PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DESA GLONGGONG
KECAMATAN JAKENAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA GLONGGONG

KECAMATAN JAKENAN KABUPATEN PATI

NOMOR: / / 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM KESEHATAN DESA

DESA GLONGGONG KECAMATAN JAKENAN KABUPATEN PATI

KEPALA DESA GLONGGONG

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan urusan wajib bidang kesehatan

memerlukan dukungan dan peran serta masyarakat, swasta,
dan pemerintah daerah dalam pemberdayaan masyarakat
secara terarah, terkoordinasi, terpadu dan berkesinambungan
sehingga tercipta kualitas lingkungan fisik, sosial, dan perilaku
hidup bersih dan sehat.
b. Bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta masyarakat
di bidang kesehatan, khususnya ditingkat Desa perlu adanya
Forum Kesehatan Desa sebagai wadah integrasi pembangunan
kesehatan masyarakat di tingkat desa.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa tentang Pembentukan Pengurus Forum Kesehatan
Desa di Desa Glonggong Kecamatan Jakenan Kabupaten Pati
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor13 Tahun1950 Tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495;
Undang– Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah
3. Daerah Sebagaimana Telah Diubah Dengan Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2005
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2005 Tentang Perencanaan
Pembangunan
5. Undang– Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014
Tentang Desa
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 Tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Tahun 1950
Nomor 12, 13, 14, Dan 15 Dari Hal Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur,
Jawa Tengah, Jawa Barat Dan Daerah Istimewa Yogyakarta.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2004 Tentang Otonomi
Daerah
8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014
Tentang Desa
9. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri Dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 Dan Nomor
1138/MENKES/PB/VIII/2005 Tentang Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat
10 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006 Tentang
Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintahan Kabupaten/Kota
Kepada Desa
11 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 Tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat
12 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007 Tentang
Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa/Kelurahan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/
13 Menkes/Per/VII/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Bidang Kesehatan Di Kabupaten Dan Kota
14 Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
574/Menkes/SK/IV/2000 Tahun 2000 Tentang Pembangunan
Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
15 Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
564/Menkes/SK/VIII/2006 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga Dan Pos Kesehatan
Desa.
16 Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
564/MENKES/SK/VIII/2007 Tanggal 2 Agustus 2007 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga
17 Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
828/Menkes/SK/IX/2008 Tentang Petunjuk Teknis Standar
 Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan Di Kabupaten Dan
Kota
18 Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 317/
Menkes/SK/V/2008 Tentang Petunjuk Teknis Perencanaan
Pembiayaan Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Kabupaten/Kota
19 Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1529/MENKES/SK/X/2010 Tentang Pedoman Pengembangan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
20 Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 90 Tahun 2015
Tentang Pelaksanaan FKD
21 Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 47 Tahun 2006
Tantang System Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
22 Peraturan Bupati Pati Nomor ….. Tahun ….. Tentang ….. (desa
siaga)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pengurus Forum Kesehatan Desa Desa Glonggong
dengan susunan pengurus sebagai mana tersebut dalam
Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Tugas dari Pengurus Forum Kesehatan Desa Desa Glonggong
sebagaimana dimaksud diktum KESATU keputusan ini yaitu:

1. Menyelenggarakan kegiatan program desa siaga aktif, yang

terdiri dari:
a. Upaya penanggulangan penyakit, pelayanan kesehatan
dasar, pelaksanaan kegiatan gotong royong,
pemberdayaan dan penggerakan masyarakat, dan
pengembangan upaya jaminan pemeliharaan kesehatan
masyarakat (JPKM) atau dana sehat
b. Survailans dan penanganan penyakit dimana membantu
ketua dalam berkoordinasi dalam upaya
pengamatan/pengawasan penyakit, pemantauan,
pendataan serta upaya penanggulangan penyakit dan
pelaporan kondisi kesehatan masyarakat secara
komprehensif serta kesiapsiagaan serta
kegawatdaruratan yang terjadi di wilayahnya
c. Mendorong peningkatan PHBS, upaya kesehatan
lingkungan dan Keluarga sadar gizi (KADARZI)
d. Pengembangan posyandu dan upaya kesehatan
berbasis masyarakat (UKBM)
 e. Penyelenggaraan pengembangan kegiatan gerakan
saying ibu (GSI), serta penanganan kegawatdaruratan
kesehatan dan bencana.
f. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan
social masyarakat, lingkungan pemukiman yang sehat,
STBM, lalu lintas dan layanan transportasi, pariwisata
sehat, perkantoran sehat.
g. Koordinasi dan mendorong ketersediaan dan
pendistribusian pangan untuk ketahanan pangan, serta
penanganan masalah gizi masyarakat, pemberdayaan
industry rumah tanggga, dll.
2. Menyelenggarakan pos kesehatan desa/secretariat posko
kesehatan desa siaga
3. Memberdayakan potensi masyarakat untuk mewujudkan
desa siaga aktif yang mandiri
4. Memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas
Forum kesehatan desa
5. Menyususn laporan bulanan dan tahunan serta menyusun
laporan pembiayaan kesehatannya
6. Melaksanakan koordinasi, monitoring dan evaluasi kegiatan

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Pengurus Forum Kesehatan

Desa Desa Glonggong sebagaimana dimaksud diktum KESATU
bertanggungjawab dan melaporkan hasilnya kepada Kepala
Desa.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila nanti dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.
KELIMA Dengan diberlakukannya surat keputusan ini maka surat
keputusan kepala desa nomor / / Tanggal bulan tahun
tentang pembentukan pengurus Forum Kesehatan Desa siaga
di Desa Glonggong dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapakan di: Glonggong
Pada tanggal:
KEPALA DESA GLONGGONG

RUKIN PRASETYO
 LAMPIRAN :
Keputusan Kepala Desa Glonggong
NO :
Tanggal :

SUSUNAN PENGURUS FORUM KESEHATAN DESA

DESA GLONGGONG KECAMATAN JAKENAN KABUPATEN PATI

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM FORUM

1. RUKIN PRASETYO Pelindung/Pembina

(Kepala Desa)
2. Anik Susanti Ketua
3. Sumarni Wakil Ketua

4. Setiani Sekretaris I
Sekretaris II
Sumartini

5. Sri Ningsih Bendahara I

Bendahara II
Ngatemi

6. Welas Ka. Pokja Gotong Royong/Pemberdayaan& penggerakan

masyarakat
Nursumini
Anggota
7. Swi Wulandari Ka. Pokja Upaya Pelayanan Kesehatan& peningkatan
PHBS serta Upaya Kesehatan Lingkungan
Anggota
Listiani
8. Puji Ka. Pokja Surveilans / Pengawasan penyakit dan
kesiapsiagaan serta kegawat daruratan
Ngatemi Anggota
9. Sukeri Ka. Pokja Pembiayaan Kesehatan
Puryati Anggota
10 Ka. Pokja bidang kelembagaan, humas dan umum
Anggota

KEPALA DESA GLONGGONG

RUKIN PRASETYO