Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PERKAWINAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NARDI
NIK : 180705211820002
Sebagai Suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SRI RAHAYU PUJIASTUTI


NIK : 1807057012840003
Sebagai Isteri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami isteri/telah melakukan perkawinan, yang dilaksanakan
pada tanggal 17 Juni 2011 dengan saksi – saksi :

I. Nama : BEJO
NIK : 1807050107710038

II. Nama : SUNARTO


NIK : 1807111110820001

Dengan nama anak – anak sebagai berikut :


No NIK NAMA No. Akta Kelahiran SHDK
1 2 3 4 5
1 1807050506160002 FATIR AYUDI RAMADHAN - -
2 1807050805190002 RAVAEL PUTRA RAMADHAN - -
3 - - - -

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat
hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sidomulyo, 20 Desember 2021


Yang menyatakan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Materai
10.000 10.000

SRI RAHAYU PUJIASTUTI NARDI


NIK : 1807057012840003 NIK : 180705211820002

SAKSI II SAKSI I

SUNARTO BEJO
NIK :180711111082000107051909780002 NIK : 1807050107710038 1807051909780002

Mengetahui
KEPALA DESA SIDOMULYO

TRIBOWO

Anda mungkin juga menyukai