KEPUTUSAN KUWU MATANGAJI

NOMOR : 141/05/I/Des/2023
LAMPIRAN : 4 (EMPAT) LEMBAR

TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM DESA SIAGA AKTIF TINGKAT DESA MATANGAJI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KUWU MATANGAJI,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif, perlu dilakukan berbagai kegiatan dengan memberdayakan
masyarakat melalui pengembangan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
(UKBM) dan dilaksanakan melalui Forum Desa Siaga Aktif;
b. bahwa Desa Siaga Aktif dilaksanakan dengan tujuan dalam rangka percepatan
terwujudnya Masyarakat Desa yang peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah
serta mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri, sehingga
derajat kesehatannya meningkat ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, serta
memperhatikan masukan dan aspirasi yang berkembang dari Masyarakat dalam
Musyawarah Desa, maka dipandang perlu dibentuk Forum Desa Siaga Aktif yang
ditetapkan dengan Keputusan Kuwu Matangaji.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah

Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara Tahun 1950)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang
Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah
Undang – Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2851) ;
2. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844) ;
3. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Panjang Nasional Tahun 2005 - 2025 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700);
4. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolan Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4587);
7. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan Nomor 34
Tahun 2005 dan Nomor 1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa ;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006 tentang Tata Cara Penyerahan
Urusan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Desa ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pedoman Penataan
Lembaga Kemasyarakatan ;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 tentang Kader Pemberdayaan
Masyarakat ;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Desa ;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat ;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga ;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman
Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif ;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 15 Tahun 2006 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon Tahun
2006 Nomor 15 Seri D.8);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 17 Tahun 2006 tentang
Pembentukan dan Penataan Kecamatan (Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon Tahun
2006 Nomor 17 Seri D.10);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 13 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2009-2014
(Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2009 Nomor 13 Seri E.7);
19. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 14 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2005-2025
 (Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2009 Nomor 14 Seri E.8) ;
20. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 7 Tahun 2010 tentang Sumber
Pendapatan, Kekayaan dan Pengelolaan Keuangan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Cirebon Tahun 2010 Nomor 7 Seri D.4).

Memperhatikan : 1. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 140/1508/SJ tanggal 27 April 2011 perihal
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan Forum Desa
dan Kelurahan Siaga Aktif di Di Daerah.
2. Berita Acara Hasil Musyawarah Desa Matangaji Tanggal, 27 Oktober 2022, mengenai
Sosialisasi dan Musyawarah Pembentukan Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa
Matangaji.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa Matangaji dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Desa Siaga Aktif adalah Desa yang :
a. Penduduknya dapat mengakses dengan mudah pelayanan kesehatan dasar yang
memberikan pelayanan setiap hari melalui Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau
sarana kesehatan yang ada di wilayah tersebut seperti Pustu, Puskesmas atau sarana
kesehatan lainnya;
b. Penduduknya mengembangkan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
(UKBM) dan melaksanakan survailans berbasis masyarakat (meliputi pemantauan
penyakit, kesehatan ibu dan anak, gizi, lingkungan dan perilaku) kedaruratan
kesehatan dan penanggulangan bencana serta penyehatan lingkungan sehingga
Masyarakatnya menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
KETIGA : Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa adalah kelompok kerja yang tugas dan fungsinya
mempunyai keterkaitan dalam pembinaan penyelenggaraan/pengelolaan Desa Siaga dan
anggota Masyarakat dan organisasi kemasyarakatan lainnya yang dipilih, bersedia,
mampu dan memiliki waktu untuk mengelola kegiatan yang ada di Desa Siaga, dan
berkedudukan di Desa.
KEEMPAT : Rincian Tugas dan Fungsi Pengurus Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa Matangaji
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KELIMA : Struktur dan Susunan Organisasi Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa Matangaji
sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KEENAM : Tingkatan-tingkatan atau kategori Desa Siaga Aktif meliputi 4 pentahapan dalam
pengembangan Desa Siaga Aktif dengan rincian tahapan dan kriteria Desa Siaga Aktif
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KETUJUH : Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa melakukan rapat berkala minimal 4 kali setahun
untuk pemantauan perkembangan Desa Siaga Aktif dan melaporkan secara berkala
 perkembangan Desa Siaga Aktif kepada Kuwu dan Camat.
KEDELAPAN : Biaya yang diperlukan sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan Belanja Desa dan sumber-sumber pendanaan lain yang tidak
mengikat dan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
KESEMBILAN : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kuwu Desa Matangaji Nomor 08
Tahun 2012 tentang Pembentukan Satuan Tugas (Satgas) Desa Siaga Sehat Desa
Matangaji dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
KESEPULUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dipandang perlu.

