Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS-PK Anyar

---
_...,....
PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
KEMENTERIAN KESEHATAN Rl
TAHUN2017
613 IOOonasia. KQllenterian Kes£hatan AI. Setretariat JeOOeral
lnd Pedoraat Monitofiag d3a Evaklasi Pelaksataan Progrtft lndot8$ia Sehat clengat
p Pedek&la Keluafllll(PIS.PI<)
Jat.arta:KQllenterian Ke:sehatan AI.. 2017
ISeN 9i\J-Ell2416-216-9
1.J UOUL I.HEALTH POLICY
II. HEALTH PLANNING Ill.GO £RNMENT FftJGRAMS
VI . HEALTH PRJMOTION
KATA PENGANTAR
Berkat rahmat dan iz in Allah SWT,Tuhan

Yang Maha Kuasa,penyusunan Pedoman
Monitoting dan Evaluasi Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK} ini akhirnya dapat
diselesaikan. Kepada lim Penyusun dan
Kontributor yang telah bekerja keras
untuk menyelesaikan pedoman ini,saya
sampaikan apresiasi dan ucapan terima
kasih.
Tujuan utama penyusunan Pedoman

Monitoting dan Evaluasi Program
Keluarga (PIS-PI(} ini adalah sebagai
acuan bagi Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Puskesmas dalam melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan PIS-PK. lmplementasi PIS-PK pada hakekatnya merupakan pelayanan
kesehatan di luar gedung Puskesmas. Melalui kunjungan keluarga,Tim Puskesmas
sekaligus dapat memberikan inter1ensi awalterhadap permasalahan kesehatanyang
ada di setiap anggota keluarga. Kondisi kesehatan keluarga dan permasalahannya
akan dicatat pada Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga). yang akan menjadi acuan
dalam melakukan evaluasi dan intervensi lanjut. Puskesmas akan memonitor kondisi
--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • Ill

kesehatan setiap keluarga di wilayah kerjanya secara berkala yang tergambar pada
pencapaian lndeks Keluarga Sehat (IKS). Untuk itu perlu dilakukan monitoring dan
evaluasi pada setiap tahapan pelaksanaan PIS-PK.
Kami menyadari,bahwa dalam Pedoman Monitoting dan Eva/uasi Program Indonesia

Sehat dengan Pendekatan Ke!tmga (PIS-PI(} ini masih terdapat beberapa hal yang
perlu disempurnakan. Oleh karena itu,kritik dan saran yang membangun akan kami
terima dengan senang hati. Kepada semua pihak '(clng telah berpartisipasi dan
membantu sampai tersusunnya pedoman ini,kami sampaikan ucapan terima kasih
dan penghargaan yang setinggi-tingginya. Semoga pedoman ini dapat memberikan
mantaat bagikita semua.
Jakarta,
Direktur nderal Pelayana n Kesehatan
dr. Bambang Wibowo, Sp.OG (K).,MARS

NIP 19610820198812100 1
IV • Pedoman Monev Pelaksanaan P!S-PK e-

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
SAMBUTAN M ENTERI KESEH ATAN Rl
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan

Yang Maha Esa yang dengan rahmat-Nya,
Buku Pedoman Monitoring dan Evaluasi
Pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga dapat disusun
dengan baik. Saya sa mpaikan apresiasi
da n ucapan terima kasih kepada para
kontributor yang telah bekerja dengan
sungguh-sungguh untuk menyelesaikan
buku ini.
Sebagaimana kita ketahui bahwa Program

Keluarga telah dilaksa nakan mulai tahun 2016 pada 9 Provinsi di 64 Kabupaten/
Kota pada 470 Puskesmas prioritas yang jumlah kematian ibu dan bayi baru lahir
yang masih tinggi. Kemudian pada tahun 2017 dilaksanakan pada 34 Provinsi
di 514 Kabupaten/Kota pada 2926 Puskesmas. Dalam sistem manajemen yang
baik,pelaksanaa n program harus se lalu diikuti dengan tahapan pemantauan dan
evaIuasi agar pelaksanaan maupun pencapa ian target sesuai dengan ttack yang
telah ditentukan/ditetapkan dan terciptanya peningkatan kualitas pelaksanaan
program. 0leh karena itu, pada pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga diperlukan pemantauan dan evaIuasi dalam rangka
mendapatkan gambaran pelaksanaan dan penca paian hasil.
--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • V

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Pedoman ini dipersiapkan bagi pelaksanaan monitoring dan eva luasi Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga baik di tingkat pusat, provinsi
maupun kabupaten/kota serta menjadi acuan bagi penanggungjawab wiIayah
binaan di dalam pemantauan pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga .
Akhir kata,saya ucapkan selamat bekerja kepada seluruh stakeholder pendukung

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga. Semoga Allah SWT
senantiasa menaungi langkah kita semua dalam mewujudkan Indonesia Sehat.
Jakarta,Juni 2017
Menteri Kesehatan R I
VI • Pedoman Monev Pelaksanaan P!S-PK e-

DAFTARISI
KATA PENGANTAR . Ill
SAMBUTAN MENTERI KESEHATAN R.l . v

DAFTAR 151 ...................................................................................................... .• vi
i
1 PENDA HULUA N .
2 METODE MONITORING DAN EVA LUASIPELAKSA NAAN PIS-PK .. 5
4 PELAPO RAN HASILMONITORING DAN EVA LUASI . 26
6 PENUTUP ........................................................................................ .• 28
3 VERIFIKASI. 23
5 UMPAN BALIK DAN TINOAK LANJUT .. 'll
DAFTAR LAMPlRAN . 30
Lampiran 2.
Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
Lampiran 3. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
Lampiran 4. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
Lampiran 5. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kunjung an
Lampiran 6. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS
--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS PK • VII

AwalTingkat Kabupaten/Kota .. 60
AwalTingkat Puskesmas .. 62
Lampiran 9. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan lntervensi
Lanjut Tingkat Provinsi . 64
Lanjut Tingkat Kabupaten/Kota .. 66
Lanjut Tingkat Puskesmas .. 67
Lampiran 12. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi A nalisis Perubahan IKS
Tingkat Provinsi.. 69
Tingkat Kabupaten/Kota .. 72
Tingkat Puskesmas .. 75
Lampiran 15. KuesionerPelaporanVerifikasiTingkatPusat .. 78
Lampiran 16. Kuesioner PelaporanVerifikasiTingkat Provinsi.........................• 80
Lampiran 17. KuesionerPelaporanVerifikasiTingkat Kabupaten/Kota .. 82
Lampiran 1. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan KS .. 31

Tingkat Provinsi.. 37
Tingkat Kabupaten/Kota . 42
Tingkat Puskesmas.. 47
Keluarga dan lntervensiAwalPIS-PK pada tingkat Puskesmas .. 51
AwalTingkat Provinsi . 58
Lampiran 18. Kuesioner PelaporanVerifikasiTingkat Puskesmas .. 64
VIII • Pedoman Monev Pelaksanaan PlS·PK e-
1 PENDAHULUAN
•
A. LATAR BELAKANG
Dalam kurun waktu tahun 1990 hingga tahun 2015, Indonesia memiIiki
gambaran perubahan tren perkembangan penya kit vang periu mendapatkan
perhatian khusus. Peningkatan persentase beban penyakit pada setiap
dekade terlihat signifikan terutarna pada penyakit tidak menular yang
mengalami kenaikan hingga 12% setiap dekade,meskipun terjadi penurunan
1% pada tahun 2015.Pada tahun 2015,sepuluh besar penyakit di Indonesia
vang menjadi penyebab terbesar kematian dan kecacatan adalah stroke,
kecelakaan lalu lintas, j antung iskemik, kanker dan diabetes me!itus.
Hal ini diikuti dengan munculnya beban penyakit lainnya seperti depresi,
asfiksia dan trauma kelahiran serta penyakit paru obstruktif kronis,yang
perlu mendapatkan perhatian khusus dan penanganan yang tepat dalam
penyelenggaraan pembangunan kesehatan.
Penyelenggaraan pembangunan kesehatan di Indonesia mengacu pada

Sistem Kesehatan Nasiona I(SKN) tahun 2012,yang memiliki visi dan misi
pencapaian pemenuhan hak asasi manusia. Pengelolaan kesehatan yang
diselengga raka n oleh semua komponen bangsa Indonesia harus secara
terpadu saling mendukung untuk tercapainya derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya. Pelaksanaan SKN tahun 2012 tersebut,dituangka n
pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan Tahun 2005-
2025 (RPJP-K) dan sinergis dengan SembilanAgenda Perubahan (Nawacita)
Kabinet Kerja tahun 2015 - 2019,khususnya dalam bidang kesehatan.
--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • 1

pendahuluan •
Program pembangunan kesehatan Indonesia mengacu pada 3 (tiga) pilar

Program Indonesia Sehat yaitu mengedepankanparadigma sehat,penguatan
pelayanan kesehatan dan pemenuhan universal health coverage melalui
Ja minan Kesehatan NasionaI. Pelaksanaa n tiga piIar Program Indonesia
Sehat tersebut mempunyai target sasaran seluruh usia (total coverage}
mengikuti siklus kehidupan (life cycle} sehingga integrasi pelaksanaa n
pelayanan kesehatan dapat dilakukan lebih efektif ji ka melaIui pendekatan
keluarga.
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) ini

mengintegrasikan pelaksanaa n program melalui pendekatan 6 komponen
utama dalam penguatan sistem kesehatan (six building blocks}, yaitu
penguatan upaya pelayanan kesehatan, ketersediaan tenaga kesehatan,
sistem informas i kesehatan, akses terhadap ketersediaan obat esensial,
pembiayaan,dan kepemimpinan atau pemerintahan.
Pelaksanaa n Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-

PK) ditekankan pada integrasi pendekatan akses pelayanan kesehatan,
ketersediaa n tenaga kesehatan, pembiayaan serta sara na prasarana
termasuk program upaya kesehatan masyara kat dan perseorangan yang
mencakup seluruh keluarga dalam •Nilayah kerja Puskesmas denga n
memperhatikan manajemen Puskesmas.Agar pelaksanaan tersebut sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan serta untuk meningkatkan kualitas
pelayanan,maka diperlukan upaya monitoring da n evaluasi secara berkala
da n berjenjang.
Terkait dengan hal tersebut, maka Kementerian Kesehatan menyusun

Pedoman Monitoring dan EvaIuasi Pelaksanaan PIS-PK sebagai panduan
2 • PedomanMonevPelaksanaanP!S -PK ,._

- pendahuluan
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota dan Puskesmas dalam melakukan monitoring dan evaluasi.
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Kementerian Kesehatan,Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Puskesmas dalam melakukan
monitoring dan eva luasi pelaksanaan PIS-PK.
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatka n informasi tentang kesiapan sumber daya bagi
pelaksanaan PIS-PK;
b. Mendapatka n informasi tentang kemaj uan pelaksanaan PIS-PK:
c. MenilaikeberhasiIan PIS-PK dalam suatu periode tertentu;
d. Meningkatkan pembinaan keluarga secara terintegrasi dan
berkesinambungan:
e. Meningkatkan komitmen daerah da lam pelaksanaan PIS-PK:
f. Meningkatkan capa ian target sasaran keluarga sehat;
g. Melakukan perencanaan sumber daya denga n tepat: dan
h. Memberikan umpan balik implementasi PIS-PK.
B. . SISTEMATIKA:
1. Pendahuluan
2. Metode Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan PIS-PK
3. Verifikasi
4. Pelaporan Hasil Monitoring dan Evaluasi
5. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
6. Penutup
7. Lampiran Kuesioner Monitoring dan Evaluasi

pendahuluan •
C. SASARAN
1. Pembina WiIayah di Kementer ian Kesehatan R .1.
2. Pengelola program pelayana n kesehatan di setiap unit di Kementerian
Kesehatan.
3. Pembina Wilayah di Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
4. Pengelola program pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Puskesmas.
5. Pembina keluarga dan pimpinan di Puskesmas.
4 • PedomanMonevPelaksanaanP!S -PK ,._

