SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI KESANGGUPAN MENGURUS DOKUMEN PERPINDAHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : BOY MARTLON F TAMPUBOLON

2. NIK : 1271182903780002
3. Tempat Tanggal Lahir : P. SIANTAR, 29-03-1978
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : KRISTEN
6. Alamat Sebelumnya :
a. Desa/ Kelurahan : SIDORAME BARAT I
b. Kecamatan : MEDAN PERJUANGAN
c. Kab/Kota : MEDAN
d. Provinsi : SUMATERA UTARA
e. Menyatakan beberapa hal sebagai berikut,
I. Memahami sepenuhnya peraturan sebagaimana tercantum dibawah ini :
PERATURAN PERATURAN PRESIDEN REPOBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2008 TENTANG
PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL.
Pasal 11
1. Penduduk warga negara Repoblik Indonesia wajib melaporkan susunan keluarganya kepada instansi pelaksana melalui
Kepala Desa/Lurah dan Camat.
2. Orang asing yang memiliki izin tinggal tetap wajib melaporkan susunan keluarganya kepada Instansi.
3. Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) sebagai dasar untuk menerbitkan KK.
Pasal 12
I. Penerbitan KK baru bagi penduduk sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 ayat (1) dan (2) dilakukan setelah memenuhi
syarat berupa :
I. Izin tinggal tetap bagi orang asing
II. Foto copy atau menunjukkan kutipan Akta Nikah/Kutipan Akta Perkawinan,
III. Surat keteraangan Pindah/Surat Keterangan Pindah Datang bagi penduduk yang pindah dalam wilayah Negara
Kesatuan Repoblik Indonesia.
II. Berkeinginan bertempat tinggal tetap diwilayah Kabupaten Aceh Singkil sebagaimana tercantum dalam formulir
pendaftaran penduduk yang telah ditanda tangani Kepala Desa/ Lurah dan Camat yaitu ;
a. Desa/ Kelurahan : SIATAS
b. Kecamatan : SIMPANG KANAN
c. Kab/ Kota : ACEH SINGKIL
d. Provinsi : ACEH
III. Tidak memiliki kesanggupan mengurus dokumen perpindahan sebagaimana dinyatakan pasal 12 ayat (1) huruf c perpres
Nomor 25 tahun 2008 dikarenakan kekurangan biaya ke alamat domisili sebelumnya.
IV. Tidak pernah melakukan tindakan melanggar hukum atau Kriminal lainnya dialamat sebelumnya.
V. Tidak pernah menyerahkan uang atau dalam bentuk apapun dalam pengurusan dokumen kependudukan ini dan
memahami sepenuhnya yang diamanatkandalam,
UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN UNDANG-UNDANG
NOMOR 23 TAHUN 2006 tentang administrasi Kependudukan Pasal 79 A yang menyatakan pengurusan
dan penerbitan Dokumen Kependudukantidak dipungut biaya.
VI. Bersedia menanggung resiko sendiri dengan surat pernyataan yang telah ditanda tangani.
VII. Tidak menuntut Pihak Disduk Capil Manapun apabila kedepannya terjadi kesalahan atas surat pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan untuk dimaklumi.

Aceh Singkil, 10 Juli 2020

Dinyatakan Oleh

BOY MARTLON F TAMPUBOLON

NIK. 1271182903780002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI KESANGGUPAN MENGURUS DOKUMEN PERPINDAHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD HABIB JUFSI

2. NIK : 1219062807080007
3. Tempat Tanggal Lahir : TANJUNG TIRAM, 28-07-2008
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Alamat Sebelumnya :
a. Desa/ Kelurahan : SIBULUAN NALAMBOK
b. Kecamatan : SARUDIN
c. Kab/Kota : TAPANULI TENGAH
d. Provinsi : SUMATERA UTARA
e. Menyatakan beberapa hal sebagai berikut,
I. Memahami sepenuhnya peraturan sebagaimana tercantum dibawah ini :
PERATURAN PERATURAN PRESIDEN REPOBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2008 TENTANG
PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL.
Pasal 11
a. Penduduk warga negara Repoblik Indonesia wajib melaporkan susunan keluarganya kepada instansi pelaksana melalui
Kepala Desa/Lurah dan Camat.
b. Orang asing yang memiliki izin tinggal tetap wajib melaporkan susunan keluarganya kepada Instansi.
c. Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) sebagai dasar untuk menerbitkan KK.
Pasal 12
I. Penerbitan KK baru bagi penduduk sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 ayat (1) dan (2) dilakukan setelah memenuhi
syarat berupa :
IV. Izin tinggal tetap bagi orang asing
V. Foto copy atau menunjukkan kutipan Akta Nikah/Kutipan Akta Perkawinan,
VI. Surat keteraangan Pindah/Surat Keterangan Pindah Datang bagi penduduk yang pindah dalam wilayah Negara
Kesatuan Repoblik Indonesia.
II. Berkeinginan bertempat tinggal tetap diwilayah Kabupaten Aceh Singkil sebagaimana tercantum dalam formulir
pendaftaran penduduk yang telah ditanda tangani Kepala Desa/ Lurah dan Camat yaitu ;
a. Desa/ Kelurahan : LAE BUTAR
b. Kecamatan : GUNUNG MERIAH
c. Kab/ Kota : ACEH SINGKIL
d. Provinsi : ACEH
III. Tidak memiliki kesanggupan mengurus dokumen perpindahan sebagaimana dinyatakan pasal 12 ayat (1) huruf c perpres
Nomor 25 tahun 2008 dikarenakan kekurangan biaya ke alamat domisili sebelumnya.
IV. Tidak pernah melakukan tindakan melanggar hukum atau Kriminal lainnya dialamat sebelumnya.
V. Tidak pernah menyerahkan uang atau dalam bentuk apapun dalam pengurusan dokumen kependudukan ini dan
memahami sepenuhnya yang diamanatkandalam,
UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN UNDANG-UNDANG
NOMOR 23 TAHUN 2006 tentang administrasi Kependudukan Pasal 79 A yang menyatakan pengurusan
dan penerbitan Dokumen Kependudukantidak dipungut biaya.
VI. Bersedia menanggung resiko sendiri dengan surat pernyataan yang telah ditanda tangani.
VII. Tidak menuntut Pihak Disduk Capil Manapun apabila kedepannya terjadi kesalahan atas surat pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan untuk dimaklumi.

