Lampiran

Peraturan Bupati Ngawi Nomor 19 Tahun 2016

Tentang Santunan Kematian Bagi Penduduk Kabupaten Ngawi

SURAT PERMOHONAN

Kepada : Yth. BUPATI NGAWI melauli Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Ngawi
Perihal : Permohonan Santunan Kematian Penduduk Kabupaten Ngawi
Tanggal : 19 NOVEMBER 2020
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WARSINI
NIK : 3275045002750027
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi. 10-02-1975
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : NGEMPLAK RT 06/ RW 03
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi.
Hubungan dengan terlapor : ANAK KANDUNG

Dalam hal ini merupakan ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas
sebagai berikut :
Nama : RANTI
NIK : 3521015801540001
Tempat Tgl. Lahir : NGAWI. 18-01-1954
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : NGEMPLAK Rt 006/003
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi
Tanggal kematian : 19 November 2020

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Ngawi nomor 19 tahun 2016 tentang santunan
kematian bagi penduduk miskin kabupaten Ngawi, saya mengajukan permohonan
bantuan sosial berupa santunan kematian sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu
rupiah) bagi ahli waris almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :
1. KTP penduduk yang meninggal dunia / surat keterangan domisili
2. Surat kematian / surat keterangan kematian penduduk yang meninggal dunia
3. Surat keterangan yang menyatakan ahli waris
4. Foto Copy Kartu Keluarga

Hormat Saya

Warsini
Lampiran
Peraturan Bupati Ngawi Nomor 19 Tahun 2016
Tentang Santunan Kematian Bagi Penduduk Kabupaten Ngawi
SURAT PERMOHONAN

Kepada : Yth. BUPATI NGAWI melauli Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Ngawi
Perihal : Permohonan Santunan Kematian Penduduk Kabupaten Ngawi
Tanggal : 18 November 2020

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SINEM
NIK : 1505074907630002
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi. 09-07-1963
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : NGEMPLAK RT 04/ RW 03
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi.
Hubungan dengan terlapor : IBU KANDUNG

Dalam hal ini merupakan ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas
sebagai berikut :
Nama : KASIM
NIK : 1505071501000003
Tempat Tgl. Lahir : NGAWI. 10-10-2000
Jenis kelamin : LAKI- LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : NGEMPLAK Rt 004/001
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi
Tanggal Kematian : 18 November 2020

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Ngawi nomor 19 tahun 2016 tentang santunan
kematian bagi penduduk miskin kabupaten Ngawi, saya mengajukan permohonan
bantuan sosial berupa santunan kematian sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu
rupiah) bagi ahli waris almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :
1. KTP penduduk yang meninggal dunia / surat keterangan domisili
2. Surat kematian / surat keterangan kematian penduduk yang meninggal dunia
3. Surat keterangan yang menyatakan ahli waris
4. Foto Copy Kartu Keluarga

Hormat Saya

SINEM
Lampiran
Peraturan Bupati Ngawi Nomor 19 Tahun 2016
Tentang Santunan Kematian Bagi Penduduk Kabupaten Ngawi

SURAT PERMOHONAN

Kepada : Yth. BUPATI NGAWI melauli Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Ngawi
Perihal : Permohonan Santunan Kematian Penduduk Kabupaten Ngawi
Tanggal : 18 November 2020

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WAHYUNI
NIK : 3521015505730001
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi. 15-05-1973
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : KOPENAN RT 03/ RW 01
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi.
Hubungan dengan terlapor : ANAK KANDUNG

Dalam hal ini merupakan ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas
sebagai berikut :
Nama : MINI
NIK : 3521016402400001
Tempat Tgl. Lahir : NGAWI. 24-02-1949
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PETANI
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : KOPENAN Rt 003/001
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi
Tanggal Meninggal : 18 November 2020

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Ngawi nomor 19 tahun 2016 tentang santunan
kematian bagi penduduk miskin kabupaten Ngawi, saya mengajukan permohonan
bantuan sosial berupa santunan kematian sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu
rupiah) bagi ahli waris almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :
1. KTP penduduk yang meninggal dunia / surat keterangan domisili
2. Surat kematian / surat keterangan kematian penduduk yang meninggal dunia
3. Surat keterangan yang menyatakan ahli waris
4. Foto Copy Kartu Keluarga
Hormat Saya

SINEM
Lampiran
Peraturan Bupati Ngawi Nomor 19 Tahun 2016
Tentang Santunan Kematian Bagi Penduduk Kabupaten Ngawi

SURAT PERMOHONAN

Kepada : Yth. BUPATI NGAWI melauli Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Ngawi
Perihal : Permohonan Santunan Kematian Penduduk Kabupaten Ngawi
Tanggal : 17 November 2020

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PRAPTI LESTARI
NIK : 3521014705770001
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi. 07-05-1977
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : KRAJAN RT 01/ RW 02
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi.
Hubungan dengan terlapor : ANAK KANDUNG

Dalam hal ini merupakan ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas
sebagai berikut :
Nama : SUYATI
NIK : 3521015004550001
Tempat Tgl. Lahir : NGAWI. 10-04-1955
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PETANI
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : KRAJAN Rt 001/ RW 02
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi
Tanggal Meninggal : 20 November 2020