METODE MONITORING DAN
EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK
--·
A. PRINSIP - PRINSIP
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip
sebagai berikut:
1. Kejelasan tujuan dan hasil yang diperoleh dari kegiatan monitoring dan
evaluasi;
2. Menilai kondisi lapangan secara objektif:
3. Melibatkan berbagai pihak yang dipandang perlu dan berkepent ingan
secara proaktif;
4. Pelaksanaan dapat dipertanggungjawabkan secara internal dan
ekster nal;
5. Menggambarkan secara utuh kondisi dan situasi pada setiap tahapan
pelaksanaan PIS-PK (pelatihan KS,persiapan kunjunga n keluarga dan
intervensi awal,kunjungan keluarga dan intervensi awal,ana lisis dan
intervensi awaI,intervensi lanjut dan analisis hasil inter1ensi lanjut;
6. Pelaksanaan monitoring dan evaluasilanj ut sesuaidengan jadwallanjut
yang telah ditetapkan:
7. Dilaksanakan secara berkala dan berkelanjutan ;
8. Oilaksanakan secara terintegrasi,efektif dan efisien:
9. Berorientasi peningkatan mutu/kualitas pelaksanaan PIS-PK;
10. Akurasi informasi melalui verifikasi hasil kunjunga n keluarga: dan
11. Kepastian tindak Ianjut.
_. Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • 5

metode monev peloksanaan pis·pk
B. PENANGGUNGJAWAB MONITOR ING DAN EVALUAS I

Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi, sehingga semua
pihak bertanggungjawab terhadap ter laksananya PIS-PK. Monitoring dan
eva luasi PIS-PK dilakukan secara berjenjang sesuai denga n tugas dan
fungsidarimasing-masing level penanggungjawab. Monitoring dan evaluasi
dilaksanakan untuk memastikan PIS-PK berjalansesuairegulasiserta menilai
kemajuan implementasi PIS-PK dalam rangka mewujudkan Indonesia Sehat.
Secara rincitangg ung jawab para pemangku kepentingan da lam pemantauan
dan eva luasi PIS-PK dapat dijelaskan pada tabel 1 berikut ini:
Tabel 1.
Distribusi Penanggungjawab dalam Pemantauan dan Evaluasi
PIS-PK
Utut Organtsast PeuattgguugJC'"'.!ah

r---
lingkat Pusat Penangg ungjawab Bina 'Miayah tingkat

Pusat yang ditetapkan oleh Menteri
Penanggungjawab Bina 'Miayah tingkat

lingkat Provinsi Provinsi yang ditetaptan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi
Penangg ungjawab Bina 'Miayah tingkat

lingkat Kabupaten/Kota Kabupaten/l(ota yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabu paten/Kota
lingkat Puskssrnas
6 • Pedoman Monev Pelaksanaan PlS·PK

metode monev peloksonoon pis-pk
C. MEKANI SME MONITORIN G DAN EVALUASI PIS-PK

Monitoring dan eva luasi dilakukan pada tahapan:
1. Pelaksanaan Pelatihan Keluarga Sehat da lam mendukung PIS-PK
2. Pelaksanaan Persiapan PIS-PK
3. Pelaksanaan Kunj ungan Keluarga dan Intervensi Awal PIS-PK
4. Pelaksanaan Analisis lndeks Keluarga Sehat (IKS) Awal
5. Pelaksanaan lntervensiLanj ut PIS-PK
6. Pelaksanaan Analisis Perubahan IKS
Gambar 1.
Proses monitoring dan eva luasi berdasarkan tahapan
pelaksanaan PIS-PK
TAHAP PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI
@
PEIISIAPAN
@
KUNJUNGAN
@
SOSIAUSASI KB.UAAGA ANAUSA IKS INTERVENSI ANAUSA
PB.ATIHAN PENGORGANI DAN PERUBAHAN
AWAL LANJUT IKS
SASIAN INT!IIVENSl
PEMBIAYAAN AWIJ.
-
--------• Pedoman Monev Pelo.ksonaan PIS PK • 7
metode monev pelnksanoon pis·pk -
C.l. Tahap Pelaksanaan Pelatihan Keluarga Sehat dalam mendukung

PIS-PK
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelatihan dilaksanakan untuk
tingkat pusat.
Tujuan : Menilai kesesuaian pelaksanaan pelatihan Keluarga Sehat
(KS) terhadap kurikulum yang ditetapkan.
Jadwa I : Menyesuaikan dengan jadwal pelatihan KS masing-masing
lokus
Lokasi : Sesuaidengan lokasi pelatihan
Frekuensi : Sesuaidengan jumlah penyelenggaraan pelatihan
lndikator :
• Jumlah peserta yang hadir sesua iyang direncanakan
• Jumlah peserta sesuai dengan persyaratan/kriteria yang ditetapkan
• Jumlah peserta yang mengalami peningkatan kemampuan atau
kompetensi sesuai dengan kurikulum
• Materi yang diberikan sesuai denga n Garis Besar Proses
Pembelajaran (GBPP)
• Fasilitator memiliki kualifikasisesuai dengan ya ng ditentukan
Pelaksana Monitoring dan Eva luasi : Tim Bina WiIayah

Koordinator ana lisis hasil
monitoring da n evaluasi pelatihan : Badan PPSDMK
Instrumen monitoring dan evaluasi :
Lampiran 1. Kuesioner lvlonev Pelaksanaan Pelatihan KS tingkat
Provinsi
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelatihan :
1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaIuasi pelatihan
2. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelatihan
8 • Pedoman Monev Pelaksanaan PlS·PK e-

- metode monev pelaksanaan pis pk
3. Pelaksanaan monitoring dan evaIuasi (pengumpulan hasil

kunjunga n keluarga sesua i dengan instrumen) oleh masing-masing
Penanggungj awab Bina Wilayah
4. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator
5. Pelaksanaa n analisis hasiImonitoring dan eva luasioleh koordinator
6. Penyampaian hasiI analisis monitoring dan evaIuasi ke masing-
masing Penanggungjawab Bina WiIayah
7. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil
analisis pada Provinsi binaan masing-masing
C.2. Tahapan Pelaksanaan Persiapa n PIS-PK

Tujuan Melihat pelaksanaan persiapan PIS-PK di masing-masing
level (tingkat Provinsi,Kabupaten/Kota dan Puskesmas)
Jadwa l Menyesuaikan setelah pelaksanaan pelatihan bagi
Puskesmas
Lokasi Masing .masing lokus Binwil
Frekuensi Sekali da lam setahun
Responden : Pimpinan atau penanggungjawab PIS-PK yang ditunjuk
pada masing-masi ng tingkat
lndikator
a. Tingkat Provinsi
• Terlaksananya sosialisasi di tingkat Provinsi (baik sosialisasi
internal maupun eksternal)
• Adanya Penanggungja wab/Koordinator PIS-PK di tingkat
Provinsi
• Ketersediaan anggaran yang terintegrasi untuk pelaksanaan
PIS-PK ditingkat Provinsi
• Tersedianya roadmap pemenuhan kebutuhanuntukpelaksanaan
pelayanan kesehatan (sarana-prasarana ,alat kesehatan dan
SDM) ditingkat Provinsi
--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS PK • 9

• Tersedianya aIat kesehatan yang mendukung pelayanan

kesehatan
b. Tingkat Kabupaten/Kota
• Terlaksananya sosialisasi di tingkat Kabupaten/Kota (baik
sosialisasi internaImaupun eksternaI)
• Adanya Penanggungjawab/KoordinatorPIS-PKditingkat Kabupaten/
Kota
PIS-PK ditingkat Kabupaten/Kota
• Tersedianya formulir Prokesga(tercetak/manuaI)atauelektronik
(apiikasi Keluarga Sehat) untuk kebutuhan Puskesmas
• Tersedianya Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga)
untuk kebutuhan Puskesmas
• Tersedianya roadmap pemenuhankebutuhanuntukpelaksanaan
pelayanan kesehatan (sarana-prasarana,alat kesehatan dan
SDM) ditingkat Kabupaten/Kota
kesehatan pada setiap Puskesmas yang menjadi lokus PIS-PK
c. Tingkat Puskesmas
• Terlaksananya sosialisasiditingkat Puskesmas (baiksosialisasi
internal maupun eksternal)
• Adanya Penanggungjawab/Koordinator PIS-PK di tingkat
Puskesmas
• Adanya koordinator dan tim pembina keluarga di Puskesmas
PIS-PK ditingkat Puskesmas
• Tersedianya f ormulir Prokesga (tercetak/manual) atau
elektronik (aplikasi Keluarga Sehat)
• Tersedianya Pinkesga (Paket lnformasi Kesehatan Keluarga)
10 • PedomanMonevPelaksanaanPlS·PK e-
• Tersedia nya roadmap pemenuhankebutuhanuntukpelaksanaa n

pelayanan kesehatan (sarana-prasarana,alat kesehatan dan
SDM) ditingkat Puskesmas
kesehatan
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi lim Bina Wilaya h
Koordinator analisis hasil Direktorat Jendera I
monitoring dan evaluasi Pelayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan
Instrumen monitoring dan evaluasi

• Lampiran 2 : Kuesioner monitoring dan evaIuasi Pelaksanaan
Persiapan tingkat Provinsi
Persiapan tingkat Kabupaten/Kota
• Lampiran 4 : Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan
Persiapan tingkat Puskesmas
Langka h-langka h monitoring dan evaIuasi pelaksanaan persiapan :

1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi.
2. Penentuan lokasi kunjungan monitoring dan evaluasi dengan
menggunakan metode sampling untuk level Kabupaten/Kota dan
Puskesmas.
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi.
4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengumpulan hasil
kunjungan keluarga sesuai denga n instrumen) oleh masing masing
Penanggungjawab Bina WiIayah.
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaIuasikepada koordinator.
6. Pelaksanaan analisis hasiImonitoring dan evaluasioleh koordinator.
--e PedomanMonevPelaksanaanPIS PK • 11
7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing-

masing Penanggungjawab 8ina Wila'(clh
C.3. Tahapan Pelaksanaan Kunjunga n Keluarga danlntervensi Awal

PIS-PK
Tujuan Memantaupelaksanaankunjungankeluarga yangdilakukan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas yang sekaligus dapat
memberikan inter1ensi awal terhadap permasalahan
kesehatan yang ada di setiap anggota keluarga. Kondisi
kesehatan keluarga dan permasalahannya akan dicatat
pada ProfiI Kesehatan Keluarga (Prokesga). yang akan
menjadi acuan dalam melakukan evaluasi dan intervensi
lanjut. Puskesmas akan memonitor kondisi kesehatan
setiap keluarga di wilayah kerjanya melalui kunjungan
ulang secara berkala untuk meningkatkan pencapaian
lndeks Keluarga Sehat (IKS).
Jadwal Menyesuaikan jadwal pelaksanaan kunjungan keluarga
atau setelah selesai pelaksanaan kunjungan keluarga
oleh Puskesmas
Frekuensi Setahun sekali
Lokasi Sampling random yang dapat menggambarkan
keterwakilan lokus di setiap Provinsidan Kabupaten/Kota
Responden : Pimpinan Puskesmas, Pembina Keluarga dan atau tim/
program/satuan pelaksana sebagai penanggungjawab
PIS-PK di tingkat Puskesmas
lndikator
• Terlaksananya kunjungan keluarga dan seka ligus intervensi awal
pada seluruh keluarga diwiIayah kerja Puskesmas
• Teridentifikasinya masalah kesehatan di keluarga dari hasil

pengumpulan informasi kesehatan seluruh anggota keluarga
terhadap 12 indikator kesehatan keluarga dan masa lah kesehatan
lainnya
• Penggunaan formulir Prokesga (tercetak/manual) atau elektronik
(aplikasi Keluarga Sehat) saat kunjungan keluarga
• Penggunaan Pinkesga (Paket lnformasi Kesehatan Keluarga) saat
kunjungan keluarga
• Tersedianya alat kesehatanyang mendukung pelaksanaankunjungan
keluarga
• Terlaksananya sistern rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan bagi
kasus yang memerlukan rujukan
• Terbinanya seluruh keluarga melaluikunjunganulang secara berkala
sesuai kebutuhan
• Adanya rekapitulasiinformasihasil kunjungankeluarga dipangkalan
data Puskesmas
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina WiIayah

Koordinator analisis hasiI Direktorat JenderaIPelayanan
monitoring dan eva luasi Kesehatan,Kementerian
Kesehatan

• Lampiran 5 : Kuesioner monitoring dan eva luasi Pelaksanaan
Kunjungan Keluarga dan IntervensiAwal
. PedomanMonevPelaksanaanPIS PK • 13
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan Kunjungan

Keluarga :
1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaIuasi
2. Penentuan lokasi kunjungan monitoring dan evaluasi dengan
menggunakan metode sampling(random atauputposive) untuk level
Kabupaten/Kota dan Puskesmas
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengumpulan data hasil
Kunjungan Keluarga sesuai dengan instrumen) termasuk verifikasi
hasiIKunjungan Keluarga KS oleh masing-masing Penanggungjawab
Bina WiIayah. Verifikasi hasiI Kunjungan Keluarga dilakukan
terhadap keluarga yang menjadi sampling (penjelasan lebih lanjut
terkait verifikasi dengan cara kunjungan ke keluarga atau melalui
telepon dapat dilihat pada Bab Ill).
monitoring dan eva luasi.
6. Pelaksanaa n analisis hasiImonitoring dan eva luasioleh koordinator
monitoring dan eva luasi
masing Penanggungjawab Bina WiIayah
C.4.Tahapan Pelaksanaan Analisis lndeks KeluanJa Sehat (IKS) Awal

Tujuan Mendapatka n gambaran pelaksanaan analisis IKS awal
pada setiap level
Jadwal Menyesuaikan jadwal setelah selesainya tahapan
kunjungan keluarga
Frekuensi Satu kalida lam setahun

