Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS PK

PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT

DENGAN PENDEKATAN KELUARGA CPIS-PKJ
KEl,\ENTERIANKESEHATANREPUBUKINOOIIESIA
TAHUN2017
-----
PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
TAHUN2017
613 IOOon.asia.KQllenterian Kes"1atan RI.SetretariaJ
t eOOeral
Ind Pedoraa1 Monitofiag Ma Evakutsi Pelaksa1aanProgrtn lndot ff ia Sehatdengaa
p Ped eka1a1 Keh1&fllll(PIS-Pl<)
Ja t.arta: KQllenterianKesehatanAL2017
ISeN9i\J-Ell2-416-226-9
1.JUOUL I.HEALTHPOLICY
II. HEALTHPLANNINGIll.GOERNMENTFftJGRAMS
IV.HEALTHPRJMOTION
KATA PENGANTAR
Berkat rahmatdan izinAllahSWT, Tuhan

YangMaha Kuasa, penyusunanPedoman
Monitoting dan Evaluasi Program
Indonseia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK] ini akhirnya dapat
diselesaikan. Kepada lim Penyusundan
Kontributor yang telah beke rja keras
untu
k menyelesaikan pedomanin,i saya
sampaikan apresiasi dan ucapan terima
kasih.
Tujuanutama penyusunan Pedoman

Monitoting dan Evaluasi Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-P(l} ini adalah sebagi a
acuanbagi Kementerian Kesehata,nDinas Kesehaatn Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Puskesmas dalam melakukanmonitoring dan evaluasi
pelaksanaanPIS-PK.lmplementasi PIS-PKpada hakekatnya merupaka n pelayanan
kesehatan di luar gedung Puskesmas. Melalui kunjungan keluarg,aTim Puskesmas
seklaigus dapat memberikaninte,rensi awal terhadappermasalahankesehatan yang
ada di seitap anggota keluarga. Kondisikesh eatankeluagradan permasalahayn an
akandicatat pada Profil KesehatanKeluarga(Prokesga), yang akan menjadiacuan
dalam melakukanevaluasidan intervensi lanjut. Puskesmas akan memonitorkondsii
--e Pedom a n Monev Pelaks an aan PIS-PK • Ill

kesh
eatanseitap keluargadi wilayah kerjanya secara berkala yangtergambar pada
pencapaian lndeksKeluargaSehat (IKS). Untuk itu perludilakukan monitoring dan
evaluasipada setiaptahapanpelaksanaanPIS-PK.
Kami menyadar,ibahwa dalam Pedoman Monitoting clan EvaluasiProgarmIndoe nsia

Sehatdengan Pendekatan Kell/1Jrga(PIS-P(l} ini masih terdapat beberapa hal yang
perlu disempurnakan.Oleh karena itu, kritik dan saranyang membangun akan kami
terima dengan senang hati. Kepada semua pihak '(<Ing telah berpartisipasi dan
membantu sampai tersusunnya pedo manini, kami sampaikan ucapan terima kasih
dan penghag r aan yangsetinggi-ntgi ginya. Semoga pedoman ini dapat memberikan
manafat bagi kitasemua.
Jakarta,
Direktur nderal Pelayanan Kesehatan
dr. Bambang Wibowo, Sp.OG {K).,MARS

NIP 196108201988121001
IV • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK e-

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
SAMBUTAN MENTERI KESEHATAN RI
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan

Yang MahaEsa yang dengan rahmat-Nya,
Buku Pedoman Monitoring dan Evaluasi
Pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekata n Keluag
r adapat disusun
dengan baik. Saya sampaikan apresiasi
dan ucapan terima kasih kepada para
kontributor yang telah bekerja dengan
sungguh-sungguh untuk menyelesaikan
buku ini.
Sebagaimana kita ketahuibahwa Program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga telah dilaksanakan mulai tahun2016 pada 9 Provinsi di 64 Kabupaten/
Kota pada 470 Puskesmas prioritas yang jumalh kematian ibu dan bayi baru lahir
yang masih tinggi. Kemudain pada tahun2017 dilaksanakan pada 34 Provinsi
di 514 Kabupaten/Kota pada 2926 Puskem s as. Dalam sistem manajemen yang
baik,pelaksanaanprogram harusselalu diikutidengantahapan pemantauandan
evaluasi agar pelaksanaanmaupun pencapaian target sesuaidengan ttack yang
telah ditentukan/ditetapkan dan terciptanya peningkatan kuailtas pelaksanaan
program.0leh karena itu, pada pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga diperlukan pemantauan dan evaluasi dalam rangka
mendapatkan gambaran pelaksanaan danpencapaian hasii.
--e Pedom an Monev Pelaks an aan PIS-PK • V