Ditetapkan di : Desa Matangaji

Pada tanggal : 20 Januari 2023

KUWU DESA MATANGAJI

RUSNADI

TEMBUSAN :
1. Yth. Bapak Bupati Cirebon;
2. Yth. Ketua Kelompok Kerja Operasional (Pokjanal) Desa
dan Kelurahan Siaga Aktif Tingkat Kabupaten Cirebon;
3. Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Pemeritahan Desa Kabupaten Cirebon;
4. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon;
5. Yth. Kepala Bappeda Kabupaten Cirebon;
6. Yth. Camat Sumber;
7. Yth. Kepala UPT Puskesmas Sumber;
9. Yth. Ketua BPD Matangaji;
10. Arsip.
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KUWU DESA MATANGAJI
Nomor : 141/05/I/Desa/2023
Tanggal : 20 Januari 2023
Tentang : Pembentukan Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa Matangaji

SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM DESA SIAGA AKTIF TINGKAT DESA MATANGAJI

NO SUSUNAN PENGURUS FORUM NAMA KETERANGAN

I PENANGGUNG JAWAB RUSNADI KUWU DESA MATANGAJI
II KETUA ADE CHOLIS MARWAN KASI KESEJAHTERAAN
III WAKIL KETUA MAD’ARIF, SE SEKERTARIS DESA

IV SEKRETARIS SITI MASITOH SEKERTARIS TP PKK

V BENDAHARA YANI SURYANI KADER KESEHATAN
VI BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT .
KOORDINATOR USMAN, S.Sos KETUA LPM
1. Seksi Pengembangan Posyandu & UKBM NURUL RIZKY KADER KESEHATAN
Lainnya LESTARI
2. Seksi Kemitraan dengan masyarakat dan NONOH HOSIAH KADER KESEHATAN
Kaderisasi (KPM, Kader Kesehatan) LESTARI WIDIANINGSIH
3. Seksi Penanggulangan bencana dan ASMARA GIRI P. D KADER KESEHATAN
kedaruratan kesehatan
VII BIDANG PELAYANAN KESEHATAN DASAR
KOORDINATOR FITRIA BIDAN DESA
1. Seksi Yankes Ibu dan Anak KUSWATI KADER KESEHATAN
2. Seksi Pelayanan Rujukan IMAS MASLAKAH KADER KESEHATAN
VIII BIDANG PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
KOORDINATOR Hj. WITRI KADER KESEHATAN
1. Seksi Pembinaan PHBS NANI SARNI KADER KESEHATAN
2. Seksi Penyehatan Lingkungan ROHAYANI KADER KESEHATAN
3. Seksi Penggalangan dana kesehatan RIDHA KADER KESEHATAN

KUWU DESA MATANGAJI

RUSNADI
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KUWU DESA MATANGAJI
Nomor : 141/05/I/Des/2023
Tanggal : 20 Januari 2023
Tentang : Pembentukan Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa Matangaji

URAIAN TUGAS DAN FUNGSI FORUM DESA SIAGA AKTIF TINGKAT DESA
A. Tugas dari Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang beraitan dengan Kegiatan Desa Siaga Aktif di Desa ;
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya sumber-sumber pendanaan
untuk mendukung kegiatan pembinaan Desa Siaga Aktif ;
3. Melakukan analisis masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan Desa ;
4. Melakukan bimbingan pembinaan, rapat secara berkala minimal 4 kali setahun, fasilitasi,
pemantauan, dan evaluasi terhadap pengelolaan kegiatan dan kinerja kader-kader pemberdayaan
desa secara berkesinambungan ;
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi, gotong royong dan swadaya Masyarakat
dalam mengembangkan Desa Siaga Aktif ;
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhn Desa ;
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kuwu dan Ketua Forum Desa Siaga Aktif tingkat
Kecamatan.