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Ngawi nomor 19 tahun 2016 tentang santunan
kematian bagi penduduk miskin kabupaten Ngawi, saya mengajukan permohonan
bantuan sosial berupa santunan kematian sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu
rupiah) bagi ahli waris almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :
1. KTP penduduk yang meninggal dunia / surat keterangan domisili
2. Surat kematian / surat keterangan kematian penduduk yang meninggal dunia
3. Surat keterangan yang menyatakan ahli waris
4. Foto Copy Kartu Keluarga
Hormat Saya

PRAPTI LESTARI
Lampiran
Peraturan Bupati Ngawi Nomor 19 Tahun 2016
Tentang Santunan Kematian Bagi Penduduk Kabupaten Ngawi

SURAT PERMOHONAN

Kepada : Yth. BUPATI NGAWI melauli Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Ngawi
Perihal : Permohonan Santunan Kematian Penduduk Kabupaten Ngawi
Tanggal : 21 November 2020

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BUDI UTOMO
NIK : 3521012005800002
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi. 20-05-1980
Jenis kelamin : LAKI – LAKI
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : KRAJAN RT 04/ RW 02
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi.
Hubungan dengan terlapor : ANAK KANDUNG

Dalam hal ini merupakan ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas
sebagai berikut :
Nama : SUKIMIN
NIK : 3521012201600001
Tempat Tgl. Lahir : NGAWI. 22-01-1960
Jenis kelamin : LAKI- LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : KRAJAN Rt 004/002
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi
Tanggal Meninggal : 21 November 2020

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Ngawi nomor 19 tahun 2016 tentang santunan
kematian bagi penduduk miskin kabupaten Ngawi, saya mengajukan permohonan
bantuan sosial berupa santunan kematian sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu
rupiah) bagi ahli waris almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :
1. KTP penduduk yang meninggal dunia / surat keterangan domisili
2. Surat kematian / surat keterangan kematian penduduk yang meninggal dunia
3. Surat keterangan yang menyatakan ahli waris
4. Foto Copy Kartu Keluarga
Hormat Saya

BUDI UTOMO
Lampiran
Peraturan Bupati Ngawi Nomor 19 Tahun 2016
Tentang Santunan Kematian Bagi Penduduk Kabupaten Ngawi

SURAT PERMOHONAN

Kepada : Yth. BUPATI NGAWI melauli Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Ngawi
Perihal : Permohonan Santunan Kematian Penduduk Kabupaten Ngawi
Tanggal : 21 November 2020

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUMINI
NIK : 3171036110641001
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi. 21-10-1964
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : KRAJAN RT 01/ RW 02
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi.
Hubungan dengan terlapor : ISTRI

Dalam hal ini merupakan ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas
sebagai berikut :
Nama : SUGIMIN
NIK : 3171032212610007
Tempat Tgl. Lahir : SEMARANG. 22-12-1961
Jenis kelamin : LAKI- LAKI
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : KRAJAN Rt 001/002
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi
Tanggal Meninggal : 17 November 2020

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Ngawi nomor 19 tahun 2016 tentang santunan
kematian bagi penduduk miskin kabupaten Ngawi, saya mengajukan permohonan
bantuan sosial berupa santunan kematian sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu
rupiah) bagi ahli waris almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :
1. KTP penduduk yang meninggal dunia / surat keterangan domisili
2. Surat kematian / surat keterangan kematian penduduk yang meninggal dunia
3. Surat keterangan yang menyatakan ahli waris
4. Foto Copy Kartu Keluarga
Hormat Saya
Lampiran
Peraturan Bupati Ngawi Nomor 19 Tahun 2016
Tentang Santunan Kematian Bagi Penduduk Kabupaten Ngawi
SURAT PERMOHONAN

Kepada : Yth. BUPATI NGAWI melauli Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Ngawi
Perihal : Permohonan Santunan Kematian Penduduk Kabupaten Ngawi
Tanggal : 01 DESEMBER 2020

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PANIKEM
NIK : 3521016004520001
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi. 20-04-1952
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : NGEMPLAK RT 06/ RW 03
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi.
Hubungan dengan terlapor : ISTRI

Dalam hal ini merupakan ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas
sebagai berikut :
Nama : YATNO
NIK : 3521011608450003
Tempat Tgl. Lahir : NGAWI. 16-08-1945
Jenis kelamin : LAKI- LAKI
Pekerjaan : PETANI
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : NGEMPLAK Rt 006/003
Desa Ketanggung Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi
Tanggal Meninggal : 01 Desember 2020

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Ngawi nomor 19 tahun 2016 tentang santunan
kematian bagi penduduk miskin kabupaten Ngawi, saya mengajukan permohonan
bantuan sosial berupa santunan kematian sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu
rupiah) bagi ahli waris almarhum
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :
1. KTP penduduk yang meninggal dunia / surat keterangan domisili
2. Surat kematian / surat keterangan kematian penduduk yang meninggal dunia
3. Surat keterangan yang menyatakan ahli waris
4. Foto Copy Kartu Keluarga
Hormat Saya

PANIKEM
Lampiran
Peraturan Bupati Ngawi Nomor 19 Tahun 2016
Tentang Santunan Kematian Bagi Penduduk Kabupaten Ngawi
BUDI UTOMO