PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN GENENG
DESA KENITEN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KENITEN
NO : /KPTS/404.302.05/2013
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM DESA SEHAT
DESA KENITEN
Menimbang
a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan, pembinaan kesehatan dan
kesejahteraan masyarakat sehingga dapat mendukung terbentuknya Desa
Keniten Sehat perlu dibentuk Forum Desa Sehat.
b. Bahwa berdasarkan Pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan
Forum Desa Sehat.
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 Tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Pemerintah Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Daerah Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2005
6. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 36 Tahun 2004 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2005
Memperhatikan
1. Surat Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat tanggal 26 Mei
2004 Nomor : B.88/Menko/Kesra/V/2004 Perihal Pengembangan Kota
Sehat.
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Tanggal 17 Mei
2005 Nomor : 443.53/1902/III/2005 Perihal Loka Karya
Kabupaten/Kota Sehat;
3. Surat Keputusan Bupati Ngawi Nomor : 188/102/415.011/2005 tentang
Pembentukan Tim Pembina Teknis Kabupaten Sehat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
Membentuk Forum Desa Sehat Keniten dengan Susunan Keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA
Forum Desa Sehat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama
merupakan suatu Unit Organisasi teknis Non Struktural yang berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala Desa yang mempunyai tugas
untuk :
a. Melakukan koordinasi atas kegiatan teknis Perencanaan, Pelaksanaan
Pengendalian, Pemantauan dan Evaluasi Program Kesehatan dan
Kesejahteraan Masyarakat di Pedesaan.
b. Menyusun Rencana Kegiatan, Menetapkan Strategi dan Jaringan
Kerja.
 c. Melaporkan hasil Pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa

KETIGA
Untuk melaksanakan tugas pokoknya sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEDUA Forum Desa Sehat dapat berkoordinasi dengan Tim Pembina Teknis
Desa Sehat dan Tim Pembina Teknis Kecamatan Sehat.
KEEMPAT
Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Keniten
Pada Tanggal : …..Juli 2013 April2007
KEPALA DESA KENITEN

SUNARTO

Tembusan : Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
2. Yth. Sdr. Camat Geneng
3. Yth. Sdr. Kepala Dinas Instansi se Wilayah Kecamatan Geneng
4. Yth. Sdr. Kepala Desa Keniten
5. Yth. Sdr. Masing-masing Forum Desa yang bersangkutan
6. ARSIP
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Keniten
No : /Kpts/404.302.05/2013/ 2007
Tanggal : …. Juli 2013 April 2007

SUSUNAN PENGURUS DAN KOORDINATOR

FORUM DESA SEHAT KENITEN
KECAMATAN GENENG
NO NAMA JABATAN DALAM UNSUR/ASAL
FORUM
MASYARAKAT
PEDULI
KESEHATAN
1 2 3 4

NO
NAMA
JABATAN DALAM
FORUM DESA
SEHAT
UNSUR/ASAL
1
2
3
4
I
PENGURUS HARIAN
- SUGENG
- SUWARNO
- ARI WIJAYANTI
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Keniten Ngrambe
Ngrambe
Ngrambe
II
KOORDINATOR PROGRAM
A
KAWASAN PEMUKIMAN SARANA
DAN PRASARANA UMUM
- SUDJONO
- SUWARNO
- EKO HADI SUKARNO
- NURLITA HEPY P.
- SUYONO
Tokoh Masyarakat
Ketua
Anggota
Ngrambe
Ngrambe
B
KEHIDUPAN SOSIAL YANG SEHAT
- SULIS SETYOWATI
- SAMINEM
- YATINI
- ENDANG SULASTRI
- SUYATEMI
Tokoh Masyarakat
Ketua
Anggota
Ngrambe
C
KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT
YANG MANDIRI
- RUSMIATI
- ENDANG SRI
- RATNAWATI
- KATINI
- SUTINI
Kader
Ketua
Anggota
Ngrambe
Ngrambe
D
KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
- JUMINGUN
- SUDARSONO
- SUGIONO
- DARMONO
- SUDARNO
Ketua
Anggota
Ngrambe
PPNgrambe
Ngrambe
KEPALA DESA KENITEN
Sadmi Wahyuni
SUNARTO