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIKINDONESIA
Pedoman ini dipersiapkan bagi pelaksanaan monitoring dan evaluasi Program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga baik di tingkat pusat, provinsi
maupun kabupaten/ kota serta menjadi acuan bagi penanggungjawab wiIayah
binaan di dalam pemantauan pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga.
Akhirkata, saya ucapkan selamat bekerja kepada seluruh stakeholder pendukung

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga. Semoga Allah SWT
senantiasamenaungi langkah kita semuadalam mewujudkanIndonesiaSehat.
Jakarta, Juni2017
Menteri Kesehatan RI
VI • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK e-

DAFTARISI
KATA PENGANTAR . Ill
SAMBUTANMENTEAI KESEHATANA.I . V
DAFTAR ISi vii
1 PENDAHULUAN.
2 METODE MONITORINGDAN EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK .. 5
3 VEAIFIKASI . 23
4 PELAPOAANHASILMONITORING DAN EVALUASI . 26
5 UMPAN BALIK DAN TINDAKLANJUT .. 'll
6 PENUTUP 28
DAFTAA LAMPIAAN. 30
Lampiran 1. KuesionerMonitoringdanEvaluasi Pelaksanaan PelatihanKS.. 31

Lampiran 2. Kuesioner Monitoringdan EvaluasiPelaksanaan Persiapan
Tingkat Provinsi .. 37
Lampiran 3. Kuesioner Monitoringdan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
TingkatKabupaten/Kota . 42
Lampiran 4. Kuesioner Monitoringdan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
Tingkat Puskesmas.. 47
Lampiran 5. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kunjungan
Keluarga danlntervensi Awai PIS-PK pada tingkat Puskesmas.. 51
Lampiran 6. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS
Awai Tingkat Provinsi. 58
--e Pedom an Monev Pelaks an aan PIS-PK • VII

Awai Tingkat Kabupaten/Kota.. 60
Awai Tingkat Puskesmas .. 62
Lampiran 9. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan lntervensi
LanjutTingkat Provinsi . 64
Lampiran10. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan lntervensi
LanjutTingkat Kabupaten/Kota.. 66
Lampiran11. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan lntervensi
LanjutTingkat Puskesmas.. 67
Lampiran12. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Anals
i is Perubahan IKS
Tingkat Provinsi .. 69
Lampiran13. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Anals
i is Perubahan IKS
Tingkat Kabupaten/Kota.. 72
Lampiran14. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Anals i is Perubahan IKS
Tingkat Puskesmas .. 75
Lampiran15. KuesionerPelaopran VerifikasiTingkat Pusat.. 78
Lampiran16. KuesionerPelaporanVerifikasi Tingkat Provinsi .. 80
Lampiran17. KuesionerPelao pranVerifikasi Tingkat Kabupaten/Kota .. 82
Lampiran18. KuesionerPelaporanVerifikasi Tingkat Puskesmas.. 84
--e Pedom a n Monev Pelaks an aan PIS-PK • 3

1 PENDAHULUAN
•
A. LATAR BELAKANG
Dalam kurun waktu tahun 1990 hingga tahun2015, Indonesia memiIiki
gambaran perubahan tren perkembangan penyakit vang perlu mendapatkan
perhatian khusus. Peningkatan persentase beban penyakit pada setiap
dekade ter lihat signifikan terutama pada penyakit tidak menular yang
mengalami kenaikanhingga12%setiapdekad,emeskipunterjadi penurua
nn
1% pada tahun2015.Pada tahun2015, sepuluhbesar penyakitdi Indonesia
vang menjadi penyebab terbesar kematian dan kecacatan adalah stroke,
kecelakaan lalu lintas, jantung iskemik, kanker dan diabeets me!itus.
Hal ini diikuti dengan munculnya beban penyakit lainnya sepe
rti depresi,
asfiksia dan trauma kelahiran serta penyakit paru obstruktif kronis, yang
perlu mendapatkan perhatian khusus dan penanganan yang tepat dalam
penyelenggaraan pembangunan kese
hatan.
Penyelenggaraan pembangunan kese

hatan di Indonesia mengacu pada
Sistem Kesehatan NasionaI (SKN) tahun2012, yang memiiiki visi dan misi
pencapaian pemenuhan hak asasi manusia. Pengelolaan kese
hatan yang
diselenggarakan oleh semua komponen bangsa Indonesia harus seca
ra
terpadusalingmendukunguntuk tercapainya derajat kese
hatan masyarakat
yang setinggi-tingginya. Pelaksanaan SKN tahun2012 tersebut, dituangkan
pada Rencana Pembangunan JangkaPanjangBidangKesehatan Tahun2005
-
2025(RPJP-K)dan sinergis denganSembilanAgendaPerubahan(Nawacita)
Kabinet Kerja tahun2015 - 2019, khususnya dalam bidangkesehatan.
VIII • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK e-

pendahuluan •
Program pembangunan kesehatan Indonesia mengacu pada 3 (tiga) pilar

