KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTORKEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SUNGAI BATANG
Jl. Pendidikan Kelurahan Benteng Kec. Sungai Batang, Kab. Indragiri Hilir

Nomor : KK.04.05/19/ /2023 Benteng, ……….......................

Sifat : Biasa
Prihal : Imunisasi TT dan Konseling Pra-Nikah

Kepada
Yth : Kepala UPT Puskesmas Benteng
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Bersama ini kami sampaikan :
1. Catin Perempuan
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Catin Laki-laki
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Catin Perempuan tersebut di atas ingin medapatkan Imunisasi TT dan Konseling

Pra-Nikah di Puskesmas Benteng Kecamatan Sungai Batang.
Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala,

SYAMSUL BAHRI, S.Ud

NIP. 19800928009011004