PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN NGARINGAN
DESA SARIREJO

KEPUTUSAN KEPALA DESA SARIREJO

KECAMATAN NGARINGAN KABUPATEN GROBOGAN
Nomor : 441/22/IV/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA (FKD)

DESA SARIREJO KECAMATAN NGARINGAN
KABUPATEN GROBOGAN

Menimbang : a. bahwa pembangunan kesehatan akan dapat mencapai hasil optimal apabila
ada keterpaduan antara program pemerintah yang didukung oleh
partisipasi masyarakat;
b. bahwa dalam rangka menampung aspirasi, peran serta gerakan dan
kemandirian masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat perlu
dibentuk wadah kelembagaan di desa;
c. bahwa untuk maksud huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa Sarirejo tentang Pembentukan Forum Kesehatan Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59; Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4587) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 159,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4588);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 207 tentang Pembagian Urusan
Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2269/Menkes/
Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa
dan Kelurahan Siaga Aktif;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Pembentukan dan pengesahan Forum Kesehatan Desa (FKD) Desa Sarirejo
Kecamatan Ngaringan Kabupaten Grobogan Tahun 2021 - 2023 dengan nama
dan susunan pengurus sebagaimana terdapat dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas Forum Kesehatan Desa (FKD) sebagaimana diktum PERTAMA adalah
mengembangkan sistem kesehatan desa melalui kegiatan pemberdayaan
masyarakat/gotong royong, upaya kesehatan, pengamatan & pemantauan
kesehatan dan pembiayaan kesehatan serta merumuskan dan memecahkan
masalah kesehatan di desa.

KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya keputusan ini dibebankan
pada APBDes Desa Sarirejo Kecamatan Ngaringan Kabupaten Grobogan.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sarirejo
Pada Tanggal : 30 April 2021

KEPALA DESA SARIREJO’

SUPRAT

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Bupati Grobogan(sebagai laporan);
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan;
3. Camat Ngaringan;
4. Kepala UPTD Puskesmas Ngaringan;
5. BPD Desa Sarirejo;
6. Yang bersangkutan;
7. Arsip.
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Sarirejo
Nomor : 441/21/IV/2021
Tanggal : 30 April 2021

SUSUNAN PENGURUS FORUM KESEHATAN DESA (FKD)

DESA SARIREJO KECAMATAN NGARINGAN
KABUPATEN GROBOGAN

A. PELINDUNG : SUPRAT
B. PENASEHAT : DARMINTO, S.Pd

1. KETUA : HARI SUSILO UTOMO

2. WAKIL KETUA : KISMUNIARTI
3. SEKRETARIS : NURYANTI
4. BENDAHARA : SITI JUMIATI
a. POKJA GOTONG ROYONG
KOORDINATOR : TIANA
ANGGOTA : ERNAWATI
ANGGOTA : MUNAWAROH
ANGGOTA : ANA PUJI RAHAYU

b. POKJA UPAYA KESEHATAN

KOORDINATOR : GISTI FAJAR FEBRIASTUTI
ANGGOTA : SUGIYANTI
ANGGOTA : SUWARTI
ANGGOTA : SOFIATI

c. POKJA PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN PENYAKIT

KOORDINATOR : HENI MARYATI
ANGGOTA : YULIYANTI
ANGGOTA : MUDMAINAH
ANGGOTA : USWATUN KHASANAH

d. POKJA PEMBIAYAAN KESEHATAN

KOORDINATOR : UTAMI
ANGGOTA : NYAMEN
ANGGOTA : UMARYATI
ANGGOTA : AMBARWATI

KEPALA DESA SARIREJO,

SUPRAT