ProgramIndonesia Sehatyaitu mengedepn
akanparadigma sehat, penguatan
pelayanan kese
hatan dan pemenuhan universal health coverage melalui
Jaminan Kesehatan NasionaI. Pelaksanaan tiga pilar Program Indonesia
Sehat tersebut mempunyai target sasaran seluruhusia (total coverage}
mengikuti siklus kehidupan (life cycel } sehingga integrasi pelaksanaan
pelayanan kesehatan dapat dilakukan lebih efektif jika melalui pendekatan
keluarga.
Program Indonesia Sehat dengan Pendekata

n Keluarga (PIS-PK) ini
mengintegrasikan pelaksanaan program melalui pendekatan 6 komponen
utama dalam penguatan sistem kesehatan (six building blocks}, yaitu
penguatan upaya pelayanan kesehan
ta
, ketersediaan tenaga kesehan
ta,
sistem informasi kese
hatan, akses terhadapketersediaan obat esensial,
pembiayaan, dan kepemimpinanatau pemerintahan.
Pelaksanaa
n Program Indonesia Sehat dengan Pendekata
n Keluarga (PIS-
PK) ditekankan pada integrais pendekata
n akses pelayanan kesehatan,
keterseid
aan tenaga kesehatan, pembiayaan serta sarana prasarana
termasuk program upaya kesehatan masyarakat dan perseorangan yang
mencakup seluruh keluarga dalam wilayah kerja Puskem
s as dengan
memperhatikan manajemen Puskesmas. Agar pelaksanaan tersebut sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan serta untuk meningkatka
n kualitas
pelayanan, makadiperlukanupayamonitoring dan evaluasi secara berkala
dan berjenjang.
Terkait dengan hal tersebut, maka Kementerian Kesehatan menyusun

Pedoman Monitoring dan EvaIuasi Pelaksanaan PlS-PK sebagiapanduan
2 • Pedoman MonevPelaksanaan PIS-PK e-

- pen dahuluan
Kementerian Kesehatan
, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota dan Puskesmas dalam melakukanmonitoring dan evaluasi.
1. Tujuan Urnum
Sebagai acuan bagi KementerianKesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas KesehatanKabupaten/Kota dan Puskesmas dalam melakukan
monitoring danevaluasi pelaksanaanPIS-PK.
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkaninformasi tentang kesiapan sumber daya bagi
pelaksanaanPIS-PK;
b. Mendapatkan
informasi tentangkemajuan pelaksanaan PlS-PK:
c. Menilai keberhasIian PIS-PK dalam suatuperiodetertentu;
d. Meningkatkan pembinaan keluarga secara terintegrasi dan
berkesinambungan:
e. Meningkatkan komitmen daerah dalam pelaksanaanPIS-PK:
f. Meningkatkan capaian target sasarankeluargaseha;t
g. Melakukan perencanaansumber daya dengan tepat: dan
h. Memberikanumpanbalik implementasi PlS-PK.
B. SISTEMATIKA:
1. Pendahuluan
2. Metode Monitoring danEvaluasiPelaksanaan PIS-PK
3. Verifikasi
4. Pelaporan Hasil Monitoring danEvaluasi
5. Umpan Balik dan TindakLanjut
6. Penutup
7. LampiranKuesi oner Monitoring danEvaluasi
--e Pedom a n Monev Pelaks an aan PIS-PK • 3

pendahuluan •
C. SASARAN
1. Pembina WiIayahdi Kementerian KesehatanR.I.
2. PengeIola program pelayanan kesehatandi setiap unit di Kementerian
Kesehata.n
3. Pembina Wilayah di Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupate/nKota.
4. Pengeolla program pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas KesehatanKabupate
n/ Kota dan Puskesmas.
5. Pembina keluargadan pimpinandi Puskesmas.
4 • Pedoman MonevPelaksanaan PIS-PK e-

METODE MONITORING DAN
2_ EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK
- -•
A. PRINSIP - PRINSIP
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan berdasrakanprinsp
i -prinsip
sebagai berikut:
1. Kejelasantujuandan hasil yangdiperolehdari kegiatan monitoring dan
evaluas;i
2. Menilai kondisi lapangansecara objektif:
3. Melibatkan berbagiapihak yang dipandang perlu dan berkepenintgan
secara proakitf;
4. Pelaksanaan dapat dipertanggungjawabkan secara internal dan
eksternal;
5. Menggambarkasnecara utuh kondisidan situasi pada setiap tahapan
pelaksanaanPIS-PK (pelatihan KS, persiapankunjungan keluag
r a dan
intervensi awal, kunjungankeluag
r adan intervensi awal, analisis dan
intervensi awaI, intervensi lanjutdan analisis hasii inter, ensi lanju;t
6. Pelaksanaan monitoringdanevaluasilanjut sesuaidenganjadwallanjut
yangtelah ditetapkan:
7. Dilaksanakan secara berkala dan berkelanjutan
;
8. Oilaksanakan secara terintegrasi, efektif dan efisien:
9. Berori entasi peningkatanmutu/kualitas pelaksanaanPIS-PK;
10. Akurasi informasi melalui verifikasi hasii kunjungan keluarga:dan
11. KepastiantindakIanjut.
_. Pedom an Monev Pelaksana an PIS-PK • 5

metodemonev peloksanaon pis-pk
B. PENANGGUNGJAWA
B MONITORING DAN EVALUASI
Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrsai, sehinggasemua
pihakbertanggunjagwab terhadap terlaksananya PIS-PK. Monitoring dan
evaluasi PIS-PK dilakukan secara berjenjang sesuaidengan tugas dan
fungsi dari masing-masinglevel penanggung
jawab. Monitoringdan evaluasi
dilaksanakanuntukmemastikanPlS-PKberjalansesuai regulasi sertamenilai
kema
juan implementasi PIS-PKdalamrangkamewujudkn
a Indonesia Sehat.
Secararincitanggung jawabpara pema
ngkukepenintgan dalampemantauan
dan evaluasi PIS-PK dapat dijelaskanpada tabel 1 berikutini:
Tabel 1.
Distribusi PenanggunjagwabdalamPemantauan dan Evaluasi
PIS-PK
- U111t Orga111sas1 Pe11a11ggu1191a1.nah
PenanggungjawabBina Vvllayah tingkat

TTngkat Pusat
Pusat yang ditetapkanolehMenteri
PenanggungjawabBina Vvllayah tingkat

TTngkat Provinsi Provinsi yangditetapkan olehKepala
DinasKesehatan Provinsi
PenanggungjawabBinaVvllayah tingkat
li ngkatKabupaten/Kota Kabupaten/Kotayang ditetapkan oleh
KepalaDinas Kese
hatanKabupaten/Kota
- lingkatPuskesrnas
6 • Pedoman MonevPelaksanaanPIS-PK
metodemonev peloksonoon pis-pk
C. MEKANISME MONITORING DAN EVALUASI PIS-PK

Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tahapan:
1. Pelaksanaan Pelatihan Keluarga Sehat dalam mendukung PIS-PK
2. Pelaksanaan Persiapan PIS-PK
3. Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awai PIS-PK
4. Pelaksanaan Analisis lndek
s Keluarga Sehat (IKS)Awai
5. Pelaksanaan lntervensi LanjutPlS-PK
6. Pelaksanaan AnalisisPerubahan IKS
Gambar 1.
Proses monitoring dan evaluasi berdasarkan tahapan
pelaksanaan PIS-PK
TAHAP PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI
@ @ @ © ® @
PEIISI APAN KlJNJUNGAN
SOSIAUSASI KB.UAAGA ANAUSAIKS INTERVENSI ANAUSA
PB.ATIHAN PENGORGANI DAN PERUBAHAN
AWAL LANJUT IKS
SASIAN INTERVENSI
PEMBIAYAAN AWIJ.
Pedoman Monev Pelo.ksonaan PIS-PK • 7

metodemonevpeloksanoon pis-pk -
C.1. Tahap Pelaksa11aa11 Pelatiha11 Keluarga Sehat dalam mendukun

g
PIS-PK
Monitoring dan evaluasi pelaksanana pelatihan dilaksanakan untuk
tingkatpusat.
Tujuan : Me nilai keseusaianpelaksanaan pelatihanKeluag r aSehat
(KS) terhadapkurikulum yangditetapkan.
JadwaI : Menyesuak i an dengan jadwal pelatihanKS masing-masing
lokus
Lokasi : Sesuai dengan lokasi pelatihan
Frekuensi : Sesuai dengan jumalh penyelenggaraanpelatihan
lndikator :
• Jumlah peserta yanghadir sesuai yang direncanakan
• Jumlahpeserta sesuaidengan persyaratan/kriteria yang ditetapka
n
• Jumlah peserta yang mengalami peningkatankemampuan atau
kompetensi sesuai dengankurikulum
• Materi yang diberikan sesuia dengan Garis Besar Proses
Pembelajaran(GBPP)
• Fasilitator memiIiki kualfiikasi sesuai dengan yang ditentukan
PelaksanaMonitoring dan Evaluasi : Tim Bina WiIayah

Koordinator analisis hasii
monitoring dan evaluasipelatihan : Badan PPSDMK
Instrumenmonitoringdanevaluasi:
Lampiran1. Kuesioner MonevPelaksanaan Pelatihan KS tingkat
Provinsi
Langkah-langkah monitoring danevaluasipelatihan:
1. Penyiapan instrumen monitoringdanevaluasi pelatihan
2. Penjadwalanpelaksanaan monitoring danevaluasipelatihan
8 • PedomanMonev Pelaksanaan PIS-PK e-

- metode monev pelaksanaanpis-pk
3. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengumpulan hasil

kunjungan keluarga sesuai dengan instrumen) oleh masing-masing
PenanggungjawabBina Wilayah
4. Pengumpaunl hasil monitoring danevaluasi kepada koordinator
5. Pelaksanana anailsis hasiI monitoring dan evaluasi oleh koordinaotr
6. Penyampaian hasiI anailsis monitoring dan evaluasi ke masing-
masing PenanggugnjawabBina WiIayah
7. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil
analisis pada Provinsi binaanmasing-masing
C.2. TahapanPelaksanaan PersiapanPIS-PK

Tujuan Melihat pelaksanaanpersiapanPIS-PK di masing-masing
level (tingkatProvinsi, Kabupaten/Kota dan Puskem
s as)
Jadwal Menyesuakian setelah pelaksanaan pelatihan bagi
Puskem
s as
Lokasi Masing. masinglokusBinwil
Frekuensi SekaIi dalam setahun
Responden : Pimpinan atau penanggungjawab PIS-PK yang ditunjuk
pada masing-masnig tingkat
lndikator
a. Tingkat Provinsi
• Terlaksananya sosialisasi di tingkat Provinsi (baik sosialisasi
internal maupun eksternal)
• Adanya Penanggungwja a b/Koordinator PIS-PK di tingkat
Provinsi
• Ketersediaan anggaran yang terintegrasi untuk pelaksanaan
PIS-PK di tingkat Provinsi
• Tersedianyaroadmappemenuhankebutuhanuntukpelaksanaan
pelayanankesehatan (sarana-prasaran,aalat kesehatandan
SOM)di tingkatProvinsi
--e PedomanMonev Pelaksanaan PIS·PK • 9

• Tersedianya alat kesehatna yang mendukung pelayanan

kesehatan
b. Tingkat Kabupaten/Kota
• Terlaksananya sosialisasi di tingkat Kabupaten/Kota (baik
sosialisasi internaI maupuneksternaI)
• AdanyaPenanggungjawab/KoordinatorPIS-PKdi tingkat Kabupae
t n/
Kota
PIS-PK di tingkat Kabupaten/Kota
• Tersedianya formulirProkesga(tercetak/manuaI)atauelektronik
(aplikasi KeluargaSehat) untukkebutuhan Puskesrnas
• Tersedianya Pinkesga(Paket Informasi Kesehatan Keluarga)
untukkebutuhan Puskersnas
• Tersedianyaroadmappemenuhankebutuhanuntukpelaksanaan
pelayanan kesehatan (sarana-prasarn
aa, alat kesehatan dan
SOM) di tingkatKabupaten/Kota
• Tersedianya alat kesehatan yang mendukung pelayanan
kesehatanpada setiapPuskesmasyangrnenjadi lokus PlS-PK
c. Tingkat Puskesmas
• Terlaksananyasosialisasi di tingkat Puskesmas(baiksosialisasi
internal rnaupun eksternal)
• Adanya Penanggungjawab/Koordinator PIS-PK di tingkat
Puskesrnas
• Adanya koordinator dan tirn pernbina keluargadi Puskesrnas
PIS-PK di tingkat Puskesmas
• Tersedianya forrnulir Prokesga (tercetak/manual) atau
elektronik(aplikasi KeluargaSehat)
• Tersedianya Pinkesga(Paket lnformasi Kesehatan Keluarga)
10 • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS·PK e-

• Tersedianyaroadmappemenuhankebutuhanuntukpelaksanaa n
pelayanankesehatan (sarana-prasarn
aa, alat kesehatandan
SOM) di tingkatPuskem
s as
• Tersedianya alat kesehatan yang mendukung pelayanan
kesehatan
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi lim Bina Wilayah
Koordinator anailsis hasiI Direktorat JenderaI
monitoring dan evaluasi PelayananKesehatan,
KementerianKesehatan
Instrumenmonitoring dan evaluasi

• Lampiran 2: Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan
Persiapan tingkat Provinsi
• Lampiran3: Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan
Persiapan tingkat Kabupaten/Kota
Persiapan tingkat Puskesmas
Langkah-langkah monitoring danevaluasi pelaksanaanpersi apan :

1. Penyiapan instrumenmonitoring dan evaluasi.
2. Penentuan lokasi kunuj ngan monitoring dan evaluasi dengan
menggunakan metodesampling untuk level Kabupaten/ Kota dan
Puskesmas.
3. Penjadwalanpelaksanaanmonitoring dan evaluasi.
4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengumpulan hasil
kunjungan keluargasesuai dengan instrumen) oleh masing masing
PenanggungjawabBina WiIayah.
5. Pengumpulan hasil monitoring danevaluasi kepada koordinator.
6. PelaksanaananailsishasiI monitoring dan evaluasi olehkoordinator.

7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing-

masing PenanggungjawabBinaWila1(clh
C.3. Tahapa11 Pelaksanaa11 Ku11ju11ga11 Keluarga dan lnterve11si Awai

PIS-PK
Tujuan Memantaupelaksanaankunjungankeluargayangdilakukan
oleh tenagakese hatan Puskesmas yang sekaligus dapat
memberikan inter,ensi awal terhadap permasalahan
kese hatan yang ada di setiap anggota keluarga. Kondisi
kese hatan keluarga dan permasalahannya akan dicatat
pada ProfiI Kesehatan Keluarga (Prokesga), yang akan
menjadi acuan dalam melakukan evaluasi dan intervensi
lanjut. Puskem s as akan memonitor kondisi kesehatan
setiap keluarga di wilayah kerjanya melalui kunjungan
ulang secara berkala untuk meningkatka n pencapaian
lndeksKeluargaSehat (IKS).
Jadwal Menyesuaikan jadwal pelaksanaan kunuj ngan keluarga
atau setelah selesai pelaksanaan kunjun gan keluarga
oleh Puskesmas
Frekuensi Setahun seka li
Lokasi Sampling random yang dapat menggambarkan
keterwakilanlokus di setiapProvinsi danKabupaten/Kota
Responden : Pimpinan Puskesmas, Pembina Keluarga dan atau tim/
program/ satuan pelaksana sebagai penanggungjawab
PIS-PKdi tingkat Puskesmas
lndikator
• Terlaksananya kunujngan keluarga dan sekaligus intervensi awal
pada seluruhkeluargadi wiIayahkerjaPuskesmas
12 • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS·PK e-

• Teridentifikasinya masalah kesehatan di keluarga dari hasil

pengumpulan informasi kese hatan seluruh anggota keluarga
terhadap12 indikator kesehatan keluargadan masalah kesehatan
lainnya
• Penggunaan formulir Prokesga (tercetak/manual) atau elektronik
(aplikasi KeluargaSehat) saat kunjungankeluarga
• Penggunaan Pinkesga(Paket lnformasi Kesehatan Keluarga) saat
kunjungan keluarga
• Tersedianyaalatkesehatanyangmendukungpelaksanaankunjun gan
keluarga
• Terlaksananya sistern rujukanke fasilitas pelayanankesehatanbagi
kasus yangmemerlukan rujukan
• Terbinanyaseluruh keluargamelalui kunjunganulang secara berkala
sesuai kebutuhan
• Adanyarekapitulasi informasi hasil kunjungankeluargadi pangkalan
data Puskesmas
PelaksanaMonitoring danEvaluasi Tim Bina WiIayah

Koordinator analisis hasiI Direktorat JenderaI Pelayanan
monitoring danevaluasi Kesehatan, Kementerian
Kesehatan
Instrumenmonitoringdanevaluasi
• Lampiran5: Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan
Kunjungan KeluargadanIntervensi Awai
_. Pedoman Monev Pelaksanaan PIS·PK • 13

Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan Kunjun

gan
Keluarga:
1. Penyiapan instrumen monitoringdanevaluasi
2. Penentuan lokasi kunuj ngan monitoring dan evaluasi dengan
menggunakan metodesampling(randomatauputposive) untuk level
Kabupaten/Kotadan Puskesmas
3. Penjadwalanpelaksanaan monitoringdanevaluasi
4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengumpulan data hasil
Kunjungan Keluarga sesuaidengan instrumen) termasuk verifikasi
hasiI Kunuj nganKeluargaKS olehmasing-masingPenanggungjawab
Bina WiIayah. Verifikasi hasiI Kunjun gan Keluag r a dilakukan
terhadapkeluarga yangmenjadi sampling(penjelasan lebih lanjut
terkait verifikasi dengan cara kunuj ngan ke keluarga atau melalui
telepon dapat dilihat pada Bab 111).
5. Pengumpulan hasii monitoring dan evaluasi kepada koordinaotr
monitoring danevaluasi.
6. Pelaksanana anailsis hasiI monitoring dan evaluasi oleh koordinaotr
monitoring danevaluasi
masingPenanggungjawabBina WiIayah
C.4. TahapanPelaksanaa11 A11alisislndeksKeluanJa Sehat {IKS) Awai