Lokasi Sampling putposive atau random yang dapat

menggambarkan keterwakiIan lokus di setiap Provinsi
Responden Pimpinan atau penanggungj awab PIS-PK yang ditunjuk
pada masing-masing tingkat
lndikator
a. Tingkat Provinsi
• Adanya pertemuan pembahasan hasiI kunjungan keluarga di
tingkat Provinsi(dokumen pembuktian: undangan,daftar hadir,
notulen,hasil pembahasan)
• Adanya pengolahan dan penyaj ian IKS ditingkat Provinsi
• Tersedianya hasiI analisis terhadap ke-12 indikator KS di
tingkat Provinsi (masalah-masa lah kesehatan; penentuan
prioritas masalah untuk ditinda klanjuti)
tingkat Kabupaten/Kota (dokumen pembuktian : unda ngan,
daftar hadir,notulen,hasiIpembahasa n)
• Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkat Kabupaten/
Kota
• Tersedianya hasiIanalisis terhadap ke-12 indikator KS ditingkat
Kabupaten/Kota (masalah-masa lah kesehatan; penentuan
tingkat Puskesmas (dokumen pembuktian : undangan, daftar
hadir,notulen,hasil pembahasan)

• Adanya pengolahan dan penyajian IKS ditingkat Puskesmas

• Tersedianya hasiI analisis terhadap ke-12 indikator KS di
tingkat Puskesmas (masa lah -masalah kesehatan: penentuan
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina WiIayah

Koordinator analisis hasiI Badan Penelitian da n
monitoring dan evaIuasi Pengembangan Kesehatan,
Pusat Data dan lnformasi,dan
Ditjen Pelayanan Kesehatan,

Analisis IKS Awa Itingkat Provinsi
• Lampiran 7 : Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan
Analisis IKS Awa Itingkat Kabupaten/Kota
Analisis IKS Awa Itingkat Puskesmas
Langkah-langkah monitoring dan evaIuasi pelaksanaan analisa IKS Awal
yaitu:
1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan ana lisis
IKS awal
2. Lokus kunjungan sama dengan lokasi monitor ing dan evaluasi pada
tiap level
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan eva luasi
4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengisian instrumen di tiap
leveldengan dilampirkan buktitelusur)
5. Pengumpulan hasil monitoring da n evaluasi kepada koordinator

monitoring dan evaluasi
6. Pelaksanaan analisis hasiImonitoring dan eva luasioleh koordinator
masing Penanggungjawab Bina Wilayah
B. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil
C.S.T hapan Pelaksanaanlnterven si Lanjut PIS-PK

Tujuan Mengetahui upaya intervensi lanjut yang dilakukan oleh
tiap leve ldalam menindaklanjuti hasil analisis
Jadwal Menyesuaikan jadwal setelah selesainya analisis IKS
Awal
Frekuensi : Seta hun seka li
Lokasi Menyesuaikan denganlokasi monev hasil analisis sesuailevel
Responden : Pimpinan atau penanggungj awa b PIS-PK yang ditunj uk
pada masing-masing tingkat
lndikator
a. Tingkat Provinsi
• Adanya rencana tindak lanjut berdasarka n hasiIanalisis
pada perencanaa n ditingkat Provinsi
• Terlaksanan ya kegiatan intervensi sesuai dengan rencana
tindak lanj ut (penjadwalan intervensi,Term of Refenmce(TOR),
laporan pelaksanaa n) ditingkat Provinsi
• Adanya rencana tindak lanjut berdasarkan hasiIanalisis pada
perencanaan ditingkat Kabupaten/Kota
• Terlaksanan ya kegiatan intervensi Ianjut sesuaidenganrencana
tindak lanjut (ada penjadwalan intervens i, Term of Reference
(TOR), laporan pelaksanaan) ditingkat Kabupaten/Kota
• Adanya rencana tindak lanjut berdasarka n hasiIanalisis
pada perencanaa n ditingkat Puskesmas
• Terlaksanan ya kegiatan intervensi Ianjut sesuaidengan rencana
tindak lanj ut (penjadwalan intervensi,Term of Refenmce(TOR),
laporan pelaksanaan) di tingkat keluarga,desa/kelurahan dan
Puskesmas
Pelaksana Monitoring da n Evaluasi Tim Bina WiIayah

Koordinator analisis hasil Ditjen Kesehatan
monitoring dan evaluasi Masyarakat,Ditjen
Pencegahan dan
Pengenda Iian Penyakit,
dan Ditjen Pelayanan
Kesehatan,Kementerian
Kesehatan
Instrumen monitoring dan evaluasi :
• Lampiran 9 : Kuesioner monitoring dan evaluasi pelaksanaan
intervensi lanjut tingkat Provinsi
intervensi lanjut tingkat Kabupaten/Kota
intervensi lanjut tingkat Puskesmas
Langkah-langkah monitoring dan evaIuasi pelaksanaan lntervensi Lanjut:

1. Penyiapan instrumen monitoring danevaIuasipelaksanaanintervensi
lanjut
2. Lokus kunjung an sama dengan lokasi kunjungan keluarga pada tiap
level
leveldengan dilampiri bukti telusur )
6. Pelaksanaan analisis hasiImonitoring dan eva luasioleh koordinator
masing Penanggungjawab 8ina Wila'(clh
C.6 Monitoring dan Evaluasi Analisis Perubahan IKS

Tuj uan Mendapatka ngambaran pelaksanaan analisis perubahan
IKS dari hasiIintervensi lanjut yang telah dilakukan
Jadwal Menyesuaikan jadwal setelah dilaksanakan intervensi
lanjut
Frekuensi Satu kalida lam setahun
Lokasi Menyesuaikan dengan lokasi monitoring dan evaluasi
pelaksanaan intervensi Ianjut sesuai level dan tersedia
data IKS Perubahan
Responden : Penanggungjawab PIS-PK ditingkat Provinsi,Kabupaten/
Kota dan Puskesmas

lndikator
a. Tingkat Provinsi
• Adanya pertemuan pembahasan analisis perubahan IKS
(dokumen pembuktian : undanga n,daftar hadir,notulen,hasil
pembahasan) di tingkat Provinsi
• Adanya proses pengolahan dan penyaji an analisis perubahan
IKS ditingkat Provinsi
• Tersedianya has il analisis intervensilanjut (perubahanindikator
KS di tingkat Provinsi)
• Tersedianya rencana tindak lanjut analisis hasiI intervensi
lanjut (dokumen rencana tindak lanjut, dokumen perubahan
rencana intervens i Ianjut) ditingkat Provinsi
• Adanya pertemuan pembahasan analisis hasil intervensi lanjut
pembahasan) di tingkat Kabupaten/Kota
• Adanya proses pengolahan dan penyaj ian analisis hasil
intervensi Ianjut ditingkat Kabupaten/Kota
• Tersedianya hasiIanalisis perubahan IKS (perubahan indikator
KS di tingkat Kabupaten/Kota)
• Tersedianya rencana tindak lanjut analisis perubahan IKS
(dokumen rencana tindak Ianjut,dokumen perubahan rencana
intervensi Ianjut) di tingkat Kabupaten/Kota
• Adanya pertemuan pembahasan analisis perubahan IKS
pembahasan) di tingkat Puskesmas
2Q • Pedoman Monev Pelaksanaan PlS·PK e-

• Adanya proses pengolahan dan penyajian analisis perubahan

IKS ditingkat Puskesmas
• Tersedianya hasil anali sis inter1ensi lanjut/perubahan IKS
(perubahan indikator KS tingkat keluarga,desa,Puskesmas)
• Tersedianya rencana tindak lanjut analisis perubahan IKS
(dokumen rencana tindak Ianjut,dokumen perubahan rencana
intervensi Ianjut) di tingkat Puskesmas
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi : Tim Bina WiIayah

Koordinator analisis hasiI : Badan Penelitian dan
monitoring dan evaIuasi Pengembangan Kesehatan,
Pusat Data dan Informasi,dan
Ditjen Pelayanan Kesehatan,
• Lampiran 12 : Kuesioner monitoring dan evaluasi analisis

perubahan IKS tingkat Provinsi
perubahan IKS tingkat Kabupaten/Kota
perubahan IKS tingkat Puskesmas
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi ana lisis perubahan IKS:

1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi anal isis perubahan IKS
2. Lokus kunjungan sama dengan lokasi monitoring dan evaluasi pada
tahap intervensi lanjut
leveldengan dilampiri bukti telusur)
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaIuasi kepada koordinator

6. Pelaksanaan analisis hasiImonitoring dan evaluasi oleh koordinator
masing Penanggungja wab Bina WiIayah
8. Penanggungj awab Bina WiIayah melakukan tindak Ianjut hasil
Daerah lokus yang menjadi pemantauan untuk tingkat Kabupaten/Kota

dan Puskesmas pada setiap tahapan monitoring dan evaluasi sebaiknya
ditentukan oleh Penanggungjawab 8ina WiIayah pada lokus yang sama,
kecuali pada tahap monitoring dan evaIuasi pelatihan. HaI ini untuk
dilakukan agar dapat mendapatka n gambaran progress pelaksanaan
tahapan implementasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga secara keseluruhan pada setiap lokus. Pada tahap pelatihan,
monitoring dan evaIuasi dilakukan di tempat pelaksanaan pelatihan
pada setiap jadwal pelaksanaan.

3 VERIFIKASI
•
Verifikasi bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS-

PK sesuaidengan hasiIpelatihan serta informasikondisikesehatan setiap keluarga
'(clng ada pada Prokesga atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan. Verifikasi
dilaksanakan minimalsatu tahun sekali.
Pelaksanaan Verifikasi,yaitu sebaga iberikut :

a. Verif ikasi proses
Verifikasi proses dilakukan melalui telusur dokumen implementasi seperti
daftar hadir,undangan,dokumen perencanaan,dokumen lain yang terkait
serta menghubungi atau mendatangi keluarga ya ng sudah dikunjungi
petugas secara random. Proses verifikasi ini untuk memastikan bahwa
proses pelaksanaan PIS-PK sudah sesuai dengan regulasi dan materi yang
disampaikan pada pelatihan. lmplementasi PIS-PK dilakukan terintegrasi
dengan antar program,sumber daya manusia,dan penda naan. Kunjungan
keluarga dilakukan dalam rangka upaya mendekatkan akses pelayanan
kesehatan, yang ditanda i denga n diberikannya intervensi awal sesuai
dengan permasalahan kesehatan. Dengan demikian implementasi PIS-PK
bukan hanya sekedar pendataan.
b. Verifikasi hasil kunjm1gan keluarga

Verifikasi informasi kondisi kesehatan setiap anggota keluarga terhadap 12
indikator yang dapat dilakukan melaluikunjungan keluarga dan atau melalui
telepon.
--e PedomanMonevPelaksana anPIS-PK • 23

verifikasi •
Tingkatan Veri likasi

Proses verilikasidilakukan pada tiap tingkatan mulaidari tingkat Kabupaten/Kota,
Provinsi dan Pusat yaitu sebaga iberikut :
a. Pada tingkat Puskesmas verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga
dilakukan pada 10 KK (secara acak) disetiap Desa atau Kelurahan
b. Pada tingkat Kabupaten/Kota verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga
dilakukan pada 10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh
Puskesmas
c. Pada tingkat Provinsi verifikasi proses dan hasiIkunjungan keluarga dilakukan
pada 10% total dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Dinas
KesehatanKabupaten/Kota
d. Pada tingkat Pusat verifikasiproses danhasil kunjungankeluarga dilakukanpada
10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Dinas Kesehatan
Provinsi.
Contoh pelaksanaan verifikasi hasiIkunjungan keluarga :

a. Verifikasitingkat Puskesmas
Puskesmas A memiliki 4 desa,dilakukan verifikasisebanyak 4 desa x 10 KK =
40 KK.
b. Verifikasitingkat Kabupaten/Kota
Kabupaten AA memiliki 4 Puskesmas dengan masing - masing 4 desa,
dilakukan verifikasi sebanyak 10% dari 160 KK (40 KK yang diverifikasi per
Puskesmas x 4) = 16 KK
c. Verifikasitingkat Provinsi
Provinsi A8 memiliki 4 Kabupaten (Kab. AA, Kab.88,Kab.CC dan Kab. DO),
dilakukan verifikasi sebanyak 10% dari (verifikasi yang dilakukan Kab.AA (16
KK) + Verifikasi yang dilakukan Kab. 88 + Verifikasiyang dilakukan Kab. CC +
Verifikasiyang dilakukan Kab. DD)
24 • PedomanMonevPelaksanaanP!S -PK e-
-• verifikasi
d. Verifikasitingkat Pusat
Setiap BinwiIdi Pusat melakukan verifikasi sebanyak 10% dari verifikasiyang
dilakukan setiap Provinsi binaannya
Tabel2.
Pelaksana verifikasi
Unit Organlsasl Pelaks.ana Verlfikasl
Tingkat Puskesmas Kepala Puskesmas
Penanggung]awab Blna WIIayah tlngkat

11ngkat KabupatentKota Kabupaten/Kota yang dltetapkan oleh
Kepala Dlnas Kesehatan KabupatentKota
Penanggungjawab Bina WIIayah tingkat
Provinsiyang ditetapkan oleh Kepala
Tingkat Provinsi
Dinas Kesehatan Provinsi
Tlngkat Pusat
Pelaporan Verifikasi
Pelaporan dokumen hasil verifikasi dilakukan secara berjenjang dari Kabupaten/
Kota ke provinsi dan seterusnya. Pelaporan hasiIverifikasi menggunakan format
laporan verifikasivang terdapat pada :
• Lampiran 15 : Kuesioner Pelaporan Verifikasitingkat Pusat
• Lampiran 16 : Kuesioner Pelaporan Verifikasitingkat Provinsi
• Lampiran 17 : Kuesioner Pelaporan Verifikasitingkat Kabupaten/Kota
• Lampiran 18 : Kuesioner Pelaporan Verifikasitingkat Puskesmas
. PedomanMonevPelaks anaanPIS-PK • 25
PELAPORAN HASIL MONITORING
4 DAN EVALUASI
•
1. Masing-masing binwiIakan melaporkan hasil monitoring dan evaluasisesuai
instrumen kepada koordinator setiap tahapan
2. Koordinator setiap tahapa n akan melakukan analisis terhadap hasil laporan
binwiI. Koordinator aka n menyusun laporan hasil analisis secara nasional
3. Koordinator akan memberikan masukan atau memberikan umpan balik hasil
analisis kepada binwiI
4. BinwiIakan menyusun rencana tindak lanjut untukmasing-masingwilayahnya
26 • PedomanMonevPelaksanaanP!S -PK e-
s UMPANBALIK
DAN TINDAK LANJUT
Binwil akan menyampaikan hasil analisis dan rekomendasi tindak lanjut kepada
pemerintah daerah Provinsimelalui surat ataupun melalui pertemuan untuk dapat
ditindaklanjuti secara berjenjang hingga ke Puskesmas sesuai dengan tupoksidan
kewenangan masing masing.

6 PENUTUP •
Telah diuraikan hal-hal yang sangat mendasar untuk menjadi acuan dalam
melaksanakan monitoring dan eva luasi pelaksanaan PIS-PK. Pembinaan harus
dilaksanakan secara rutin,berkaIa dan terencana serta terintegrasi dengan lintas
sektor berdasarkan atas hasil analisis data yang benar dengan tujuan yang jela s
dan rasional.
Penguasaan teknik identifikasi masalah dan kemampuan dalam memberikan

rekomendasi atau saran solusi yang tepat bagi masalah yang ditemuka n harus
dimiliki oleh setiap petugas pelaksana monitoring dan eva luasi. Oleh karena itu
petugas monitoring dan evaluasi perlu pula dibekali oleh pedoman lain seperti
lnpres No.1 tahun 2017 tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 19 tahun 2017 tentang Pedoman Pendanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis), Petunjuk
Teknis Aplikasi Keluarga Sehat, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan,Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas ,dan
lain-lain.
28 • Pedoman Monev Pelaksanaan PlS-PK

--
LAMPIRAN
Daftar Ulmtliran
1. Kuesioner Monitoring dan EvaluasiPelaksanaan Pelatihan KS (Lampiran 1)
2. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan (sosialisasi,
pengorganisasian,pembiayaan dan kunjungan keluarga) PIS-PK
a. Tingkat Provinsi (Lampiran 2)
b. Tingkat Kabupaten/Kota (Lampiran 3)
c. Tingkat Puskesmas (Lampiran 4)
3. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan lntervensi
AwalPIS-PK pada tingkat Puskesmas (Lampiran 5)
4. Kuesioner Monitoring dan EvaluasiAnalisis IKS Awal
5. Kuesioner Monitoring dan EvaluasiPelaksanaan lntervensiLanjut PIS-PK
6. Kuesioner Monitoring dan EvaluasiAnalisis Perubahan IKS
7. KuesionerPelaporanVerifikasi
a. Tingkat Pusat (Lampiran 15)
b. Tingkat Provinsi (Lampiran 16)
c. Tingkat Kabupaten/Kota (Lampiran 17)
d. Tingkat Puskesmas (Lampiran 18)
3Q • Pedoman Monev Pelaksanaan P!S-PK e-

• Iampiran
I PROVINSI I
LAMPIRAII1.
KUESIONER MOrJITORING OAN EVALUASIPELAKSANAAN PELATIHAN KELUARGASEHAT
TINGKAT PROVINSI
Tahun..2018
Provinsi
lnstitusiPenyelenggara
Tempat Penyelenggaraan
Tanggalpelatihan
Tanggalpemantauan
Observer
Petunju pengisian
I. Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada ota yang tersedia
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jela s untu pertanyaan uraian
A. DATA PENYELENGGARAAN II NPUT)

Petunju pengisian:
• Oilau n dengan ce do umen dan wawancara pada penyelenggara pela tihan
• Oiisi dengan tanda silang (X)
I. SK/Surat Penugasan MOT Ada Tida

MOT yang ditugasn sudah mengi uti pelatihan MOT
Ya Tida
2. Jadwal Ada Tida
3. Ji a ada PKL,panduan PKL Ada Tida
4. Modul(bahan bacaan) ditenma peserta sebelum pelatihan:
Ya Tida
Alasan Tidak :
a. Tida ada anggaran ceta
b. Belum diperbanya
c. Lainnya
5. Jumlah pedoman umum PIS-PK,petunju te nis PIS-PK,pa t modul, Pin esga,bu u
sa u.untu peserta dan pelatih yang diterima:
r Berlebih Cu up Kurang ( ..... bu u)

Iampiran ._
6. Pihak mana saja yang dilibatkan dalam persiapan pelatihan :

a. Lintas program terkait PIS-PK
b. Bidang Yankes Dinkes Provinsi
c. Bidang SDK Dinkes Provinsi
d. Bapelkes Provinsi
e. BBPK/ Bapelkes UPT Kemenkes
f. Lainnya (sebutkan),.
7. Pada jadwal pelatihan,materi dan juml ah jpl-nya sesuai dengan struktur program yang
diakreditasi:(sesuai dengan catatan MOT)
Ya Tidak
8. Peserta
a. Jumlah peserta pelatihan dalam satu kelas:
1. 0 -10 orang
2. 11- 20orang
3. 21 - 30 orang
4. > 31 orang
b. Jumlah peserta berdasarl<an kriteria :
No Kriteria J1m1a•
Status Kepegawaian
1 AparaturSipilNegara(ASN)
2 Tenaga Kontrak
3 PTT
Pendidikan
Tenaga medis
Tenaga keperawatan
Tenaga kebidanan
Tenaga kesehatan masyarakat
Tenaga kesling
Tenaga gizi
4 Dill Nakes
5 Dill Non Nal<es
32 • PedomanMonevPelaksanaanPlS·PK ._
• Iampiran
B. PROSES PEMBELAJARAN (PROSES)

Petunjuk pengisian:
• Oilakukandengan pengamatandan wawancara kepada peserta/penyelenggara pelatihan;
MOT
• Diisidengan tanda silang (X)
9. Peserta:
Prosentase kesesuaian kriteria peserta yang hadir dibandingkan dengan kriteria peserta
yang dipersyaratkan dalam kunkulum/kerangka acuan:
a) 0 - 25% •
b) 26-50 %
c) 51 - 75%
d) 75-100 %
10. Apakah dilakukan penjajagan kemampuan awalpeserta (pte rest)?

Ya Tidak
11. Apakah dilakukan Building Learning Comi!!menr (BLC)/Oinamika Kelompok (OK)?
Ya
Kapan dilakukan?
a. Sebelum penyampaian materi
b. Setelah penyampaian materi
Tidak
Alasan tidak:
a) Keterbatasan waktu
b) Keterbatasanfasilitas
c) Lainnya
12. a. Apakah dalam BLC/DK,ada kesepakatan oontrak belajar?
Ya
Tidak
Alasan tidak:
a) Keterbatasan waktu
b) Tidak diperlukan
c) Lainnya

Iampiran ._
b. Apakah kontrak belajar diterapkan selama pelatihan?

Ya
Tidak
Alasan tidak:
d) Keterbatasan waktu
e) Tidak diperlukan
f) Lainnya
13. Kapan materikebijakan,komunikasi efektif,dan manajemen pendekatan keluarga disampaikan?
a. Materi kebijakan
b. Materi KomunikasiEfektif
c. Materi Manajemen Pendekatan Keluarga:
14. Apakah MOT menjalankan fungsinya?
a) Ya
b) Tidak
15. Tuliskan fasilitator yang tidak sesuai dengan jadwal:
MATER1YANC
lATAR INSTANSI
NAMA BBAKANG KOMPETENSI ASAL
DISAMPAIKAN
PENDIDIKAN FASIUTATOR
34 • PedomanMonevPelaksanaanP!S -PK ._
• Iampiran
16. Apakah harnbatan dan rnasalah yang ditemukan pada saat pelaksanaan PKL
a) Kurang waktu
b) Kurang fasilitas
c) Lainnya
17. Kegiatan yang dilakukan waktu PKL
a. Sebutkan kegiatan PKL yang dilakukan dan urutkan
b. Apakah lnstrumen Prol<esga terisidengan lengkap?
1. Ya
2. Tidak
c. Apakah Peserta PKL menyampaikan inforrnasi berdasarkan perrnasalahan dengan
menggunakan Pinkesga?
1. Ya
2. Tidak
d. Apakah input hasil kunjungan l<eluarga secara ooline dapat dilakukan baik dalarn
versiandroid maupun versi web?
1. Ya
2. Tidak
Jika tidak,apa harnbatannya :
1. Tidak ada jaringan internet
2. Jaringan internet larnbat
3. Tidak bisa rnernakai aplikasi
4. Tidak rnerniliki gadget
5.Lainnya
EVALUASI (OUTPUT)
Petunjuk pengisian:
• Oilakukan dengan cek dokurnen dan wawancara l<epada penyelenggara pelatihan
• Oiisi dengan tanda silang [X)
18. Apakah sernua pelatih sudah rnengikuti TOT Keluarga Sehat?

Ya
Tidak,mengapa?
19. Apakahada peningkatan hasilpembelajaran peserta? [dilihat dari pr e-test dan posr -tesn
1. Ada
2. Tidak
--e PedomanMonevPelaksana anPIS PK • 35

Iampiran ._
Tida .alasan :
a) Keterbatasan wa tu
b) Keterbatasan sumber daya
c) Tida ada sarana
20. Sumber dana pelatihan :
a. APBN
b. De on
c. APBD
d. Swadana
• Tulis an nama onta person yang aan dihubungi setelah pelatihan selesai,apabila
realisasidana belum dipenuhi.
Nama: .............................. No hp: .
Petugas Monitoring dan Evaluasi Responden
• Iampiran
I PROVINSI I
LAMPIRAII 2.
KUESIONER MOrJITORING OAN EVALUASIPELAKSANAAN PERSIAPAN PIS-PK
liNGKAT PROVINSI
Tahun..
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidi an terakhir
Alamat email
NomorHP
Petunjuk pengisian
I. Mohon diisidengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2. Mohon diisidengan dengan tulisan yang jelas untu pertanyaan uraian
1. KEBIJ AK AN
a. Apakah sudah ada SK Gubernur atau Kadinkes Provinsi untu pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
" Ada Tida ada
Bila ada berupa SK ..................,diterbitkan tanggal...
ISK di toto/ di copy)
b. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Penmenl<es No 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Sudah Belum
Bila sudah,
1. Jumlah KabupatenjKota
2. Kapan pelaksanaannya
3. Sebutkan lintas sel<tor yang terlibat bila ada
4. Sumber anggaran pelaksanaan sosia lisasidari:ldapat lebih dari dua sumber)
APBN APBO Lain-Lain (sebutkan)
Bila bel 1m,alasan :
a) Tidak ada anggaran
b) Tida ada wal<tu
c) Lainnya
--e PedomanMonevPelaksanaanPIS·PK • 37
Iampiran ._
c. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenl<es No 44 tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas?
Sudah Belum
1. Jumlah KabupatenjKota
4. Sumber anggaran pelaksanaan sosialisasidari: (dapat lebih dari dua sumber)
L APBN APBO Lain-Lain (sebutkan)
Bila belum,alasan :
b) Tidak ada wal<tu
c) Lainnya
d. Apakah ada unit yang ditunjuk Kadinkes Provinsisebagai koordinator Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
Ada Tidakada
1. Bila ada,unit mana yang ditunjuk
2. Alasan penunjukan unit
3. Bila belom,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi? ..
e. Apakah sudah ada road map/pentahapan pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga ditingkat Provinsiuntuk3tahun ke depan terutama dalammencapai
rota/ co19rage?
Sudah ada Belum ada
Bila sudah ada,mohon untuk di toto/ di co{lf
Bila 0011m ada,alasan :
b) Tidak ada wal<tu
c) Lainnya
2. SOM
a. Apakah sudah ada tim yang dilatih TOT Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga?
Ada L
Tidakada
1. Jumlah tim ............. tim
2. Jumlah orang ............. orang
3. Pelaksanaan .............. (waktu)
• Iampiran
b. Apakah sudah ada tim yang dilatih TOT Manajemen Puskesmas dengan Kunkulum Modul
tahun 2016?
Ada Tidakada
1. Jumlah tim ............. tim
c. Apakahsudah dilakukan pelatihan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
bagi Kabupaten/Kota?
Sudah Belum
1. Jumlah tim ............. tim
Sumber anggaran pelaksanaan pelatihan dari :(dapat dari dua sumbe
Jika belum,alasan :
b) Keterbatasan sumber daya
c) Lainnya
d. Apakahsudah dilakukan pelatihan manajemen Puskesmas dengan kurikulum modul tahun
201sno17 bagi Kabupaten Kota?
Sudah _J Belum
1. Jumlah tim ............. tim
Jika belum,alasan :
1. Tidak ada anggaran
2. Keterbatasan sumber daya
3. Lainnya
3. Sarana dan Prasarana

a. Apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga dengan tetap memperhatikan integrasi
sumber daya dari tingkat Provinsi?
Ada Tidak ada
0

Iampiran ._
Bila ada,sumber anggaran dari:(dapat daridua sumbe

APBN APBD Lain-Lain (sebutl<an )
Jika Saudara menjawab tidak ada, jelaskan kendala yang ditemul<an dan usulan
solusi?...
b. Berapa persentase Puskesmas yang memenuhi sarana prasarana sesuai Permenkes 75
tahun 2014?
a) 70 -100%
b) <70%
c. Apakah sudah ada roadmap kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan Program
sumber daya yang bersumber dan seluruh Kabupaten/Kota?
Ada L Tidakada
Bila ada,di foto/di CO{!f
Jika Saudara menjawab tidak,jelaskan kendalayang ditemul<an dan usulan solusi? ..
d. Apakah seluruh Puskesmas di wilayah kerja Dinkes Provinsi telah mengisiASPAK?

Ya Tidak
Jika Saudara menjawab tidak,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi? ..
4. Pencatatan dan Pelaporan

a. Apakah Kabupaten/Kota yang sudah dilatih,Puskesmas telah melaksanal<an kunjungan
keluarga Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Sudah Belum
Jumlah Kabupate!VKota ..
Jumlah Puskesmas ..
Bila belum,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?...
b. lnstrumen apa yang digunakan dalam melaksanakan kunjungan keluarga Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga? (boleh dipilih keduanya)
Form Prokesga - AplikasiKS
Bila menggunakan form Prokesga,sumber biaya cetak bersumber dari :(boleh lebih dan
satu)
a) APBN
b) APBD I
c) APBD II
d) Lainnya,sebutl<an ..
• Iampiran
Bila menggunakan aplikasi Keluarga Sehat apakah ada kendala dalam menggunakannya?
Ada Tidak ada
Bila ada, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi? ..
Bila menggunakan aplikasilainnya apakah ada kendala dalam menggunakannya
Ada Tidak ada
c. Apakah seluruh Puskesmas yang menjadi lokus sudah mendapatkan username aplikasi
KS dari Pusdatin Kemenkes :
1. Sudah
2. Belum
3. Belum seluruhnya
Jika belum seluruhnya,maka ;
Jumlah Puskesmas yang sudah mendapat akun ... Puskesmas
Jumlah Puskesmas yang belum mendapatkan akun ... Puskesmas
Jumlah Puskesmas keseluruhan ... Puskesmas
Jika belum,apa sudah ada surat permohonan
1. Sudah
2. Belum
5. Masukan terhadap peningkatan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga diluar
halyang telah disebutkan diatas ..
--e PedomanMonevPelaksanaanPIS-PK • 41
Iampiran ._
I KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAII 3.
KUESIONER MOrJITORING DAN EVALUASIPELAKSANAAN PERSIAPAN PIS-PK
liNGKAT KABUPATEN/KOTA
Tahun..
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidi an terakhir
Alamat email
NomorHP
Petunjuk pengisian
I. Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untu pertanyaan uraian
1. KEBIJ AKAN
a. Apakahsudahada SK BupatiJWalikota atau Kadin s Kabupaten Kota untu pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
Ada Tida ada
Bila ada berupa SK ..................,diterbitkan tanggal...
(SK di toto/ di copn
b. Apakah sudah dilarukan sosialisasi Pem1ens No 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelengaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
Sudah Belum
Bila sudah,
1. Jumlah Puskesmas
4. Sumber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari:(dapat lebih dari dua sumber)
APBN APBD Lain-Lain (sebutkan)
Bila bel 1m,alasan:
b) Tida ada wal<tu
c) Lainnya
• Iampiran
c. Apakah sudah dilakukan SO$ieli$asi Permenkes No 44 tahun 2016 tentang Pedoman

Sudah Belum
1. Jumlah Kabupaten/Kota
3. Sebutkan I iotas sektor yang terliba t bila ada
4. Somber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari :(dapat lebih dari dua somber)
APBN APBD Lain-Lain (sebutl<an)
Bila belum,alasan :
b) Tidak ada waktu
c) Lainnya
Siapa pejabatyang memberikan rnateri .
d. Apakah ada unit yang ditunjuk Kadinkes Kabupaten/Kota sebaga i koordinator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekaten Keluarga?
Ada Tidak ada
1. Bila ada,unit m ana yang ditunjuk
2. Alasan penunjukan unit
3. Bila belum,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi? .
e. Apakah sudah ada roadmap pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga di tingkat Kabupaten/Kota untuk 3 tahun ke depan terutema dalam mencapai
roral covetage?
Sudah ada Belum ada
Bila sudah ada,mohon untuk di foto/ di COpt
Bila bel1m ada,alasan :
b) Tidak ada waktu
c) Lainnya
2. SD M
a. Apakah sudah ada tim di Kabupaterv'Kota yang diletih TOT Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga ?
Ada Tidakada
1. Jumlah tim :.............. tim
2. Jumlah orang :.............. orang
3. Pelaksanaan :............................... (waktu)

Iampiran ._
Bila belum ada,jelasl<an kendala yang ditemukan dan usulan solusi?...
b. Apakah sudah ada tim di Kabupaten/Kota yang dilatih TOT Manajemen Puskesmas
dengan Kurikulum Modul tahun 2016/2017?
Ada Tidak ada
1.Jumlah tim ............. tim
2.Jumlah orang ............. orang
3.Pelaksanaan .............. (waktu)
c. Apakahsudah dilakukan pelatihan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
bagi Pusl<esmas ?
Sudah Belum
1. Jumlah tim ............. tim
Jika belum,alasan :
b) Ketelbatasan sumber daya
c) Lainnya
d. Apakahsudah dilakukan pelatihan manajemen Puskesmas dengan kurikulum modul tahun
2016/2017 bagi Puskesmas?
Sudah Belum
1. Jumlah tim ............. tim
3.Pelaksanaan .............. (waktu)
Jika belum,alasan :
2. Ketelbatasan sumber daya
3. Lainnya
• Iampiran
3. SARANA DAN PRASARA NA

a. Apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan Program
sumber daya di Kabupaten/Kota?
Ada Tidak ada
Bila ada,sumber anggaran dari :(dapat daridua sumbe
Jika Saudara menjawab tidak ada,jelasl<an kendala yangditemukan dan usulan solusi?
b. Apakah menurut Dinkes Kabupaten/Kota,sarana prasarana di Puskesmas pada wilayah

kerja Kabupaten/Kota telah memadai untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga?
Ya,memadai Tidak memadai
Bila tidak memadai,jeni s alat kesehatan apa yang dibutuhkan (stetoskop,tensimeter,
timbangan berat badan,dll)? ..
c. Apakah sudah ada roadmap kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan Program
sumber daya yang bersumber dan seluruh Puskesmas?
Ada Tidak ada
1. Bila ada,unit mana yang ditunjuk
2. Ala san penunjukan unit
3. Bila belum,jelaskal kendalayang ditemukan dan usulan solusi? ..
d. Apakah seluruh Puskesmas di wilayah kerja Dinkes Kabupate!VKota telah mengisiASPAK?
Ya Tidak
Jika Saudara menjawab tidak, jelaskal kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?...
4. PENCATATA N DAN PELAPORA N

a. Apakah Kabupaten/Kota yang sudah dilatih,Puskesmas telah melaksanakan kunjungan
keluarga Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Sudah Belum
Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan :..
Bila belum,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi:..
b. lnstrumen apa yang digunakan dalam melaksanakan kunjungan keluarga Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga? (boleh dipilih keduanya)
Form Prokesga AplikasiKS
Iampiran ._
Bila menggunakan tonn Prokesga,sumber biaya cetak bersumber dari : (boleh lebih
dari satu)
a) APBN
b) APBD I
c) APBD II
d) Lainnya,sebutkan ..
Bila menggunakan Aplikasi Keluarga Seht apakah ada kendala dalam menggunakannya?
Ada Tidak ada
Bila ada,jelaska kendalayang ditemukan dan usulan solusi? ..
Ada Tidak ada
c. Apakah seluruh Puskesmas yang menjadi lokus sudah mendapatkan username aplikasi
KS dari Pusdatin Kemenkes :
1. Sudah
2. Belum
3. Belum seluruhnya
Jika belum selurulouya,maka ;
Jumlah Puskesmas yang sudah mendapat akun ....... Puskesmas
Jumlah Puskesmas yang belum mendapatkan akun ....... Puskesmas
Jumlah Puskesmas keseluruhan ....... Puskesmas
Jika behrm,apa sudah ada surat permohonan
1. Sudah
2. Belum
5. Masukan terhadap peningkatan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

diluar halyang telahdisebutkan diatas ..

• Iampiran
LAMPIRAII 4.
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PERSIAPAN KUNJUNGAN KELUARGA
TINGKAT PUSKESMAS
Tahun ..2018
Nama responden : Darwat Ruhiat

Instansi Puskesmas Pringkasap
Jabatan Koordinator PIS PK
Pendidi an terakhir Perawat/Ners
Alamat email darwat.pena@gmail.com
NomorHP 081322524966
Petunjuk pengisian
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jela s untu pertanyaan uraian
1. KEBIJAKAN
a. Apakah sudahada SK BupatiJWalikota atau Kadin s Kabupaten Kota untu pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
Ada Tida ada X
Bila ada berupa SK ..................................,diterbitkan tanggal ..
(SK di foto/di rop)'j
b. Apakah sudah ada SK Kepala Puskesmas untu pelaksanaan PIS-PK?
Ada X Tidak
Bila ada berupa SK ..................................,diterbitkan tanggal..
(SK difoto/di rop)'j
c. Apakah sudah dilarukan sosialisasi Permens No 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelengaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga kepada seluruh
tenaga Puskesmas dan Lintas Sektor terkait ?
Bila sudah,
1. Jumlah tenaga Puskesmas yang hadir 4 orang
2. Lintas sektor yang hadir Kepala Desa,Kader
3. Kapan pela anaannya
4. Sebutkan lintas seldor yang terlibat bila ada Aparat Desa, kader
5. Sumber anggaran pelaksanaan sosialisasidari:(dapat lebih dari dua sumber)
APBN X APBD Lain-Lain (sebutkan)
Iampiran ._
Bila bel1m,alasan :
a) Tida ada anggaran
b) Tida ada waldu
c) Lainnya (sebut n) ..
Pejabatyangmemberikanmateri..Kepala Puskesmas
d. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Pe1menkes No 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Sudah X Belum
Bila sudah,juml ah hadir pada pertemuan 20 org
Kapan pelaksanaannya 3 maret 2018
Sumber anggaran pelaanaan sosialisasidari :(dapat lebih dari dua sumber)
APBN X APBD Lain-Lain (sebut n)
Bila belum,alasan kenapa? ..
e. Apakah ada tim/program/satuan pelaksana yang ditunjuk kepala Puskesmas sebagai
koordinator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
Ada X Tidak ada
Bila ada,tim mana yang ditunjuk
Alasan unit tersebut ditunjuk
Bila bel1m,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?...
f. Apakah sudah ada perencanaan{roadmap pela sanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendetan Keluarga di tingkat Puskesmas untuk 3 tahun depan terutama untuk
mencapaitotal cry:erage?
Sudah ada X Belum ada
Bila sudah ada,mohon untu di toto/ di copy
Bila belum ada,alasan napa? ..
2. SOM
a. Apakah sudah ada tim di Puskesmas yang dilatih Program Indonesia Sehat dengan
Pendetan Keluarga?
Sudah X Belum
Jumlah 1 tim
Jumlah 5 orang
Bila belurnada,jelasn kendala yangditemu an dan usulan solusi? ..
b. Apakah sudah ada tenaga Puskesmas yang dilatih Manajemen Puskesmas dengan
Kurikulum Modul tahun 2016?
Ada Tidak ada X
Bila ada,juml ah yang dilatih ........ orang
Bila belurnada,jelasn kendala yangditemukan dan usulan solusi? ..
• Iampiran
3. SARANA DAN PRASARANA

a. Apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan
Program Indonesia Sehat denganPendekatan Keluarga diPuskesmas dengan tetap
memperhatikan integrasisumber daya?
Ada X Tidak ada
Bila ada,sumber anggaran dari :(dapat dari dua sumbe
APBN X L APBD Lain-Lain (sebutkan)
Jika Saudara menjawab tidak ada,jelasl<au kendala yangditemukan dan usulan solusi?
b. Apakah sarana prasarana di Puskesmas telah memadai untuk pelaksanaan Program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
Ya memadai X Tidak memadai
Bila tidak memadai,jeni s alat kesehatan apa yang dibutuhkan (stetoskop,tensimeter,
timbangan berat badan,dll) ? ..
c. Apakah sudah ada disusun perencanaan kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan
Program Indonesia Sehat deugan Pendekatan Keluarga dengan tetap memperhatikan
integrasisumber daya?
Ada X Tidak ada
Bila ada,di foto/di co{lf
Jika Saudara menjawab tidak,jelasl<au kendala yangditemukan dan usulan solusi? ..
d. Apakah Puskesmas telah mengisiASPAK?

