Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

PENGAMBILAN PASPOR (KOLEKTIF)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

TEMPAT
No. NAMA TGL. LAHIR NIK ALAMAT TANDA TANGAN
LAHIR

1 Daeng Tajaneng Bone 1955-12-20 1404206012550001 Jl. An-Nur Kel. Benteng 1.

2 Muhammad Yusuf Benteng 1970-10-08 1404200810700001 Jl. Mayang Sari Kel. Benteng 2.

3 Kamisah Benteng 1976-04-24 1404206404760001 Jl. Mayang Sari Kel. Benteng 3.

4 Nursida Benteng 1977-10-11 1404205110770001 Jl. Mayang Sari Kel. Benteng 4.

5 Jamaluddin Benteng 1975-04-05 1404180504750001 Jln. An-Nur Kel. Benteng 5.

6 Nurlina Benteng 1984-05-05 1404184505840003 Jln. An-Nur Kel. Benteng 6.

Memberikan Kuasa kepada :


Nama : HASYIM ASYARI Benteng, 6 November 2023
NIK : 1404202502920003 Yang Menerima Kuasa,
Alamat : Jl. An Nur Kel. BentengKec. Sungai Batang

HASYIM ASYARI
Untuk mengambil PASPOR di Kantor ImigrasiTembilahan.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk diperguanakan sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai