KOP DESA/KELURAHAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………….

Nomor : / / 20...

TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA (FKD) SIAGA AKTIF

DALAM RUMAH DESA SEHAT (RDS)
DESA ……………….. KECAMATAN ....................

KEPALA DESA ……………………..

Menimbang : 1. Bahwa untuk meningkatkan integrasi kegiatan Forum

Kesehatan Desa (FKD) Siaga Aktif dalam Rumah Desa
Sehat (RDS) di Kabupaten Rembang, maka perlu
membentuk Forum Komunikasi Desa (FKD) Siaga Aktif
dalam Rumah Desa Sehat (RDS) di Desa ………………….
Kecamatan ........................ Kabupaten Rembang;
2. bahwa untuk maksud tersebut diatas maka perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Desa / Kelurahan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan
Nomor 34 tahun 2005 dan nomor
2238/Menkes/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 36 tahun 2007
tentang Pelimpahan Urusan Pemerintahan Kabupaten /
Kota kepada Desa;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.564/Menkes/SK/VII/2006 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga:
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1529 tahun 2010
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif.
Memperhatikan : 1. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri RI No. 140/1508/SJ
Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan
Kelompok Kerja Operasional dan Forum Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;
 2. Surat Keputusan Gubernur Jawa Tengah No : 440/92
Tahun 2012 tentang Forum Komunikasi Pengembangan
Desa Siaga Aktif.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Forum Kesehatan Desa (FKD) Siaga Aktif dalam
Rumah Desa Sehat (RDS) di Desa ……………. Kecamatan
................. Kabupaten Rembang;
KEDUA : Menetapkan Susunan Keanggotaan Forum Kesehatan Desa
(FKD) Siaga Aktif dalam Rumah Desa Sehat (RDS)
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KETIGA : Tugas Tim sebagaimana diktum PERTAMA Keputusan ini
adalah :
A. Tugas Ketua Forum Kesehatan Desa (FKD) Siaga Aktif
adalah :
1. Memimpin dan mengkoordinasikan kegiatan Forum
Kesehatan Desa (FKD) Siaga Aktif
2. Melakukan bimbingan pembinaan, rapat secara berkala
minimal 4 kali setahun, fasilitasi, pemantauan dan
evaluasi terhadap pengelolaan kegiatan dan kinerja
kader-kader pemberdayaan desa secara
berkesinambungan;
3. Melakukan evaluasi dan melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada Kepala Desa.
B. Tugas Sekretaris Forum Kesehatan Desa (FKD) Siaga
Aktif adalah :
1. Melaksanakan fungsi administrasi Forum Kesehatan Desa
(FKD) Siaga Aktif;
2. Mengkoordinasi pelaksanaan kegiatan dengan bidang-
bidang dalam Forum Kesehatan Desa (FKD) Siaga Aktif.
C. Tugas Bidang Gotong-Royong Forum Kesehatan Desa
(FKD) Siaga Aktif adalah :
1. Menggerakkan partisipasi masyarakat untuk hidup bersih
dan sehat;
2. Menggerakkan masyarakat dalam perbaikan lingkungan
untuk mendukung hidup sehat;
3. Menggerakkan masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan yang ada di desa.
D. Tugas Bidang Upaya Kesehatan Forum Kesehatan Desa
(FKD) Siaga Aktif adalah :
1. Tugas Koordinator Upaya Kesehatan (Ketua Pokja IV TP
 PKK Desa) adalah mengkoordinir kegiatan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat yang dilakukan oleh
kader-kader UKBM.
2. Tugas Kader Pembangunan Manusia (KPM) adalah
mendata sasaran rumah tangga 1.000 HPK (Hari Pertama
Kehidupan) dan memantau layanan pencegahan stunting
terhadap sasaran rumah tangga 1.000 HPK.
