F1-O5

SURAT PERNY ATAAN TANGGUNG JA WAB MUTLAK

PERKAWINAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertadatangan di bawah ini:

I. Nama : Susilawati
NIK : 180702098180001
Sebagai suami, sclanjutnya disebut PIHAK PERT AMA

II. Nnma : Medy

NIK : 180702060588004
Sebagai isteri, selanjutnya disebut PlHAK KEDUA,

menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami isteri/telah melakukan perkawinan,
yang dilaksanakan pada tanggal, 09 April 2017 dengan saksi-saksi :

I. Nama : Kholil
NIK : 1807021201610002

II. ·Nama : Sudin

NIK : 1807020406100008

Dengan nama anak-anak sebagai berikut:

Nama No. akta kelahiran · SHDK
No
1. Saputra Pratama 1807020507080006
2. Mawar Saputri 1807024305140002
3. Amayira Rahmadani 1807025204220002

Demikian surat perrnyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

Sukorahayu, 20 Februari 2024

Yang menyatakan,
PIHAK PERTAMA PIH AK KEDUA

Materai 6.000 Materai 6.000

( Susilawati ) ( Medy )

NIK. 180702098180001 NIK. 80702060588004

SAKSI I SAKSI II

( Kholil ) ( Sudin )
NIK . 1807021201610002 NIK.1807020406100008
MENGETAHUI
KEPALA DESA SUKORAHAYU

( Suparjiyana, S.Pd, M.M )