B. Rincian Tugas dan Fungsi Pengurus Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa
1. Ketua Forum
a) Ketua Forum berperan selaku pelaksana harian yang mengkoordinasikan kegiatan Forum Desa
Siaga Aktif di Desanya.
b) Memimpin pertemuan berkala Forum Desa Siaga Aktif ;
c) Melakukan proses bimbingan, pembinaan, fasilitasi dan advokasi serta pemantauan terhadap
proses kegiatan strategis dan prioritas yang dilaksanakan oleh Forum Desa Siaga Aktif ;
d) Menetapkan kebijakan dalam bentuk Peraturan Kepala Desa tentang Pengelolaan Desa Siaga
Aktif di Desanya, yang memuat program, kegiatan dan strategi pengembangan serta pendanaan
Desa Siaga Aktif dengan berpedoman kepada ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
e) Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program/kegiatan Forum Desa Aktif ke Forum Desa
Siaga Aktif tingkat Kecamatan.

2. Wakil Ketua/Sekretaris
a) Membantu tugas-tugas ketua dalam kelancaran pelaksanaan kegiatan Forum Desa Siaga Aktif
di desanya;
b) Melakukan fungsi koordinasi bersama Ketua dalam menentukan strategi dan langkah-langkah
kebijakan pembinaan dan pengembangan Desa Siaga Aktif.
c) Melakukan tugas administrasi dalam Forum Desa Siaga Aktif ;
d) Membantu ketua dalam merumuskan kebijakan dalam bentuk Peraturan Kuwu tentang
Pengelolaan Desa Siaga Aktif di Desanya, yang memuat program, kegiatan dan strategi
pengembangan serta pendanaan Desa Siaga Aktif dengan berpedoman kepada ketentuan
perundang-undangan yang berlaku
 e) Melakukan fungsi kesekretariatan dalam Forum Desa Siaga Aktif yang berkaitan dengan
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian kegiatan.

3. Anggota (terdiri dari Bidang dan Seksi)

a) Membantu tugas-tugas Forum Desa Siaga Aktif dalam menjabarkan pelaksanaan pembinaan
teknis operasional berbagai kegiatan yang berkaitan dengan Desa Siaga Aktif sesuai dengan
bidang tugasnya;
b) Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi, pemantauan intensif dan evaluasi terhadap proses
kegiatan pembinaan teknis operasional pelaksanaan berbagai kegiatan yang berkaitan dengan
Desa Siaga Aktif secara berjenjang dan berkesinambungan dalam lingkup bidang tugasnya ;
c) Menerima dan menganalisis hasil program/kegiatan pembinaan teknis operasional Desa Siaga
Aktif atas dasar laporan yang ada ;
d) Menyampaikan laporan hasil kegiatan yang berkitan dengan pembinan teknis operasional Desa
Siaga Aktif dalam lingkup bidang tugasnya ;
e) Menyampaikan saran dalam rangka pelaksanaan Desa Siaga Aktif.

4. Bidang dan Seksi

4.1 Bidang Pemberdayaan Masyarakat
Membantu Ketua dalam koordinasi, fasilitasi, untuk mendorong pertumbuhan dan
pengembangan kegiatan pemberdayaan masyarakat melalui berbagai Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
Bidang ini terdiri dari 3 seksi

1). Seksi Pengembangan Posyandu & UKBM lainnya

Tugas dan kegiatan yang dapat dilakukan adalah
a) pengembangan kegiatan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti :
Posyandu, Posbindu, Tim Penggerak PKK Desa, Kelompok Dasawisma agar dapat eksis
dan berperan lebih aktif lagi khususnya dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat Desa dan Kelurahan Siaga.
b) Pengamatan dan pemantauan penyakit serta keadaan kesehatan ibu dan anak, gizi,
lingkungan, dan perilaku yang dapat menimbulkan masalah kesehatan masyarakat ;
c) Pelaporan cepat (kurang dari 24 jam) kepada petugas kesehatan untuk respon cepat ;
d) Pencegahan dan penanggulangan sederhana penyakit dan masalah kesehatan ;
e) Pelaporan kematian,