3. Tugas Kader Posyandu Remaja adalah melaksanakan
kegiatan Posyandu Remaja mulai dari sosialisasi,
pencatatan, membahas hasil kegiatan, tindak lanjut, dan
melakukan pendampingan kepada remaja yang harus
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Tugas Kader Telponi (Temokno, Laporno, Openi) adalah
membantu bidan desa dalam penemuan dan pemantauan
ibu hamil, bayi, dan balita resiko tinggi.
5. Tugas Kader Posbindu PTM (Pos Pembinaan Terpadu
Penyakit Tidak Menular) adalah melaksanakan deteksi
dan pengendalian faktor resiko PTM bagi masyarakat di
sekitarnya melalui posbindu PTM.
6. Tugas Kader Posyandu Lansia (Lanjut Usia) adalah
melaksanakan kegiatan Posyandu Lansia mulai dari
sosialisasi, pencatatan, membahas hasil kegiatan, tindak
lanjut, dan melakukan pendampingan kepada lansia yang
harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan.
7. Tugas Kader Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
adalah melakukan pendataan, kampanye, dan
pemantauan 5 pilar STBM.
8. Tugas Kader Tim Pendamping Keluarga (TPK) adalah
mengawal keberhasilan program TPK di desa.
9. Tugas Kader Kesehatan Jiwa adalah mengidentifikasi
kelompok resiko melalui pendataan, melakukan deteksi
dini, memberikan pendidikan kesehatan, memotivasi
pasien dan keluarga serta melakukan sosialisasi program
kesehatan jiwa kepada masyarakat.
E. Tugas Bidang Surveilans Kesehatan Forum Kesehatan
Desa (FKD) Siaga Aktif adalah :
1. Tugas Koordinator Surveilans (Ketua Pokja IV TP PKK
Desa) adalah mengkoordinir kegiatan pengamatan dan
pemantauan masalah kesehatan di desa yang
dilaksanakan oleh kader-kader surveilans.
2. Tugas Kader ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) dan
Diare adalah melaksanakan sosialisasi, pendataan, dan
melaporkan kasus ISPA dan diare di desa.
 3. Tugas Kader Jumantik adalah melaksanakan sosialisasi
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) 3M Plus,
melakukan pemantauan jentik, merekapitulasi dan
melaporkan hasil pemantauan jentik kepada supervisor.
4. Tugas Kader TBC adalah melakukan sosialisasi TBC,
investigasi kasus TBC, mengambil dan mengantar dahak
suspec TBC, dan sebagai pengawas minum obat pasien
TBC.
5. Tugas Kader Kusta adalah melakukan sosialisasi tentang
Kusta, membantu cari bercak dan koreng berbasis
keluarga, dan melaporkan ke petugas kusta apabila
menemukan bercak atau koreng.
6. Tugas Kader HIV adalah melakukan sosialisasi respon
terhadap masalah (Infeksi Menular Sosial, napza suntik,
HIV dan AIDS), mengurangi stigma dan diskriminasi
terhadap ODHIV (Orang Dengan HIV) di masyarakat,
serta memberikan dukungan dan rujukan kepada
masyarakat yang beresiko tinggi tertular HIV ke
puskesmas.
7. Tugas Kader Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
adalah melakukan pendataan, merekap, dan menganalisa
data PHBS
F. Tugas Bidang Pembiayaan Kesehatan Forum Kesehatan
Desa (FKD) Siaga Aktif adalah mengupayakan anggaran
dari berbagai sumber yang ada di desa baik dari Dana
Desa, swasta, maupun swadaya masyarakat.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa dan atau partisipasi masyarakat setempat yang
sah serta tidak mengikat;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditinjau
kembali jika ada perubahan;

Ditetapkan di : …………….
Pada tanggal :
KEPALA DESA ………………

………………………..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Camat ............ (sebagai laporan)
2. Kepala UPT Puskesmas ....................
3. Tim FKD Siaga Aktif yang bersangkutan
4. Arsip