PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DESA SUWIDAK
KECAMATAN WANAYASA
Alamat :Desa Suwidak, Wanayasa,- Banjarnegara -Kode POS 53457

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUWIDAK

NOMOR : / / TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA
DESA SUWIDAK, KECAMATAN WANAYASA
KABUPATEN BANJARNEGARA

KEPALA DESA SUWIDAK

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan

kemampuan hidup sehat masyarakat yang setinggi-
tingginya sebagai investasi bagi pembangunan dibidang
sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan
ekonomi, untuk itu setiap orang berhak memperoleh
akses dan sumberdaya dibidang kesehatan, sehingga
akan terwujud Desa Sehat.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Desa tentang Pembentukan Forum Kesehatan
Desa Suwidak

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4437), sebagaimana telah beberapa kali di ubah terakhir
dengan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2008
 Nomor 59,tambahan Lembaran Negara RI Tahun 2008
Nomor 59, tambahan lembaran Negara RI Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5053);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 Penetapan
Mulai Berlakunya Undang–Undang Nomor 13 Tahun
1950 tentang Pemben tukan Daerah-daerah Kabupaten
Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI
Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4578);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
RI Tahun 2011 Nomor 310);
7. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 7 Tahun 2007
tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara RI Tahun 2011 Nomor 694);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1529 tahun 2010 Tentang Pedoman Umum
Penghembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7
Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 7 Seri A, Tambahan
Lembaran daerah Nomor 99);
12. Keputusan Kepala Desa Suwidak tentang Rincian
Penggunaan Alokasi Dana Desa Suwidak
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KE SATU : Membentuk Forum Kesehatan Desa Suwidak dengan

susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KE DUA : Forum Kesehatan Desa Suwidak sebagaimana dimaksud

dalam diktum KESATU bertugas :
1. Menyiapkan data dan informasi dalam skala Desa
tentang keadaan maupun perkembangan berbagai
kegiatan yang berkaitan dengan SDM/personil pengelola
program
2. Menyampaikan berbagai data, informasi dan masalah
kepada unsur terkait di desa untuk penyelesaikan
tindak lanjut;
3. Menganalisa masalah dan kebutuhan intervensi
program berdasarkan pilihan alternatif pemecahan
masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan lokal;
4. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan
mengupayakan adanya sumber-sumber pendanaan
untuk mendukung kegiatan pembinaan desa dan Desa
siaga aktif;
5. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi, advokasi
pemantauan dan evaluasi pengelolaan
program/kegiatan desa secara rutin dan terjadwal;
6. Menggerakkan dan pengembangan partisipasi, gotong
royong dan swadaya masyarakat dalam
mengembangkan desa siaga aktif;
7. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan
kebutuhan desa;
8. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala
Desa dan Ketua Pokjanal Desa Siaga Aktif tingkat
Kecamatan .
KE TIGA
Susunan Pengurus Forum Kesehatan Desa Suwidak adalah
sebagai berikut :
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Koordinator terdiri dari :
a. Koordinator Pemberdayaan Masyarakat
b. Koordinator Kelembagaan
c. Koordinator Pelayanan Kesehatan Dasar
d. Koordinator Peningkatan PHBS dan
e. Koordinator Surveilans dan Penyehatan Lingkungan
4. Anggota
KE EMPAT
Tugas dan Fungsi masing-masing pengurus Forum
Kesehatan Desa
adalah :
1. Ketua, bertugas :
a. Ketua berperan selaku pelaksana harian yang
mengkoordinasikan kegiatan Forum Kesehatan Desa
Suwidak
b. Memimpin pertemuan berkala Forum Kesehatan Desa
Suwidak
c. Melakukan proses bimbingan, pembinaan, fasilitasi
dan advokasi serta pemantauan terhadap proses
kegiatan strategis dan prioritas yang dilaksanakan
oleh Forum Kesehatan Desa Suwidak
d. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan
program/kegiatanForum Kesehatan Desa kepada
Ketua Pokjanal Desa Siaga Aktif Tingkat Kecamatan;
2. Sekretaris
a. Membantu tugas-tugas ketua dalam kelancaran
pelaksanaan kegiatan Forum Kesehatan Desa
Suwidak;
b. Melakukan fungsi koordinasi bersama ketua dalam
menentukan strategi dan langkah-langkah kebijakan
pembinaan dan pengembangan Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
c. Melakukan tugas administrasi dalam Forum
Kesehatan Desa Suwidak
d. Melaksanakan fungsi kesekretariatan dalam Forum
 Kesehatan Desa yang berkaitan dengan perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian kegiatan.
3. Koordinator Koordinator terdiri dari :
a. Koordinator Pemberdayaan Masyarakat bertugas :
Membantu ketua dalam rangka koordinasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat dengan cara gotong royong
untuk membangun sarana dan prasarana kesehatan.
b. Koordinator Bidang Kelembagaan, bertugas :
Membantu Ketua dalam rangka koordinasi antar
lembaga dalam rangka mendorong pertumbuhan dan
pengembangan kegiatan pemberdayaan masyarakat
melalui berbagai upaya Kesehatan Bersumber Daya
Masyarakat (UKBM) di Desa / Kelurahan Siaga Aktif .
c. Koordinator Pelayanan Kesehatan Dasar bertugas :
Membantu Ketua dalam rangka koordinasi dan
Pelayanan Kesehatan Dasar .
d. Koordinator Peningkatan PHBS, bertugas :
Membantu ketua dalam rangka koordinasi
Peningkatan PHBS yang meliputi Survey PHBS dan
penerapan PHBS di masyarakat .
e. Koordinator Surveilans dan Penyehatan Lingkungan ,
bertugas : Membantu ketua
dalam rangka koordinasi untuk menggali dana baik
dari masyaraka,sumber dana lainnya maupun dari
anggaran desa guna untuk pembiayaan program pro-
gram FKD .
4. Anggota
a. Membantu tugas-tugas Forum Kesehatan Desa dalam
menjabarkan pelaksanaan pembinaan teknis
operasional berbagai kegiatan berkaitan dengan
Forum Kesehatan Desa sesuai bidang tugasnya.
b. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi,
pemantauan intensif dan evaluasi terhadap proses
pembinaan teknis operasional pelaksanaan berbagai
kegiatan berkaitan dengan Forum Kesehatan Desa
secara berjenjang dan berkesinambungan dalam
lingkup bidang tugasnya.
c. Menerima dan menganalisa hasil program/ kegiatan
pembinaan teknis operasional Forum Kesehatan Desa
atas dasar laporan yang ada.
 d. Menyampaikan laporan hasil kegiatan berkaitan
dengan pembinaan teknis operasional Forum
Kesehatan Desa dalam lingkup bidang tugasnya.
e. Menyampaikan saran dalam rangka penyelenggaraan
Forum Kesehatan Desa .
Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini, dibebankan pada ADD dan Swadaya
Masyarakat Desa dan sumber dana lainnya.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DESA SUWIDAK