2). Seksi Kemitraan dengan masyarakat dan Kaderisasi (KPM, Kader Kesehatan)
Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) adalah anggota masyarakat Desa yang memiliki
pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan Masyarakat berpartisipasi dalam
Pemberdayaan Masyarakat dan Pembangunan Partisipatif
Tugas dan kegiatan yang dapat dilakukan adalah
a. Melakukan koordinasi dengan Pejabat, Tenaga/Petugas kesehatan di tingkat Kabupaten,
Kecamatan, Puskesmas dan Aparat Desa serta mengajak, membimbing dan merekrut
tokoh masyarakat, ibu-ibu, remaja atau warga Masyarakat yang peduli dan potensial
untuk menjadi Kader Pemberdayaan Masyarakat atau menjadi kader kesehatan.
b. Menggerakkan dan memotivasi Masyarakat untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan
 pembangunan di wilayahnya;
c. Membantu Masyarakat dalam mengartikulasikan kebutuhannya dan membantu mengidentifikasi
masalahnya;
d. Membantu Masyarakat mengembangkan kapasitas agar dapat menangani masalah yang
dihadapi secara efektif;
e. Melakukan pekerjaan purna waktu untuk menghadiri pertemuan/ musyawarah, membantu
kelompok Masyarakat dalam memperoleh akses terhadap berbagai pelayanan yang dibutuhkan.
b) Melakukan koordinasi, sosialisasi, dan membangun/menjalin kemitraan dan
kerjasama dengan masyarakat dan berbagai organisasi masyarakat, lembaga
kemasyarakatan yang ada dalam rangka mengembangkan program Desa Siaga Aktif di
desanya.

3). Seksi Penanggulangan bencana dan kedaruratan kesehatan

Tugas dan kegiatan yang dapat dilakuan adalah seperti :
a) Memberi bimbingan dalam pencarian tempat yang aman untuk mengungsi ;
b) Melakukan promosi kesehatan dan bimbingan mengatasi masalah kesehatan akibat
bencana dan mencegah faktor-faktor penyebab masalah ;
c) Memberi bantuan/fasilitasi sarana sanitasi dasar (air bersih, jamban, pembuangan
sampah/limbah dan lain-lain) ;
d) Penyediaan relawan yang bersedia menjadi donor darah ;
e) Pelayanan kesehatan bagi pengungsi.

4.2 Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar

Membantu Ketua dalam koordinasi penyelenggaraan dan pengelolaan pelayanan
kesehatan dasar di Desa Siaga Aktif, dengan mengoptimalkan peran dan pelayanan dari Pustu
dan memfasilitasi Pos Kesehatan Desa dan balai/klinik pengobatan swasta lainnya.
Bidang ini terdiri dari 2 seksi yang tugasnya membantu tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dasar seperti :
1) Seksi Pelayanan kesehatan Ibu dan Anak
Tugasnya antara lain :
a) Membantu tenaga kesehatan dalam menemukan, mengetahui dan melaporkan ibu hamil
dengan resiko tinggi di wilayah desa yang bersangkutan:
b) Membantu tenaga kesehatan dalam menemukan, mengetahui dan melaporkan bayi/balita
kurang gizi dan belum mendapat cakupan imunisasi.

2) Seksi pelayanan kesehatan dasar dan rujukan

Tugasnya antara lain :
a) Membantu tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar di sarana
kesehatan yang ada di Desanya ;
b) Membantu tenaga kesehatan dalam mengetahui jumlah layananan kesehatan yang ada di
desa yang bersangkutan ;
c) Membantu tenaga kesehatan dalam memberikan/memfasilitasi pelayanan rujukan ke
sarana kesehatan yang lebih lengkap dan memadai.
4.3 Bidang Peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Membantu Ketua dalam koordinasi dalam membina dan mendorong peningkatan
kesadaran, kemauan dan kemampuan Masyarakat untuk Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat
(PHBS) di Desa Siaga Aktif.
Bidang Peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat terdiri dari 3 seksi yaitu :
1). Seksi Penyuluhan/Pembinaan PHBS
Tugas dan kegiatan yang dapat dilakukan adalah Memberikan penyuluhan dan
mempraktekkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di rumah tangga meliputi :
a). persalinan ditolong tenaga kesehatan ;
b). memberi ASI eksklusif kepada bayi ;
c). menimbang berta badan balita ;
d). menggunakan air bersih ;
e). mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ;
f). menggunakan jamban sehat ;
g). memberantas jentik nyamuk ;
h). mengonsumsi sayur dan buah setiap hari ;
i). melakukan aktifitas fisik/olahraga setiap hari ;
j). tidak merokok di dalam rumah.
2). Seksi Penyehatan Lingkungan
Tugas dan kegiatan yang dapat dilakukan adalah seperti :
a) Promosi tentang pentingnya sanitasi dasar ;
b) Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan sanitasi dasar (air bersih, jamban, pembuangan
sampah/limbah dan lain-lain) ;
c) Bantuan /fasilitasi upaya pencegahan pencemaran lingkungan.