Tujuan Mendapatkn a gambaran pelaksanaan analisis IKS awal
pada setiap level
Jadwal Menyesuakian jadwal setelah selesan
i ya tahapan
kunjungankeluarga
Frekuensi Satu kali dalam setahun
14 • Pedoma
Pedomann Monev PIS-PK e-
Pelaksanaa nPIS·PK
Monev Pelaksanaan e-
Lokasi Samlp
ing putposive atau random yang dapat
menggambarkanketerwakiIan lokus di setiap Provinsi
Responden Pimpinan atau penanggungjawab PlS-PK yang ditunujk
pada masing-masingtingkat
lndikator
a. Tingka t Provinsi
• Adanya pertemuan pembahasan hasiI kunjun gan keluarga di
tingkatProvinsi (dokumen pembuktian: undangan, daftar hadir,
notulen, hasil pembahasan)
• Adanya pengolahandanpenyajian IKS di tingkatProvinsi
• Tersedianya hasiI analisis terhadap ke-12 indikator KS di
tingkat Provinsi (masalah-masalah kese hatan; penentuan
prioritasmasalahuntuk ditindaklanjut)i
• Adanya pertemuan pembahasan hasiI kunjun gan keluarga di
tingkat Kabupaten/Kota (dokumen pembuktian : undangan,
daftar hadir, notulen, hasiI pembahasan)
• Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkatKabupaten/
Kota
• Tersedianya hasiI analisis terhadapke-12 indikator KS di tingkat
Kabupaten/ Kota (masalah-masalah kese hatan; penentuan
prioritasmasalahuntuk ditindaklanjut)i
• Adanya pertemuan pembahasan hasiI kunjungan keluarga di
tingkatPuskesmas (dokumen pembuktian : undangan, daftar
hadir, notulen, hasil pembahasan)
--e Pedoman Monev Pelaks anaan PIS·PK • 15

• AdanyapengolahandanpenyajianIKS di tingkat Puskesmas

• Tersedianya hasiI analisis terhadap ke-12 indikator KS di
tingkatPuskesmas (masalah - masalah kesehatan: penentuan
prioritas masalah untuk ditindaklanjut)i
PelaksanaMonitoring dan Evaluasi Tim Bina WiIayah

Koordinator analisis hasiI BadanPenelitian dan
monitoringdan evaluasi PengembnaganKesehatan,
Pusat Data dan lnformasi, dan
Ditjen PelayananKesehata, n
Kementerian Kesehatan
Instrumen monitoring dan evaluasi

AnaIisisIKS AwaI tingkatProvinsi
AnaIisisIKS AwaI tingkatKabupate/nKota
AnaIisisIKS AwaI tingkatPuskem
s as
Langkah-langkahmonitoringdan evaluasi pelaksanaananalisaIKS Awai
yaitu:
1. Penyiapaninstrumenmonitoringdan evaluasipelaksanaaannalisis
IKSawal
2. Lokus kunjungansama denganlokasi monitoring dan evaluasipada
tiap level
3. Penjadwalanpelaksanaan monitoring dan evaluasi
4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi(pengisian instrumen di tiap
level dengan dilampirkanbukti telusur)
16 • Pedoman Monev Pelaksanaa n PIS·PK e-

5. Pengumpulan hasii monitoring dan evaluasi kepada kooridnator

monitoring dan evaluasi
6. Pelaksanaan analisis hasiI monitoring dan evaluasi oleh kooridnator
masing Penanggungwja
ab Bina Wilayah
B. Penanggungwjab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil
C.5. Tahapan Pelaksanaan h1tervensi LanjutPIS-PK

Tujuan Mengetauhiupaya intervensi lanjut yangdilakukanoleh
t iap level dalam menindaklanjutihasil analisis
Jadwal Menyesuikaan jadwal setelah selesainya analisis IKS
Awai
Frekuensi : Setahun sekaIi
Lokasi Menyesuaikandengnalokasimonevhasilanalisis sesuai level
Responden: Pimpinan atau penanggungjawab PlS-PK yang ditunjuk
pada masing-masing t ingkat
lndikator
a. Tingkat Provinsi
• Adanya rencana tindaklanjutberdasarknahasiI analisis pada
perencanaan di tingkatProvinsi
• Terlaksannaya kegiatan intervensi sesuai dengan rencana
tindaklanjut (penjadwlan intervensi, TermofRefenmce(TOR),
laporanpelaksanaa n) di tingkat Provinsi

