SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

NO. SKPWNI : SKPWNI / 1801 / 23082023 / 0029
Nama lengkap : RISZKI ALAMSYAH
NIK : 1801092606940005
Tempat dan Tanggal Lahir : KELATEN, 26 JUNI 1994
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Dengan ini menyatakan bahwa alamat tujuan pindah saya adalah :

Alamat lengkap : KP. PITARA NO. 20
RT: 002 RW: 019
Kelurahan : PANCORAN MAS
Kecamatan : PANCORAN MAS

1. Jenis Kepindahan (Pilih Salah Satu):

Membuat KK Baru sebagai Kepala Keluarga
Sebagai anggota keluarga untuk menumpang dengan kepala keluarga :
a. Nama :
b. NIK :
c. No. KK :
2. Kepemilikan Rumah :
(centang salah satu)

Rumah Sendiri,
Rumah Dinas,
Numpang Alamat (orangtua/ saudara/lainnya),
Rumah Sewa/ Kontrak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk bahan tindaklanjut, dan apabila
ada pernyataan saya yang tidak benar serta ada pihak yang keberatan atas penggunaan alamat tersebut
atau kami sudah tidak berdomisili di alamat tersebut, kami akan segera mengurus kepindahan alamat
baru.

Mengetahui;

Pemilik Rumah Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( Tarjanto Ari Prasetyo ) ( Riszky Alamsyah )

Catatan :

- Penduduk yang mempunyai status Kawin agar melampirkan fotokopi Akta Perkawinan/ Akta
Nikah,
- Penduduk yang telah memiliki Akta Kelahiran agar melampirkan fotokopi Akta Kelahiran, Dasar
Permendagri No. 108 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Perpres 96 Tahun 2018
tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil.