SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERKAWINAN BELUM TERCATAT

Kami yang dibawah ini :
I. Nama : TOTO SURYANTO Bin TRIMOYO
NIK : 1801222609930001
Sebagai Suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : YENI NURJANAH Binti SUGITO

NIK : 1807206304000002
Sebagai Istri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami istri, yang dilaksanakan pada
a) Hari / Tanggal : Minggu, 14 MARET 2021
b) Tempat : Dusun BudiJaya Desa WAWASAN

Dengan disaksikan oleh para saksi-saksi sebagai berikut :

I. Nama : SETYO NUGROHO
NIK : 1801221611840001

II. Nama : SUGITO

NIK : 1807200402610004

Dengan Nama Anak-anak sebagai berikut :

I. Nama : GAMALIEL KEVIN SURYANTO
Tempat/Tgl lahir : WAWASAN, 25 September 2021
Nama Ayah : TOTO SURYANTO
Nama Ibu : YENI NURJANAH
No.SKL : 11/SKK/MSCM/IX/2021

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Desa Wawasan, 07 Desember 2022

Yang Menyatakan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

YENI NURJANAH TOTO SURYANTO

NIK : 1807206304000002 NIK : 1801222609930001

SAKSI II SAKSI I

SUGITO SETYO NUGROHO

NIK : 1807200402610004 NIK : 1801221611840001

Mengetahui,
Kepala Desa Wawasan
Kecamatan Tanjung Sari

AGUS PRASETYANTO, Amd Kep