PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN SINE
DESA KETANGGUNG
Jl.Raya Ketanggung Km 05,Sine, Ngawi Kode pos 63264
Email : ketanggungdesaku@gmail.com Website : ketanggung.ngawikab.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KETANGGUNG

Nomor : 188/ /404.615.13/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA DESA SEHAT
DESA KETANGGUNG

Menimbang a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan, pembinaan kesehatan

dan kesejahteraan masyarakat sehingga dapat mendukung terbentuknya
Desa Ketanggung Sehat perlu dibentuk Tim Pembina Desa Sehat.
b. Bahwa berdasarkan Pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan
Tim Pembina Desa Sehat.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 Tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Pemerintah Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Daerah Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2005
6. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 36 Tahun 2004 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2005

Memperhatikan 1. Surat Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat tanggal 26

Mei 2004 Nomor : B.88/Menko/Kesra/V/2004 Perihal Pengembangan
Kota Sehat.
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Tanggal 17 Mei
2005 Nomor : 443.53/1902/III/2005 Perihal Loka Karya
Kabupaten/Kota Sehat;
3. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 9 Tahun 2021 Tanggal 8 Maret 2021
Tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM)
Partisipatoris dalam rangka Pengendalian Penyebaran Covid-19.
4. Surat Keputusan Bupati Ngawi Nomor : 188/10.A/404.101.2/B/2022
tentang Pembentukan Tim Pembina Kabupaten Sehat.
5. Surat Keputusan Bupati Ngawi Nomor : 188/11.A/404.101.2/B/2022
tentang Pembentukan Forum Kabupaten Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA Membentuk Tim Pembina Desa Sehat Ketanggung dengan Susunan
Keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA Tim Pembina Desa Sehat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama
merupakan suatu Unit Organisasi teknis Non Struktural yang berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala Desa yang mempunyai tugas
untuk :
a. Menyelaraskan kebutuhan masyarakat sesuai dengan arah
 pembangunan daerah, dengan melakukan identifikasi masalah yang
dihadapi masyarakat di wilayah kecamatan dengan dibantu Forum
Desa Sehat dan selanjutnya melakukan identifikasi program
pembangunan apa saja yang bisa menjawab permasalahan tersebut
b. Melakukan koordinasi atas kegiatan teknis Perencanaan, Pelaksanaan
Pengendalian, Pemantauan dan Evaluasi Program Kesehatan dan
Kesejahteraan Masyarakat di Desa.
c. Membantu Forum Desa Sehat untuk menyusun Rencana Kegiatan,
Menetapkan Strategi dan Jaringan Kerja.
d. Memfasilitasi pelaksanaan Rencana Kegiatan yang telah disusun
Forum Desa Sehat.
e. Memberikan konsultasi teknis terhadap permasalahan
wilayah/masyarakat yang dikemukakan Forum Desa Sehat.
f. Melaporkan hasil Pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa
KETIGA Untuk melaksanakan tugas pokoknya sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEDUA Tim Pembina Desa Sehat dapat berkoordinasi dengan Tim Pembina
Desa Sehat, Tim Pembina Kecamatan Sehat dan Tim Pembina Kabupaten
Sehat.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Ketanggung
Pada Tanggal : …….Juni 2022
April2007
KEPALA DESA KETANGGUNG

SRI JOKO. AMK

Tembusan :
Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

2. Yth. Sdr. Camat Sine
3. Yth. Sdr. Kepala Dinas Instansi se Wilayah Kecamatan Sine
4. Yth. Sdr. Kepala Desa Ketanggung
5. Yth. Sdr. Masing-masing Tim Pembina Desa yang bersangkutan
6. ARSIP
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Ketanggung
No : 188/ /404.615.13/2022
Tanggal : …. Juni 2022 April 2007

SUSUNAN PENGURUS DAN KOORDINATOR

TIM PEMBINA DESA SEHAT KETANGGUNG
KECAMATAN SINE

JABATAN DALAM TIM PEMBINA

NO JABATAN DALAM DINAS/INSTANSI
DESA SEHAT
1 2 3
I KETUA Kepala Desa

II SEKRETARIS Sekretaris Desa

III BENDAHARA Kepala Urusan Keuangan

IV ANGGOTA Kepala Urusan Kesejahteraan

Kepala Urusan Perencanaan
Kepala Urusan TU dan Umum
Kepala Seksi Pemerintahan
Kepala Seksi Pelayanan
Bidan Desa

KEPALA DESA KETANGGUNG

Sadmi Wahyuni
SRI JOKO. AMK