3). Seksi Penggalangan Dana kesehatan

Tugas dan kegiatan yang dapat dilakukan adalah melakukan koordinasi dengan
Dinas/Instansi di tingkat Kabupaten, Puskesmas, Camat dan Kuwu, untuk mencari
peluang/celah bantuan dana untuk Kegiatan Desa Siaga Aktif di Desanya, dan
membangun/menjalin kemitraan dan kerjasama dengan dunia usaha/pengusaha, Donatur
Swasta dan Warga Masyarakat dalam rangka menggalang dana untuk mendukung dan
mengembangkan Program Desa Siaga Aktif di desanya.

KUWU DESA MATANGAJI

RUSNADI
LAMPIRAN III KEPUTUSAN KUWU MATANGAJI
Nomor : 141/05/I/Des/2023
Tanggal : 20 Januari 2023
Tentang : Pembentukan Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa Matangaji

STRUKTUR DAN SUSUNAN ORGANISASI

FORUM DESA SIAGA AKTIF TINGKAT DESA MATANGAJI
KECAMATAN SUMBER
PENANGGUNG JAWAB

RUSNADI

BENDAHARA KETUA SEKERTARIS

YANI SURYANI ADE CHOLIS M SITI MASITOH

WAKIL KETUA

MAD’ARIF

BIDANG BIDANG BIDANG

PEMBERDAYAAN PELAYANAN PERILAKU HIDUP
MASYARAKAT KESEHATAN DASAR BERSIH & SEHAT

Kordinator Kordinator Kordinator

USMAN, S.Sos FITRIA Hj, WITRI
Sie Pengembangan Posyandu Sie YanKes Ibu & Anak Sie Pembinaan PHBS
& UKBM KUSWATI NANI SARNI
NURUL RIZKY Sie, Pelayanan Rujukan Sie, Penyehatan Lingkungan
LESTARI IMAS MASLAKHAH ROHAYANI
Sie, Kemitraan dengan Sie, Penggalangan Dana Kes,
Masyarakat & Kaderisasi RIDHA
NONOH HOSIAH
&
LESTARI
WIDIANINGSIH
Sie, Penanggulangan Bencana
dan Kedaruratan Kesehatan
ASMARA GIRI P D

KUWU DESA MATANGAJI

RUSNADI
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KUWU MATANGAJI
Nomor : 141/05/I/Des/2023
Tanggal : 20 Januari 2023
Tentang : Pembentukan Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Desa Matangaji

TAHAPAN PERKEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

PENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF

NO KRITERIA PRATAMA MANDIRI
MADYA PURNAMA
1 Ada, tetapi Berjalan, tetapi Berjalan setiap Berjalan
Forum Desa Siaga belum rutin setiap triwulan setiap bulan
Belum berjalan
triwulan
2 KPM/Kader Sudah ada Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-- Sudah ada 9
Kesehatan Minimal 2 Orang Orang 8 orang orang atau lebih

3 Kemudahan Akses Ya Ya Ya Ya
Pelayanan
Kesehatan Dasar
4 Posyandu & UKBM Posyandu ya, Posyandu & Posyandu & Posyandu &
lainnya aktif UKBM lainnya 2 UKBM lainnya 3 UKBM lainnya 4 UKBM lainnya
tidak aktif aktif aktif aktif
5 Dukungan dana untuk Sudah ada dana Sudah ada dana Sudah ada dana Sudah ada dana
kegiatan kesehatan di dari Pemerintah dari Pemerintah dari Pemerintah dari Pemerintah
Desa : Desa serta Desa dan satu Desa dan dua Desa dan dua
- Pemerintah Desa belum ada sumber sumber sumber sumber
- Masyarakat dana lainnya dana lainnya dana lainnya dana lainnya
- Dunia usaha
6 Peran serta Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat dan masyarakat dan masyarakat dan masyarakat dan masyarakat dan
Organisasi tidak ada peran peran aktif satu peran aktif dua peran aktif lebih
kemasyarakatan aktif ormas ormas ormas dari dua ormas
7 Peraturan Kepala Belum ada Ada, belum Ada, sudah Ada, sudah
Desa atau Peraturan direalisasikan direalisasikan direalisasikan
Bupati
8 Pembinaan Pembinaan Pembinaan Pembinaan Pembinaan PHBS
PHBS di Rumah PHBS kurang dari PHBS minimal PHBS minimal minimal 70%
Tangga 20% rumah 20% rumah 40% rumah rumah tangga
tangga tangga tangga yang ada
yang ada yang ada yang ada

KUWU DESA MATANGAJI

RUSNADI