WAHYO

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth.

1. Camat Wanayasa
2. Kepala Kantor Pemberdayaan Masyarakat Desa Kecamatan Wanayasa
3. Kepala UPT Puskesmas Wanayasa 2
4. Pelur Promkes UPT Puskesmas Wanayasa 2
5. Yang Bersangkutan
 KEPUTUSAN KEPALA DESA SUWIDAK
NOMOR : / TAHUN 2017
Tanggal :
TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM
KESEHATAN DESA , DESA SUWIDAK
KECAMATAN WANAYASA KABUPATEN
BANJARNEGARA

PENGURUS FORUM KESEHATAN DESA SUWIDAK KECAMATAN WANAYASA

KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2017

Nama Jabatan Jabatan di Masyarakat

WAHYO Pembina Kepala Desa
SURADI Ketua FKD Anggota BPD
Munjiah, S.Pd.I Wakil Ketua Anggota PKK
Ernawati Sekretaris Kader
Anita Widiyati Bendahara Kader
Anggota
1. Dahri Anggota FKD Kader Posbindu
2. Arif Setiawan Anggota FKD Kader Posbindu
3. Suwatno Anggota FKD Kader Posbindu
4. Bandio Anggota FKD Kader Posbindu
5. Dahro Anggota FKD Kader Posyandu Lansia
6. Wahyuli utami Anggota FKD Kader
7. Sueti Anggota FKD Kader
8. Tarliyah Anggota FKD Kader
9. Mauinah Anggota FKD Kader
10. Suyanti Anggota FKD Ketua TPPKK Desa
11. Siti Zulaikah Anggota FKD Anggota PKK
12. Sabarudin Anggota FKD Ketua RT
13. Ridwan Anggota FKD Anggota BPD
14. Hendri Febrio Kurniawan Anggota FKD Tokoh Pemuda
15. Nesriyani Anggota FKD Bidan Desa

Koordinator
Koordinator Pemberdayaan Ketua Sabarudin
Masyarakat Anggota Dahri
Bandio
Koordinator Pembinaan PHBS Ketua Suyanti
 Anggota Siti Zulaikah
Suwatno
Koordinator Kelembagaan Ketua Ridwan
Anggota Hendri Febrio
Koordinator Pelayanan Kesehatan Ketua Nesriyani
Dasar Anggota Anita Widiyati
Sueti

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DESA
SUWIDAK

WAHYO