PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DESA DAWUHAN
KECAMATAN WANAYASA
Alamat :Desa Dawuhan, Wanayasa,- Banjarnegara -Kode POS 53457

KEPUTUSAN KEPALA DESA DAWUHAN

NOMOR : / / TAHUN 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA
DESA DAWUHAN, KECAMATAN WANAYASA
KABUPATEN BANJARNEGARA

KEPALA DESA DAWUHAN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan

kemampuan hidup sehat masyarakat yang setinggi-
tingginya sebagai investasi bagi pembangunan dibidang
sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan
ekonomi, untuk itu setiap orang berhak memperoleh
akses dan sumberdaya dibidang kesehatan, sehingga
akan terwujud Desa Sehat.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Desa tentang Pembentukan Forum Kesehatan
Desa Dawuhan

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4437), sebagaimana telah beberapa kali di ubah terakhir
dengan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2008
Nomor 59,tambahan Lembaran Negara RI Tahun 2008
 Nomor 59, tambahan lembaran Negara RI Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5053);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950
Penetapan Mulai Berlakunya Undang–Undang Nomor 13
Tahun 1950 tentang Pemben tukan Daerah-daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4578);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
RI Tahun 2011 Nomor 310);
7. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 7 Tahun
2007 tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun
2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara RI Tahun 2011 Nomor 694);
9. PeraturanMenteriKesehatanNomor 741 tahun 2008
tentangStandarPelayanan Minimal (SPM)
BidangKesehatan di Kabupaten/Kota;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1529 tahun 2010 Tentang Pedoman Umum
Penghembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor
7 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 7 Seri A, Tambahan
Lembaran daerah Nomor 99);
12. Keputusan Kepala Desa Dawuhan tentang Rincian
Penggunaan Alokasi Dana Desa Dawuhan
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KE SATU : Membentuk Forum Kesehatan Desa Dawuhan dengan

susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KE DUA : Forum Kesehatan Desa Dawuhan sebagaimana dimaksud