Ya X Tidak
Jika Saudara meujawab tidak ,jelaskal kendala yang ditemukan dan usulan solusi? ..
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. lnstrumen apa yang digunakan melal<sanakan kunjungan keluarga Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga? (boleh dipilih keduanya)
Form Prokesga AplikasiKS X
Bila menggunakan Fomr Prokesga,sumber biaya cetak bersumber dari :(bolehlebihdan satu)
APBN APBD TK . II Lain-lain
Bila menggunakan aplikasi Keluarga Sehat apakah ada kendala dalam menggunakaunya?
Ada X Tidak ada

Iampiran ._
Bila ada,jelaska lendala yang ditemuan

1. Tida ada janngan
2. Jaringan lambat X
3. Petugas tida mengerti X
4. Lainnya ada aplikasi tapi pelaporan harus manual
Solusi:..Pelaporan mengunduh dari hasil kegiatan secara online
b. Apa ah Pusesmas di sudah mendapatan nomer aun (username dan passwOfd) dan
Pusdatin Kemen es
1. Sudah X
2. Belum
3. Belum seluruhnya
Ji a belum apa sudah ada suralpermohonan
1. Sudah
2. Belum
5. MANAJEMEN PUSKESMAS
a. Apa ah persiapan unjungan eluarga sudah dibahas dalam forum lo a rya mini,telah
disusun perencanaan yang dibutuh an serta integrasiprogram,SDM dan pendanaan?
Sudah X Belum
Bila suda•.(lihat doumen RUK Pusl:esmas atau RPK perubahan,jadwal pela anaan,
pembagian tim pembina l:eluarga,jumlah totalKK di masing-masing desa/ elurahan)
Bila bel1m,jelaskan endala yangditemu ndan usulan solusi? ..
Masu n terhadap pening atan Program Indonesia Sehat dengan Pende tan Keluarga
diluar halyang telah disebut n diatas ..
Darwat Ruhiat
SO • PedomanMonevPelaksanaanPlS·PK ._
• Iampiran
LAMPIRAII 5.
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KUNJUNGAN KELUARGA DAN
INTERVENSIAWAL TINGKAT PUSKESMAS
Tahun .2018.
Nama responden Darwat Ruhiat

Lnstansi Puskesmas pringkasap
Jabatan koordinator PIS PK
Pendidikan terakhir s1 keperawatan/Ners
NomorHP 081322524966
Petunjuk pengisian
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untu pertanyaan uraian
a. Apakah Puskesmas telah melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga?
I. SudahX 2. Belum
L
Bila belum,ielaskal apa kendalanya ?
I. Belum ada sosialisasidari Dinas Kesehatan Kabupaten Kota/Provinsi
2. Lainnya
b. Apakah Puskesmas telah membentuk tim pembina keluarga?
I.Sudah X 2.Belum
c. Apakah seluruh stat Puskesmas memahami konsep PIS-PK?
I.Sudah 2. Belum X
Jika ya,berapa persentase yang sudah memahami :
1. < 25o/o
2. 25-50%
3. 50- 75%
L
r
4. 75-100%
d. lnstrumen apa yang digunakan melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga?
I.Fom1 Pro esga 2. AplikasiKSX
Iampiran ._
Bila menggunakan fonnulir Prokesga,sumber biaya cetak bersumber dari :(boleh lebih dan
satu)
1. APBN 2. APBD 1/11 3.Puskesmas 4. Lain-lain
Bila menggunakan aplikasi Kef1arga Sehat apakah ada kendala dalam menggunakannya?
1. Ada X 2. Tidak ada

Ada X Tidakada
Bila ada,jefaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?

1. Kesulitan/tidak bisa menggunakan aplikasi X •
2. Tidak ada jaringan internet
3. Lainnya ..koneksi internet tidak lancar
e. Apakah di Puskesmas telah tersedia Pinkesga (Paket lnfonmasiKesehatan Keluarga)?
1. Tersedia X 2. Tidak tersedia
f. Apakah petugas Puskesmas saat melakukan kunjungan keluarga membenkan infonmasi
kesehatan kepada Keluarga?
1. Ya X 2. Tidak
g. Dalam bentuk apa Pinkesga yang tersedia tersebut?
1. Soft Co{ff 2. Bentuk fisik (leaflel/brosur/lembar balik/lainnya) X
h. Apakah di Puskesmas tersedia alat-<llat kesehatan yang dapat mendukung PIS-PK?
1. Tersedia X 2. Tidaktersedia
Apakah pembina KS membawa alat pengukur tekanan darah dan stetoskop saat kunjungan
keluarga?
1. Ya X 2. Tidak
j. Apakah tenaga Puskesmas dapat menggunakan alat pengukur tekanan darah tersebut serta
melakukan pembacaan hasilpengukuran?
1. Ya X 2. Tidak
k. Jika ada hasil pengukuran yang menunjukkan tekanan darah yang meningkat,
Apa yang dilakukan pembina KS?
1. lnteiVensiIanjut di Puskesmas X
2. Rujuk ke Rumah Sakit
3. lnteiVensiLanjut ke UKBM
• Iampiran
Alasan meruju rumah sa it:

1. Keterbatasan fasilitas
2. Keterbatasan kompetensi
3. Keterbatasan obat-obatan
4. Lainnya,sebut an ..
Apakah seluruh luarga di wilayah rja Puskesmas telah dilaku n kunjungan keluarga?
1. Sudah 2. Belum X
Jumlah KK di wilayah kerja 5609
Jumlah KK yang sudah dilakukan Kunjungan Keluarga 1089
m. Apakah dalam melaku n kunjungan luarga semua anggota keluarga sudah didata
berdasarkan 12 indi tor keluarga sehat?
1. Sudah X 2.Belum
Jika belum,mengapa tidak dapat dilaku an ?
Alasan:
1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya ..
Re pitulasikunjungan luarga
Jumlah KK Jumlah KK Jumlah KK Ieiah memlllkl

IKS
.I'I
yang sudah yang belum
lengkap lengkap
dlperoleh daiB dlperoleh data :
1081 147 147

934
n. Apakah seluruh individu dalam keluarga sudah teridentifisimasalah sehatannya terhadap

12 indi ator?
1. Sudah 2. Belum X
Jika belum,mengapa tidak dapat dilaku an ?
Alasan:
1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya belum semua keluarga dikunjungi
L

Iampiran ._
Rekllpib.Jiasi masalah l<esehatan 12 indikator Keluarga Sehat dan inteo;ensi awalyang diberiklln:
Jumlall yang
Jumlall yang
dlberlkan
bermasalah
lntervensl awal
Keluarga mengikutiKB
10
lbu melakukan persalinan di 30

2 faskes
1
Bayi mendapat lmunisasi
3 Oasar Lengkap
5
Bayi diberi ASIEksklusif
4
selama 6 bulan
30
Memantau pertumbuhan
5 balita tiap bulan
Penderita TB Paru berobat

6
sesuai standar 5
Penderita hipertensi berobat 11

7 teratur
Gangguan jiwa berat tidak 1

8 diterlantarkan
Tidak ada anggota keluarga 72

9 yang merokok
Keluarga mempunyai akses

10 atau memiliki sarana air 140
bersih
54 • PedomanMonevPelaksanaanP !S-PK ._
• Iampiran
Jumlah yang
Jumlah yang
dlbertlum
bennasalah
lntervensl awal
Keluarga mempunyai akses

11 atau memiliki jamban sehat
115
Sekeluarga menjadi anggota

12
JKN 97
o. Apaka h seluruh indMdu dalam keluarga sudah teridentifikasi masalah kesehatan di luar 12
indikator?
I. Sudah 2. Belum x
Jika belurn,mengapa tidak dapat dilakukan ?
Alasan :
I. Keterbatasan tenaga X
2. Lainnya
Jika sudab,sudah terinput ke dalam data Puskesmas?
1. Ya 2. Tidak
Rekapitulasimasalah kesehatan di luar 12 indikator dan inteM>nsiawalyang diberikan:
bennasalah
Jumlah yang
. lntervensl awal
Jumlah yang dlbertkan

.
Masalah kesehatan diluar
12 indikator
Iampiran ._
p. Berapa kali tim pembina eluarga sehat Pusesmas melaukan pembinaan terhadap eluarga di
wilayah rja?
1. 1X/Bulan 2. 1X/Triwulan 3.1X/6bln 4. Lainnya
....... ali I ........ bulan
5. Belum pernah dila ukan pembinaan
Q. Jumlah eluarga yang telah dila u an unjungan ulang
1. Satu ·dua ali ........... KK
2. Oua - tiga kali ........... KK
3. Lebih dari 3 ali ........... KK
r. Apa ah tim pembina eluarga melauan re apitulasi permasalahan KS di wilayah e anya?
1. va 2. Tida
s. Apakah dilakukan intervensi lanjut terhadap permasalahan tersebut
1. va 2.Tida
t. Apa ah dila u an ruju an e Pusesmas dalam rang a inteiVensilanjutan darihasil unjungan
eluarga terhadap penmasalahan indikator luarga sehat atau masalah esehatan lainnya?
1. va 2.Tida
Kasus apa saja yang dapat dila ukan intervensi lanjut di Pusesmas:
1. Hipertensi
2. Persalinan nonmal
3. Lainnya
4. Sebutkan ..
u. Apa ah dila an ruju an dari Pusesmas fasilita s esehatan ruju an ting at lanjut dalam
rang a intervensipenmasalahan indikator luarga sehat?
1. va 2. Tida
Kasus apa saja yang dila ukan rujuan :
1. Hipertensiemergensi
2. Plasemaprevia
3. Lainnya
4. Sebutkan ..
v. Siapa yang mela sanakan unjungan eluarga Program Indonesia Sehat dengan Pende atan
Keluarga? (Jawaban bisa lebih dari satu)
1. Nakes Pusesmas X 2.Kader 3. Lainnya
Sebutkan ..
56 • PedomanMonevPelaksanaanP lS·PK ._
• Iampiran
• Bila dilakukan selai11 tenaga kesehatan di Puskesmas,mohon dijelaskan bagaimana

mekanisme kerjasamanya. Apakah telah dilakukan pelatihan atau pendampingan kepada
tenaga selain nakes tersebut? Oarimanakah sumber biaya-nya?
• Untuk mendata satu KK,dibutuhkan wauu rata-rata

1. 30 Menit X
2. 60 Menit
3. 90 Menit
4. 120 Menit
w. Apakah Puskesmas,telahmengumpulkan hasilkunjungankeluarga dan melaporkan pelaksanaan
PIS-PK Kepada Oinkes Kabupaten/Kota?
1. Sudah X 2. Belum
x. Bila belmn,jelaskan kendalayang ditemukan dan usulan solusi? .
y. Apakah telah tersedia family fOlder yang te1integrasidengan PIS-PK di Puskesmas?

1. Sudah 2. Belum X
Darwat Ruhiat
--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS·PK • 57
Iampiran ._
I PROVINSI I
LAMPIRAII 6.
KUESIONER MOrJITORING OAN EVALUASIANALISIS IKS AWAL TINGKAT PROVINSI
Tahun..
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
NomorHP
Petunjuk pengisian
2. Mohon diisidengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program pembahasan hasil kunjungan keluarga di
tingkat Kabupaten/Kota pada tingkat Provinsi?
1. Sudah 2.Belum
Jika s1dah,apakah tersedia dokumen sbb,

1. Undangan
2. Oaftar hadir
3. Notulen
4. Hasilpembahasan
Jika belom,apakah kendala yang ditemukan ?

2. Keterbatasan SOM
3. Lainnya,sebutkan ..
b. Apakah sudah tersedia dokumen hasil penyajian kunjungan keluarga untuk tingkat Provinsi?
1. Sudah 2.Belum
• Iampiran
Jika sudab,apakah sudah mencakup variabel-variabel berikut :

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga Sehat Tingkat Provinsi
IKS Provinsi = ..
2. ldentifikasimasalah kesehatan
3. Priontas penanganan masalah kesehatan
4. Rencana Tindak Lanjut masalah kesehatan
c. Apakah sudah dilakukan diseminasi penyajian analisis kunjungan keluarga tersebut?

1. Sudah 2.Belum
Jika sudall,dalam bentuk apa diseminasi yang dilakukan?
1. PertemuanjRapat 2. Surat-menyurat
Jika belum,kenapa?

