PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN TODANAN
DESA DALANGAN
Alamat: Desa Dalangan Kec Todanan Kab Blora,KodePos 58256

KEPUTUSAN KEPALA DESA DALANGAN

KECAMATAN TODANAN KABUPATEN BLORA
NOMOR ; / /
TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA DESA DALANGAN

KECAMATAN TODANAN KABUPATEN BLORA

KEPALA DESA DALANGAN

Menimbang a .Bahwa untuk melaksanakan urusan Wajib bidang kesehatan

memerlukan dukungan dan peran masyarakat. Swasta dan
pemerintah daerah dalam pemberdayaan masyarakat secara terarah,
terkoordinasi, terpadu dan berkesinambungan sehingga tercipta
kualitas lingkungan fisik, sosial dan perilaku hidup bersih dan sehat;
b. Bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta masyarakat dalam
bidang kesehatan, khususnva ditingkat Desa perlu adanya Forum
Desa Siaga sebagai wadah integrasi pembangunan kesehatan
masyarakat di tingkat Desa;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan kepala Desa tentang
Pembentukan Pengurus Forum Desa Siaga di Desa Dalangan
Kecamatan Todanan Kabupaten Blora.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor32 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun
2005;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang penetapan mulai
berlakunya Undang-undang Tahun 1950 Nomor 12,13,14 dan 15 dari
hal pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Propinsi JawaTimur, JawaTengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa
Yogyakarta;
4. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan
Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomorl 138/ MENKES/PB/VIII/2005
Tentang Penyelenggaraan Kabupaten / Kota Sehat;
 5. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 30 Tahurn 2006 tentang Tata
cara penyerahan Urusan Pemerintahan kabupaten / Kota kepada
Desa;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 7 Tahun 2007 tentang Kader
Pemberdayaan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007 tentang
Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa/ Kelurahan;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pembentukan Pokjanal Operasional Posyandu:
10. Surat Keputasan MenteriKesehatan No 564/MENKES/SK/VIII 2007
tanggal 2 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan DesaSiaga;
11. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No 1529.MENKES/SK/X/2010
tentang Pedoman pengembangan Desa: Kelurahan Siaga Aktif.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pengurus Forum Desa Desa Siaga Desa Dalangan dengan
susunan pengurus sebagaimana tersebut dalam lampiran ini,

KEDUA : Tugas dari Pengurus Forum Desa Siaga Desa Dalangan sebagaimana
dimaksud diktum PERTAMA keputusan ini adalah :
1. Menyelenggarakan kegiatan program Desa Siaga, yang terdiri dari::
a. Upaya penanggulangan penyakit, pelayanan kesehatan dasar dan
pengembangan upaya jaminan pemelilaraan kesehatan masyarakat
(JPKM) atau dana sehat.
b. Survailans dan penanganan penyakit adalah membantu ketua
dalam koordinasi dan upaya pengamalan pemantauan pendataan
serta upaya penanggulangan penyakit dan pelaporan kondisi
kesehatan masyarakat secara komprehensif.
c. Mendorong peningkatan PHBS dan Keluarga sadar Gizi (KADARZI)
d. Pengembangan Posyandu dan upaya kesehatan kesehatan
berbasis masyarakat (UKBM)
e. Penyelenggaraan pengembangan kegiatan gerakan sayang ibu
(GSI), serta penanganan kegawat daruratan kesehatan dan
bencana
 f. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan social
masyarakat.lingkungan pemukiman yang sehat STBM, lalu lintas
dan layanan transportasi, pariwisata sehat, perkantoran dan
pertambangan sehat
g. Koordinasi dan mendorong ketersediaan dan pendistribusian
pangan untuk ketahanan pangan serta penanganan masalah gizi
masyarakat.pemberdayaan industry rumah tangga.
2. Menyelengarakan Pos Kesehatan Desa/ Sekretariat Posko Kesehatan
desa Siaga.
3. Memberdayakan potensi masyarakat unuk mewujudkan Desa Siaga
yang mandiri
4. Memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas forum desa
siaga.
5. Menyusun laporan bulanan dan tahunan
6. Melaksanakan koordinasi, monitoring dan evaluasi kegiatan Padukuhan
siaga.

KETIGA : Dalam Melaksanakan tugasnya Pengurus Desa Siaga sebagaimana yang

dimaksud pada dictum PERTAMA bertanggung jawab kepada Kepala
Desa

KEEMPAT : Masa Bakti Pengurus Forum Desa Siaga selama 3 (tiga ) tahun sejak di
terbitkannya Surat keputusan ini

KELIMA : Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya surat keputusan

ini dibebankan pada APBD Desa dan sumber lain yang syah dan tidak
mengikat.

KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
nanti dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan seperlunya

KETUJUH : Dengan diberlakukanya surat keputusan ini maka Surat keputusan Kepala
Desa Nomor 411.6/05/2012 Tanggal 1 Januari 2014 Tentang
Pembentukan Pengurus Desa Siaga di desa Dalangan dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Dalangan
PadaTanggal : 12 Desember 2023
KEPALA DESA DALANGAN

SRIYONO
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Dalangan
Nomor :
Tanggal :

TIM FORUM KESEHATAN DESA

DESA DALANGAN KECAMATAN TODANAN
1. Penanggungjawab(Kepala Desa) : Sriyono
2. Fasilitator (Bidan Desa) : Rima Desi Tri Kusadarita Amd.Keb
3. Ketua FKD : Nur Khasan, S.Pd, M.M
4. Sekretaris : Dwi Sopyan, S.Pd
5. Bendahara : Suparna Tri Yuwana
6. Seksi Gotong Royong : Kayatudin
7. Seksi Upaya Kesehatan : Rina Ardian Wijayanti, S.Pd
8. Seksi Surveilans : Moh. Khoirul Anam
9. Seksi Pembiayaan : Dian Agustinah
10. Koordinator RW 001 : Nadi
11. Kader RT I : Ninik Dwi Milani
12. Kader RT II : Tri Ningsih
13. Kader RT III : Sri Maryati
14. Kader RT IV : Supiyanti
15. Koordinator RW 002 : Andini Siwi Argo
16. Kader RT 001 : Siti Hartinah
17. Kader RT 002 : Waldiati
18. Koordinator RW 003 : Huri
19. Kader RT 001 : Purwati
20. Kader RT 002 : Sarmi
21. Kader RT 003 : Wakini

Kepala Desa Dalangan

SRIYONO