dalam diktum KESATU bertugas :
1. Menyiapkan data dan informasi dalam skala Desa
tentang keadaan maupun perkembangan berbagai
kegiatan yang berkaitan dengan SDM/personil pengelola
program
2. Menyampaikan berbagai data, informasi dan masalah
kepada unsur terkait di desa untuk penyelesaikan
tindak lanjut;
3. Menganalisa masalah dan kebutuhan intervensi
program berdasarkan pilihan alternatif pemecahan
masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan lokal;
4. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan
mengupayakan adanya sumber-sumber pendanaan
untuk mendukung kegiatan pembinaan desa dan Desa
siaga aktif;
5. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi, advokasi
pemantauan dan evaluasi pengelolaan
program/kegiatan desa secara rutin dan terjadwal;
6. Menggerakkan dan pengembangan partisipasi, gotong
royong dan swadaya masyarakat dalam
mengembangkan desa siaga aktif;
7. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan
kebutuhan desa;
8. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala
Desa dan Ketua Pokjanal Desa Siaga Aktif tingkat
Kecamatan .
KE TIGA
Susunan Pengurus Forum Kesehatan Desa Dawuhan
adalah sebagai berikut :
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Koordinator terdiri dari :
a. Koordinator Pemberdayaan Masyarakat
b. Koordinator Kelembagaan
c. Koordinator Pelayanan Kesehatan Dasar
d. Koordinator Peningkatan PHBS dan
e. Koordinator Pembiayaan
4. Anggota
KE EMPAT
Tugas dan Fungsi masing-masing pengurus Forum
Kesehatan Desa
adalah :
1. Ketua, bertugas :
a. Ketua berperan selaku pelaksana harian yang
mengkoordinasikan kegiatan Forum Kesehatan Desa
Dawuhan
b. Memimpin pertemuan berkala Forum Kesehatan Desa
Dawuhan
c. Melakukan proses bimbingan, pembinaan, fasilitasi
dan advokasi serta pemantauan terhadap proses
kegiatan strategis dan prioritas yang dilaksanakan
oleh Forum Kesehatan Desa Dawuhan
d. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan
program/kegiatanForum Kesehatan Desa kepada
Ketua Pokjanal Desa Siaga Aktif Tingkat Kecamatan;
2. Sekretaris
a. Membantu tugas-tugas ketua dalam kelancaran
pelaksanaan kegiatan Forum Kesehatan Desa
Dawuhan;
b. Melakukan fungsi koordinasi bersama ketua dalam
menentukan strategi dan langkah-langkah kebijakan
pembinaan dan pengembangan Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
c. Melakukan tugas administrasi dalam Forum
Kesehatan Desa Dawuhan
d. Melaksanakan fungsi kesekretariatan dalam Forum
 Kesehatan Desa yang berkaitan dengan perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian kegiatan.
3. Koordinator Koordinator terdiri dari :
a. Koordinator Pemberdayaan Masyarakat bertugas :
Membantu ketua dalam rangka koordinasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat dengan cara gotong royong
untuk membangun sarana dan prasarana kesehatan.
b. Koordinator Bidang Kelembagaan, bertugas :
Membantu Ketua dalam rangka koordinasi antar
lembaga dalam rangka mendorong pertumbuhan dan
pengembangan kegiatan pemberdayaan masyarakat
melalui berbagai upaya Kesehatan Bersumber Daya
Masyarakat (UKBM) di Desa / Kelurahan Siaga Aktif .
c. Koordinator Pelayanan Kesehatan Dasar bertugas :
Membantu Ketua dalam rangka koordinasi dan
Pelayanan Kesehatan Dasar .
d. Koordinator Peningkatan PHBS, bertugas :
Membantu ketua dalam rangka koordinasi
Peningkatan PHBS yang meliputi Survey PHBS dan
penerapan PHBS di masyarakat .
e. Koordinator Pembiayaan , bertugas : Membantu ketua
dalam rangka koordinasi untuk menggali dana baik
dari masyaraka,sumber dana lainnya maupun dari
anggaran desa guna untuk pembiayaan program pro-
gram FKD .
4. Anggota
a. Membantu tugas-tugas Forum Kesehatan Desa dalam
menjabarkan pelaksanaan pembinaan teknis
operasional berbagai kegiatan berkaitan dengan
Forum Kesehatan Desa sesuai bidang tugasnya.
b. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi,
pemantauan intensif dan evaluasi terhadap proses
pembinaan teknis operasional pelaksanaan berbagai
kegiatan berkaitan dengan Forum Kesehatan Desa
secara berjenjang dan berkesinambungan dalam
lingkup bidang tugasnya.
c. Menerima dan menganalisa hasil program/ kegiatan
pembinaan teknis operasional Forum Kesehatan Desa
atas dasar laporan yang ada.
d. Menyampaikan laporan hasil kegiatan berkaitan
 dengan pembinaan teknis operasional Forum
Kesehatan Desa dalam lingkup bidang tugasnya.
e. Menyampaikan saran dalam rangka penyelenggaraan
Forum Kesehatan Desa .
Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini, dibebankan pada ADD dan Swadaya
Masyarakat Desa dan sumber dana lainnya.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DESA DAWUHAN

H.SAKIM

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth.

1. Camat Wanayasa
2. Kepala Kantor Pemberdayaan Masyarakat Desa Kecamatan Wanayasa
3. Kepala UPT Puskesmas Wanayasa 2
4. Pelur Promkes UPT Puskesmas Wanayasa 2
5. Yang Bersangkutan
 KEPUTUSAN KEPALA DESA DAWUHAN
NOMOR : / TAHUN 2017
Tanggal :
TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM
KESEHATAN DESA , DESA DAWUHAN
KECAMATAN WANAYASA KABUPATEN
BANJARNEGARA

PENGURUS FORUM KESEHATAN DESA DAWUHAN KECAMATAN

WANAYASA KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2017

Struktur Nama Personil Jabatan di Masyarakat

Penanggungjawab H. Sakim Kepala Desa Dawuhan
Ketua Lisiono Sekretaris Desa
Sekretaris Nuryanti Kader
Bendahara Kustirah Kader

Satuan Tugas Terdiri Dari :

1. Satgas Pelayanan Kesehatan Dasar
Koordinator : Sunarti Antun R Bidan Desa
Anggota : Suradi Perangkat desa
Mugianti kader
2. Satgas Kelembagaan
Koordinator : Tuhri
Anggota : Kader
Kader
3. Satgas Peningkatan PHBS dan KADARZI
Koordinator : Sunarti Kader
Anggota : Kader
Kader
4. Satgas Gerakan Kegawatdaruratan
Kesehatan dan Bencana
Koordinator : kader
Anggota Kader
Kader
5. Satgas Pengembangan Ekonomi Produktif
 dan ketahanan Pangan/ Gizi
Koordinator : Kader
Anggota Kader
6. Satgas Lingkungan Sehat dan STBM
Koordinator : Nursalim Kader
Anggota Kader