Aceh Singkil, 10 Juli 2020

Dinyatakan Oleh

MUHAMMAD HABIB JUFSI

NIK. 1219062807080007
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI KESANGGUPAN MENGURUS DOKUMEN PERPINDAHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RIZQI FAHMY GANI NASUTION

2. NIK : 1201010303080001
3. Tempat Tanggal Lahir : KINALI, 03-03-2008
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Alamat Sebelumnya :
a. Desa/ Kelurahan : KINALI
b. Kecamatan : BARUS
c. Kab/Kota : TAPANULI TENGAH
d. Provinsi : SUMATERA UTARA
e. Menyatakan beberapa hal sebagai berikut,
I. Memahami sepenuhnya peraturan sebagaimana tercantum dibawah ini :
PERATURAN PERATURAN PRESIDEN REPOBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2008 TENTANG
PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL.
Pasal 11
a. Penduduk warga negara Repoblik Indonesia wajib melaporkan susunan keluarganya kepada instansi pelaksana
melalui Kepala Desa/Lurah dan Camat.
b. Orang asing yang memiliki izin tinggal tetap wajib melaporkan susunan keluarganya kepada Instansi.
c. Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) sebagai dasar untuk menerbitkan KK.
Pasal 12
I. Penerbitan KK baru bagi penduduk sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 ayat (1) dan (2) dilakukan setelah memenuhi
syarat berupa :
a. Izin tinggal tetap bagi orang asing
b. Foto copy atau menunjukkan kutipan Akta Nikah/Kutipan Akta Perkawinan,
c. Surat keteraangan Pindah/Surat Keterangan Pindah Datang bagi penduduk yang pindah dalam wilayah Negara
Kesatuan Repoblik Indonesia.
II. Berkeinginan bertempat tinggal tetap diwilayah Kabupaten Aceh Singkil sebagaimana tercantum dalam formulir
pendaftaran penduduk yang telah ditanda tangani Kepala Desa/ Lurah dan Camat yaitu ;
a. Desa/ Kelurahan : LAE BUTAR
b. Kecamatan : GUNUNG MERIAH
c. Kab/ Kota : ACEH SINGKIL
d. Provinsi : ACEH
III. Tidak memiliki kesanggupan mengurus dokumen perpindahan sebagaimana dinyatakan pasal 12 ayat (1) huruf c perpres
Nomor 25 tahun 2008 dikarenakan kekurangan biaya ke alamat domisili sebelumnya.
IV. Tidak pernah melakukan tindakan melanggar hukum atau Kriminal lainnya dialamat sebelumnya.
V. Tidak pernah menyerahkan uang atau dalam bentuk apapun dalam pengurusan dokumen kependudukan ini dan
memahami sepenuhnya yang diamanatkandalam,
UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN UNDANG-UNDANG
NOMOR 23 TAHUN 2006 tentang administrasi Kependudukan Pasal 79 A yang menyatakan pengurusan
dan penerbitan Dokumen Kependudukantidak dipungut biaya.
VI. Bersedia menanggung resiko sendiri dengan surat pernyataan yang telah ditanda tangani.
VII. Tidak menuntut Pihak Disduk Capil Manapun apabila kedepannya terjadi kesalahan atas surat pernyataan ini.
a. Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan untuk dimaklumi.

Aceh Singkil, 10 Juli 2020

Dinyatakan Oleh

RIZQI FAHMY GANI NASUTION

NIK. 1201010303080001