Iampiran ._
I KABUPATEN/KOTA, I
LAMPIRAII 7.
KUESIONER MOrJITORING DAN EVALUASIANALISIS IKS AWAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Tahun..
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
NomorHP
Petunjuk pengisian
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jela s untuk pertanyaan uraian
tingkat Kecamatan pada tingkat Kabupaten/Kota?
1. Sudah 2.Belum
Jika sudah,apakah tersedia dokumen sbb,

1. Undangan
2. Daftar hadir
3. Notulen
4. Hasilpembahasan
Jika bel1m, apakah kendala yang ditemukan? ..
b. Apakah sudah tersedia dokumen hasil penyajian kunjungan keluarga pada tingkat Kabupaten;
Kota?
1. Sudah 2.Belum
• Iampiran

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga Sehat Tingkat Kabupaten Kota
IKS Kabupaten/Kota = ..

1. Sudah 2.Belum
1. Pertemuan Rapat 2. Surat-menyurat
Jika belum,kenapa?
Iampiran ._
LAMPIRAII 8.
KUESIONER MOrJITORING DAN EVALUASIANALISIS IKS AWAL TINGKAT PUSKESMAS
Tahun..2018

lnstansi Puskesmas Pringkasap
Pendidikan terakhir Perawat/Ners
NomorHP 081322524966
Petunjuk pengisian
tingkat Puskesmas?
1. Sudah 2.Belum X

1. Undangan
2. Daftar hadir
3. Notulen
4. Hasilpembahasan
Jika bel1m, apakah kendala yang ditemukan kk belum didata semua.
b. Apakah sudah tersedia dokumen hasil penyajian kunjungan keluarga pada tingkat Puskesmas?
1. Sudah X 2. Belum
• Iampiran

Sudah Belum X
1. lndeks Keluarga Sehat Tingkat Puskesmas
IKS Puskesmas = ..

1. Sudah 2.Belum X
1. PertemuanjRapat 2. Surat-menyurat
Jika belum,kenapa?
Darwat Ruhiat

Iampiran ._
PROVINSI
LAMPIRAII 9.
KUESIONER MOrJITORING OAN EVALUASIPELAKSANAAN INTERVENSILANJUT
liNGKAT PROVINSI
Tahun..
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
NomorHP
Petunjuk pengisian
a. Apakah ada dokumen Rencana Tindak Lanjut KS di tingkat Provinsi?

1. Sudah 2.Belum

Sudah Belum
1. Kerangka acuan pelaksanaan inte!Vensilanjut
2. Roadmap pelal<sanaan inte!Vensi lanjut
3. Laporan pelal<sanaan inte!Vensi lanjut
b. Apakah sudah ada inte!Vensilanjut terhadap permasalahan kesehatan tersebut?

1. Sudah 2.Belum
Jika sudah,dalam bentuk apa inte!Vensilanjut yang dilakukan ?

1. Kebijakan (Peraturan daerah/surat edaran)
Berupa ..
2. Pengalokasian dana (APBO I)
3. Kegiatan/lainnya,sebutkan ..
• Iampiran
Apakah sudah menyusun laporan pelaksanaan interwnsilanjut :

Sudah Belum
. PedomanMonevPelaksanaanPIS-PK • 65
Iampiran ._
KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAIIIO.
KUESIONER MOrJITORING DAN EVALUASIPELAKSANAAN INTERVENSILANJUT
liNGKAT KABUPATEN/KOTA
Tahun..
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
NomorHP
Petunjuk pengisian
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Apakah ada dokumen Rencana Tindak Lanjut KS di tingkat Kabupaten Kota?

1. Sudah 2.Belum
Jika Sidall, apakah tersedia dokumen sebagaiberikut,
Sudah Belum
1. Kerangka acuan pelaksanaan inte!Vensi lanjut
2. Roadmap pelal<sanaan inte!Vensi lanjut
3. Laporan pelal<sanaan inte!Vensi lanjut
b. Apakah sudah ada inte!Vensi lanjut terhadap permasalahan kesehatan tersebut?
1. Sudah 2.Belum
Jika sudall, dalam bentuk apa inte!Vensilanjut yang dilakukan?
1. Kebijakan (Peraturan daerah/surat edaran)
Berupa ..
2. Pengalokasian dana (APBD II)
3. Kegiatan I Lainnya,sebutkan ..

• Iampiran
LAMPIRAII11.
KUESIONER MOrJITORING OAN EVALUASIPELAKSANAAN INTERVENSILANJUT
liNGKAT PUSKESMAS
Tahun..2018

Lnstansi Puskesmas Pringkasap
Pendidikan terakhir S 1 Keperawatan/Ners
NomorHP 081322524966
Petunjuk pengisian
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Apakah ada dokumen Rencana Tindak Lanjut KS di tingkat Puskesmas?

1. Sudah 2.Belum X
Jika sudah,apakah tersedia dokumensebagaiberikut,

Sudah BelumX
I. Kerangka acuan pelaksanaan inte!Vensi lanjut X
2. POA pelaksanaan inte!Vensi lanjut X
3. Laporan pelaksanaan inte!Vensi lanjut X
b. Apakah sudah ada inte!Vensi lanjut terhadap permasalahan kesehatan tersebut?

I. Sudah X 2.Belum
Jika sudah,dalam bentuk apa inte!Vensilanjut yang dilakukan?

I. Peningkatan oompetensitenaga Puskesmas
2. Peningkatan frekuensikunjungan rutin
3. Kegiatan/lainnya,sebutkan P e m e r i k s a a n R u t i n d i p u s k e s m a s ..

Iampiran ._
c. Berapa juml ah l<eluarga pra sehat dan tida sehat yang diinte!Wnsilanjut
1. 0-25 % dari total Keluarga X
2. 26-50% dari totalKeluarga
4. 76-100 % dari total Keluarga
d. Apakah sudah menyusun laporan pelaanaan inte!Wnsilanjut?

Sudah Belum X
Darwat Ruhiat
68 • PedomanMonevPelaksanaanP lS·PK ._
• Iampiran
PROVINSI
LAMPIRAII12.
KUESIONER MOrJITORING OAN EVALUASIANALISIS PERUBAHAN IKS 01 TINGKAT PROVINSI
Tahun..
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
NomorHP
Petunjuk pengisian
a. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program untuk membahas hasilanalisa perubahan IKS
di tingkat Provinsi?
I. Sudah 2.Belum

I. Undangan
2. Oaftar hadir
3. Notulen
4. Hasilpembahasan
Jika belum,apakah kendala yang ditemukan ?

I. Tidak ada anggaran
2. Keterbatasan SOM
3. Lainnya
Sebutkan ..

Iampiran ._
b. Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjungan keluarga pada
tingkat Provinsi?
1. Sudah 2.Belum
Jika sudah,apakah sudah mencakup variabel-variabel berikut :

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga Sehat Tingkat Provinsi
IKS Provinsipaska inte!Vensi lanjut = ..
2. Oaftar masalah yang dapat diinte!Vensi lanjut
3. Oaftar masalah yang tidak dapat diinte!Vensi Ianjut
4. Rencana Tindak Lanjut inte!Vensilanjut berikutnya
c. Bagaimana tren IKS di Provinsi

Meningkat
Menurun
Tetap
Bagaimana perkembangan pencapaian ke-12 indikator KS

1. Ada
2. Tidak
Bila ada,dilampirkan daftarrekapitulasi capaian terhadap ke-12 indikator sebelum dan sesudah
inteiVensiIanjut di tingkat provinsi
d. Berapa cakupan kunjungan keluarga di tingkat Provinsi?

e. Apakah sudah dilakukan feedback terhadap hasil kunjungan keluarga tersebut kepada
Kabupaten Kota ?
1. Sudah 2. Belum
• Iampiran
Jil<a s1dah,dalam bentuk apa feedback yang dilakul<an ?

1. Pertemuan/Rapat 2. Surat-menyurat 3.lainnya
Catatan:
Jil<a dalam bentuk pertemuan,dilampirkan undangan,TOR,dan notulen rapat
Jil<a dalam bentuk surat-menyurat,dilampirkan hardco{lf surat
Jil<a tidak dapat dibul<tikan,berarti belum dilaksanal<an
Iampiran ._
KABUPATEN/KOlA
LAMPIRAII13.
KUESIONER MOrJITORING DAN EVALUASIANALISIS PERUBAHAN IKS
01 TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Tahun..
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
NomorHP
Petunjuk pengisian
a. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program untuk membahas hasil analisis perubahan
IKS Puskesmas di tingkat Kabupaten/Kota?
1. Sudah 2.Belum

1. Undangan
2. Daftar hadir
3. Notulen
4. Hasilpembahasan

2. Keterbatasan SDM
3. Lainnya
Sebutkan ..
• Iampiran
b. Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjungan keluarga pada
tingkat Kabupaten/Kota?
1. Sudah 2.Belum

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga Sehat Tingkat Kabupaten{Kota
IKS Kabupaten/Kota paska inte!Vensilanjut = ..
2. Oaftar masalah yang dapat diinte!Vensilanjut
3. Oaftar masalah yang tidak dapat diintervensi Ianjut
c. Bagaimana tren IKS di Kabupaten/Kota

Meningkat
Menurun
Tetap
Bagaimana perkembangan perubahan ke-12 indikator KS ditingkat Kabupaten/Kota

1. Ada
2. Tidak
inteiVensiIanjut di tingkat Kabupaten/Kota
d. Berapa cakupan kunjungan keluarga di tingkat Kabupate!VKota?

e. Apakah sudah dilakukan feedback terhadap hasil kunjungan keluarga tersebut kepada
Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum
Iampiran ._
Jil<a sudah,dalam bentu apa feedback yang dila u an?

Catatan :
Jil<a dalam bentu pertemuan,dilampirl<an undangan,Termof Reference (TOR),dan notulen rapat
Jil<a dalam bentu surat-menyurat,dilampir an hardco{lf surat
Jil<a tida dapat dibul<ti an,berarti belum dila sanal<an
• Iampiran
LAMPIRAII14.
KUESIONER MOrJITORING OAN EVALUASIANALISIS PERUBAHAN IKS 01 TINGKAT PUSKESMAS
Tahun..2018

Pendidikan terakhir Perawat/Ners
NomorHP 081322524966
Petunjuk pengisian
a. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program untuk membahas hasilanalisa perubahan IKS
di tingkat Puskesmas?
I. Sudah 2.Belum X
Jika sudah,apakah tersedia dokumen sbb,

I. Undangan
2. Oaftar hadir
3. Notulen
4. Hasilpembahasan

I. Tidak ada anggaran
2. Keterbatasan SOM X
3. Lainnya Belum selesai pendataan
Iampiran ._
b. Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjungan keluarga tingkat
Puskesmas?
1. Sudah 2.Belum X

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga Sehat Tingkat Puskesmas
IKS Puskesmas paska inte!Vensilanjut = ..
2. Oaftar masalah yang dapat diinteiVensi lanjut
3. Oaftar masalah yang tidak dapat diinte!Vensi Ianjut
c. Bagaimana tren IKS di Puskesmas

Meningkat Menurun Tetap X
Bagaimana tren perubahan ke-12 indikator KS di tingkat Puskesmas

1. Ada
2. Tidak X
inte!VensiIanjut di tingkat Puskesmas
d. Bagaimana update kunjungan keluarga KS di tingkat Puskesmas?

1. 0-25 % dari total KeluargaX
e. Apakah sudah mendapatkan feedback temadap hasil kunjungan keluarga tersebut dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Kota?
1. Sudah 2. Belum X
• Iampiran
Jil<a s1dah,dalam bentuk apa feedback yang diterima?

