PERSAUDARAAN SETIA-HATI WINONGO TUNAS MUDA

PUSAT MADIUN
CABANG MOJOKERTO – RANTING PURI
Sekretariat Sumolawang RT.001 RW.002 Kec. Puri Kab. Mojokerto
Phone : 085791405075 Kode Pos 61363 Email : rantingpuri@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

II. Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Warga negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami mengijinkan untuk anak kami
memasuki Persaudaraan “SETIA-HATI” Winongo Tunas Muda.
Besar harapan kami semoga surat ijin tersebut dapat berguna untuk anak kami
memasuki Persaudaraan “SETIA-HATI” Winongo Tunas Muda di Madiun

Mojokerto, 20..

Ayah Ibu

(......................................) (.....................................)
PERSAUDARAAN SETIA-HATI WINONGO TUNAS MUDA
PUSAT MADIUN
CABANG MOJOKERTO – RANTING PURI
Sekretariat Sumolawang RT.001 RW.002 Kec. Puri Kab. Mojokerto
Phone : 085791405075 Kode Pos 61363 Email : rantingpuri@gmail.com
PERSAUDARAAN SETIA-HATI WINONGO TUNAS MUDA
PUSAT MADIUN
CABANG MOJOKERTO – RANTING PURI
Sekretariat Sumolawang RT.001 RW.002 Kec. Puri Kab. Mojokerto
Phone : 085791405075 Kode Pos 61363 Email : rantingpuri@gmail.com
PERSAUDARAAN SETIA-HATI WINONGO TUNAS MUDA
PUSAT MADIUN
CABANG MOJOKERTO – RANTING PURI
Sekretariat Sumolawang RT.001 RW.002 Kec. Puri Kab. Mojokerto
Phone : 085791405075 Kode Pos 61363 Email : rantingpuri@gmail.com