Catatan:
Jil<a dalam bentuk pertemuan,dilampirkan undangan,TOR,dan notulen rapat
Jil<a dalam bentuk surat-menyurat,dilampirkan hardco{lf surat
Jil<a tidak dapat dibul<tikan,berarti belum dilaksanal<an
Darwat Ruhiat
--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS·PK • 77

Iampiran ._
LAMPIRAII15.
KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASIliNGKAT PUSAT
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
a. VerifikasiProses
Tersedianya dokumen kegiatan (Dokumen perencanaan,undangan,daftar hadir,laporan,dll)
t.Ada 2.Tidak
1. Tahap pelatihan KS
2. Tahap persiapan pelaksanaan PIS-PK
3. Tahap analisis hasil kunjungan keluarga dan inteM!nsiawal
4. Tahap inte!Vensilanjut
5. Tahap analisis hasil inte!Vensilanjut
b. Verifikasihasilkunjungan keluarga
Oilakukan crossdleckhasilkunjungan keluarga berupa
1. Jumlah totalkeluarga yang telah di kunjungi dan diinte!Vensiawal ... keluarga
2. Jumlah totalkeluarga yang diverifikasi ... keluarga.
(Terlampir rincian keluarga yang diverifikasi dari setiap Kabupaten/Kota)
Caravenfikasi
1. Kunjungan keluarga ............... KK ............ %
2. Telepon ............... KK ............ %
3. Lainnya (sebutkan) ............... KK .............%
• Iampiran
Persentase total keluarga yang diverifikasi

1. 10 % dan totalKK (secara acak)yang diverifikasidari seluruh Dinas Kesehatan
Provinsi binaannya
2. Kurang dari 10 o/o dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh
Dinas Kesehatan Provinsi binaanya
Yaitu ................. KK
Bila kurang dari 10 o/o dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dan seluruh Dinas
Kesehatan Provinsibinaannya,kendala apa yang ditemukan?
1. Kekurangan tenaga
2. Kekurangan anggaran
3. Kekurangan prasarana
4. Lainnya
Sebutkan ..
Validator

Iampiran ._
PROVINSI
LAMPIRAIIIG.
KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASIliNGKAT PROVINSI
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
a. VerifikasiProses
t. Ada 2.Tidak
1. Jumlah totalkeluarga yang telah di kunjungidan diinte!Vensiawal ... keluarga
!lerlampir rincian keluarga yang diverifikasidari setiap Kabupaten/Kota)
Caravenfikasi
2. Telepon ............... KK ............ %
• Iampiran
Persentase total l<eluarga yang diverifikasi

1. 10 % dan totalKK (secara acak)yang diverifikasidari seluruh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Kurang dari 10 o/o dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh
Oinas Kesehatan Kabupate!VKota
Yaitu ................. KK
Bila kurang dari 10% dari totalKK (secara acal<) yang diverifikasi dari seluruh Dinas Kesehatan
Kabupaten Kota,l<endala apa yang ditemukan?
4. Lainnya
Sebutkan ..
Validator
Iampiran ._
J KABUPATEN/KOTA I
LAMPIRAII17.
KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASIliNGKAT KABUPATEN/KOTA
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
a. VerifikasiProses
t.Ada 2.Tidak
1. Jumlah totalkeluarga yang telah di kunjungi dan diinte!Vensiawal ... keluarga
(Terlampir rincian keluarga yang diverifikasi dari setiap Puskesmas)
Caravenfikasi
2. Telepon ............... KK ............ %
82 • PedomanMonevPelaksanaanPlS ·PK ._
• Iampiran

1. 10 % dari totalKK (secara acak)yang diverifikasi dariseluruh Pusl<esmas
2. Kurang dari 10 % dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh
Pusl<esmas
Yaitu ................. KK
Bila kurang dari 10 o/o dari total KK (secara acal<) yang diverifikasi dari seluruh Puskesmas,
kendala apa yang ditemukan?
4. Lainnya
Sebutkan ..
lfalidator

Iampiran ._
LAMPIRAII1 8.
KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASI TliNGKAT PUSKESMAS

Pendidikan terakhir S 1/Ners
NomorHP 081322524966
Petunju pengisian
I. Mohon diisidengan tanda silang (X) pada kota yang tersedia
2. Mohon diisidengan dengan tulisan yang jelas untu pertanyaan uraian
a. VerifikasiProses
1. Ada 2.Tida X
1. Tahap persiapan k u njungan keluarga
2. Tahap kunjungan keluarga dan intervensi awal
3. Tahap analisis hasil kunjungan keluarga
4. Tahap intervensilanjut
5. Tahap analisis hasil intervensilanjut
b. Verifikasihasil kunjungan keluarga

1. Jumlah totalkeluarga yang telah dikunjungidan diintervensiawal .1081... keluarga
2. Jumlah totalkeluarga yang diverifi asi 147... keluarga.
(Terlampir rincia n keluarga yang diverifikasidari setiap desa)
Cara venfikasi
1. Kunjungan keluarga ..1081... KK .19,28 . %
2. Telepon ............... KK ............ %
• Iampiran

1. 10 KK (secara acak)disetiap desa atau l<elurahan
2. Kurang dari10 KK (secara acal<) di setiap desa atau kelurahan
Yaitu ..147 KK
Bila kurang dari 10 KK (secara acal<) di setiap desa atau l<elurahan yang te!Venfikasi,apa
kendala yang ditemui
1. Kekurangan tenaga X
4. Lainnya kurang kemauan X
lfalidator

PEOOMAN MONITORING DAN EVAlUASI PELAJ<SANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
TIMBUKU
Penasill:at : Nila Farid Mo£oloet IMenteri Kes£hatan Aep. blit lncbne:sia)
P&r garah : Unl\llgSusenoSuta o(SetretarisJ£4ideraII.Amng Sugihantom(Oi turJMdera IKes£hatan

Masyaf!kat\ Mchamad 9Jbuh IOireltur JMd£rol PMcegah an dan PMgeOOalian PeiYJ•atit).
B3Tbang Wibowo IOireltur Jeroeral PG!ayanan Kes£hatanl. Maura Linda Sitanggmg
(OirEktur JMd£oml KefaRTI3sian dan Alat Kesehatanl PurNOOi (lnspektur J£4"ldera ll. SiS11i'31110
(Kepala Bad!in Penelitian dan FWlg£rnb!ingan Kesehatanl. Usman Sum;;ntri (K£1)ala Badan
PellJemblrQan d31 Ft«berdayaanSlfltler Daya M31usia Ke:sehatan)
P&IIYISU : Gita M!lya Koemara Sakti Soepooo (Oireltur Pelayanan Kes£hatan Primer) Saraswati
(Oirettorat Pel!lyanan Kesehatan Primer). Garda Raja Partcgi SinagaIOir£-ktorat
Pela.,.anan Kesehatan Primer).Mcnil<a Saraswati Sit£1)u (OirGittorat layanan Kesehatan
Primerl. Wulan Sri Oamayanti IDiftolttorat layaoon Kes£hatoo Primerl. Naneu Retna
Arfani (OirGittorat layanan Kes£hatoo Prime .Adji Kusumadjati Oirektorat layanan
Kesehatan Prime .lrni 0Ni Apriaoti OirGittorat Pelayanan Kes£hatan Primerl. Aditia Putri
(Oirettorat Pelayanan Kesehatan F\'im£4'). Diana Faizah (Oireltorat Pelayanan Kesehatan
Primer). Era Renjana (Oireltorat Pelayanan Kesehatan F\'im£4'). Sutal)'antoIOirGittorat
Pela'(anan Kesehatan Fnmer). Ahmad Syofr •OOi (Oireltorat la'(anan Kesehatan Fnmar).
Ainus Kogoya IDirektorat layanan Kesehatan F\'im£4'). Mar1.iah (Oirettorat Pelayanan
Kesehatan Fnmar).Wirantil<a F\ltri Pumamasari(Oirettorat Pelayanan Kes£hatoo Fnmar).
HMdro Nurcal'r)•o (OirEictorat layanan Kes£hatan Primerl. Netti Hera\\'ati DirGittorat
Pela'(clnan Kesehatan Primerl. Nia Kumiawati (Oireltorat Pel3)'3lan Kes£hatoo Fnmar).
Oidit Tri H!inggoro (0ir£olttorat Pela)'an31Kes£hatan Fnmar).
KontriOOtor :Atmal T3ler IStaf Khusus Menkes Bid!ing PMingl<atan KesehatoolOiah Satya (Staf
Khusus MMtes Bid!ing Peningl:atan Kemitroon dan SOOs).MeinaM•ati Oireltur Pelayanan
Kesehatan Tradisional).Trihcno IHealth Polit'( Unit\. Tini Surj'anti (Health Policy Ulit). Lalu
HMdi Hutomo Healltl Polic<t' Unitl. KM.Tau (Oiftolttorat Mutu dan AtreditasiPelayanan
Kesehatan).G.talst3ld!iria (Biro Per'"'..anoondan ArQgaran).Yuli Fariaoti(PusatP£4Tbiayoon
danJaminan Kes£hatan]. OciSriSunil'ijsih (Biro Hutum dan OrganisasiJ.Mukti El:a Rotladian
(Pusat Analisis Oeterminan Kes£hatanl. Nusli lmansy31 (Pusat Pelatihan SOM Kesehatm}.
Farida Sib.Jea (Pusat Data dan lnfortl\!lsiJ. Rustam EffMdi (F\Jslitbang Uya Kes£hatan
Mas;-al!kat.\ Nia Fitriasari (Pusat latihan SOM Kes£hatan).v-=tcrino (Setdi en Kesmas).
Roy Hima-t.-an ISetditjM Farmaltes]. 11ayit Susilo Aji ISetditjM P2F?. US11i3tun H!isanah
(Subjit OM dan GM).Nurjan31 (&Jbjit Tlberlwlosis).lnd31 H!irtati (OirGittorat Sur.'-ailans
dan Karantina Kes£hatanl. HMi Rudi';'3lti (Oireltorat Promtes).Juzi OiDnna (Oireltorat
PTM). Kristin DaMdiy31IDireltcrot Kesehatoo lin unganl. Emi Risua';'3lti Oireltorat
Kesehatan KeluarQ!I).tt.•an Halwani Oireltorat Gizi Mas;-a!!katlYusrizal(Oinkes FW.•insi
IY:£ti], Mlllanmad Khotib (Oioos Kesehatan FTO'.•insi OKI Jal<artalArrt• Watf)•u Sasotya
(Ointes FW.•insi Ja•Na TMgahJ. Nila Farah IDintes PrO'.•insi Kali®ntan nmur).Hartuti Dintes
Pf'O'.•insi Sul3't.'asiTeng31 AisyahIDintes KabupatenAc:ehl. SusiAswiyarti(SOOintesJal:arta
Timurl.Finalutfiya(Oirkes Kota Semarmgl. AJwiati (Dirkes Kota BalitpapanlRochmat Jasin
M(Dirkes Kota Palu), MagdaiMa (F\Jstesrnas Sul<amakmu .Aditya TogaiPuskesmas Duren
Sawitl. Mlllammad Hida)'anto IPuskesmas Halmaheral&Jiastri (F\Jstestms S£1)ingg31}.
R31mat Massi IPuskesmas Talise).
Koorditator Teknis :OirGittoratPayananKesehatanFnmer

Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS-PK Anyar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS-PK Anyar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

---

PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI

Berkat rahmat dan iz in Allah SWT,Tuhan

Tujuan utama penyusunan Pedoman

--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • Ill

Kami menyadari,bahwa dalam Pedoman Monitoting dan Eva/uasi Program Indonesia

dr. Bambang Wibowo, Sp.OG (K).,MARS

IV • Pedoman Monev Pelaksanaan P!S-PK e-

SAMBUTAN M ENTERI KESEH ATAN Rl

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan

Sebagaimana kita ketahui bahwa Program

--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • V

Akhir kata,saya ucapkan selamat bekerja kepada seluruh stakeholder pendukung

VI • Pedoman Monev Pelaksanaan P!S-PK e-

KATA PENGANTAR . Ill

SAMBUTAN MENTERI KESEHATAN R.l . v

2 METODE MONITORING DAN EVA LUASIPELAKSA NAAN PIS-PK .. 5

4 PELAPO RAN HASILMONITORING DAN EVA LUASI . 26

5 UMPAN BALIK DAN TINOAK LANJUT .. 'll

--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS PK • VII

Lampiran 1. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan KS .. 31

Penyelenggaraan pembangunan kesehatan di Indonesia mengacu pada

--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • 1

Program pembangunan kesehatan Indonesia mengacu pada 3 (tiga) pilar

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) ini

Pelaksanaa n Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-

Terkait dengan hal tersebut, maka Kementerian Kesehatan menyusun

2 • PedomanMonevPelaksanaanP!S -PK ,._

Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan

--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • 3

4 • PedomanMonevPelaksanaanP!S -PK ,._

_. Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • 5

B. PENANGGUNGJAWAB MONITOR ING DAN EVALUAS I

Utut Organtsast PeuattgguugJC'"'.!ah

lingkat Pusat Penangg ungjawab Bina 'Miayah tingkat

Penanggungjawab Bina 'Miayah tingkat

Penangg ungjawab Bina 'Miayah tingkat

6 • Pedoman Monev Pelaksanaan PlS·PK

C. MEKANI SME MONITORIN G DAN EVALUASI PIS-PK

C.l. Tahap Pelaksanaan Pelatihan Keluarga Sehat dalam mendukung

Pelaksana Monitoring dan Eva luasi : Tim Bina WiIayah

8 • Pedoman Monev Pelaksanaan PlS·PK e-

3. Pelaksanaan monitoring dan evaIuasi (pengumpulan hasil

C.2. Tahapan Pelaksanaan Persiapa n PIS-PK

--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS PK • 9

• Tersedianya aIat kesehatan yang mendukung pelayanan

• Tersedia nya roadmap pemenuhankebutuhanuntukpelaksanaa n

Instrumen monitoring dan evaluasi

Langka h-langka h monitoring dan evaIuasi pelaksanaan persiapan :

7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing-

C.3. Tahapan Pelaksanaan Kunjunga n Keluarga danlntervensi Awal

• Teridentifikasinya masalah kesehatan di keluarga dari hasil

Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina WiIayah

Instrumen monitoring dan evaluasi

Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan Kunjungan

C.4.Tahapan Pelaksanaan Analisis lndeks KeluanJa Sehat (IKS) Awal

14 • Pedoman Monev Pelaksanaan PlS·PK e-

Lokasi Sampling putposive atau random yang dapat

--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS PK • 15

• Adanya pengolahan dan penyajian IKS ditingkat Puskesmas

Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina WiIayah

Instrumen monitoring dan evaluasi

5. Pengumpulan hasil monitoring da n evaluasi kepada koordinator