• Adanya rencana tindaklanjutberdasarkan hasiI analisis pada
perencanaan di tingkat Kabupate/nKota
• Terlaksannayakegiatanintervensilanjut sesuiadenganrencana
tindaklanjut(ada penjadwalan intervensi, Term of Referen
ce
(TOR), laporanpelaksanaa
n) di tingkatKabupate/nKota
• Adanya rencana tindaklanjutberdasarknahasiI analisis pada
perencanaan di tingkatPuskesmas
• Terlaksannayakegiatanintervensilanjut sesuiadenganrencana
tindaklanjut (penjadwalan intervensi, TermofRefenmce(TOR),
laporanpelaksanaan) di tingkatkeluarga, desa/ kelurahan dan
Puskesmas
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina WiIayah

Koordinatoranalisis hasiI Ditjen Kesehatan
monitoring dan evaluasi Masyaraka,t Ditj en
Pencegahandan
Pengendalian Penyakit,
dan Dit jen Pelayanan
Kesehata,Knementeiran
Kesehatan
Instrumen monitoringdanevaluasi:
• Lampiran 9 : Kuesioner monitoring dan evaluasipelaksanaan
intervensi lanjut tingkat Provinsi
• Lampiran 10 : Kuesioner monitoring dan evaluasipelaksanaa
n
intervensi lanjut tingkat Kabupaten/Kata
• Lampiran 11 : Kuesioner monitoringdan evaluasipelaksanaa
n
intervensi lanjut tingkat Puskesmas
18 • Pedoman Monev Pelaksanaa n PIS·PK e-

Langkah-langkah monitoring danevaluasi pelaksanaanlntervensi Lanjut:

1. Penyiapaninstrumenmonitoringdanevaluasi pelaksanaanintervensi
Ianjut
2. Lokus kunjungan samadengan lokasikunujngan keluag r apada ti ap
level
3. Penjadwalanpelaksanaanmonitoring dan evaluasi
4. Pelaksanaanmonitoring dan evaluasi(pengisian instrumen di tiap
level dengan dilampiri bukti telusu)r
5. Pengum pulan hasii monitoring dan evaluasi kepada koordinaotr
6. Pelaksanaananalisi s hasiI monitoring dan evaluasi oleh koordinaotr
7. Penyampaian hasil analsiis monitoring dan evaluasi ke masing-
masing PenanggungjawabBina Wila1(clh
C.6 M onitoring dan Evaluasi Analisis Perubahan IKS

Tujuan Mendapatkn agambaranpelaksanaananailsisperubahan
IKS dari hasiI intervensi lanjut yangtelah dilakukan
Jadwal Menyesuaikan jadwal setelah dilaksanakan intervensi
lanjut
Frekuensi Satu kali dalam setahun
Lokasi Menyesuaki an dengan lokasi monitoring dan evaluasi
pelaksanaan intervensi Ianjut sesuailevel dan tersedia
data IKS Perubahan
Responden : PenanggungjawabPlS-PK di tingkat Provinsi, Kabupaten/
Kota danPuskesmas

lndikator
a. Tingkat Provinsi
• Adanya pertemuan pembahasan analisis perubahan IKS
(dokumen pembuktian : undangan, daftar hadir, notulen, hasil
pembahasan) di tingkatProvinsi
• Adanya proses pengolahandanpenyajian anailsis perubahan
IKS di tingkat Provinsi
• Tersedianya hasii analisisintervensi lanjut(perubahanindikator
KS di tingkatProvinsi)
• Tersedianya rencana tindak lanjut anailsis hasiI intervensi
lanjut (dokumen rencana tindak lanjut, dokumen perubahan
rencanaintervensi Ianjut) di tingkatProvinsi
• Adanya pertemuan pembahasananalisis hasil intervensi lanjut
pembahasan) di tingkatKabupaten/ Kota
• Adanya proses pengolahan dan penyajian analisis hasil
intervensi Ianjut di tingkat Kabupate/nKota
• Tersedianya hasiI analisis perubahan IKS (perubahan indikator
KS di tingkatKabupaten/ Kota)
• Tersedianya rencana tindak lanjut anailsis perubahan IKS
(dokumenrencana tindak lanju,t dokumenperubahanrencana
intervensi Ianjut) di tingkatKabupaten/ Kota
• Adanya pertemuan pembahasan analisis perubahan IKS
pembahasan) di tingkatPuskesmas
2Q •
20 Pe domanMonev
Pedoman Monev Pelaksanaan
Pelaksanaa nPIS-PK
PIS·PK e-
e-
• Adanya proses pengolahan danpenyajian anailsis perubahan

IKS di tingkat Puskesmas
• Tersedianya hasii analisis inter1ensi lanjut/perubahan IKS
(perubahan indikator KS tingkatkeluag
r a, desa,Puskesma)s
• Tersedianya rencana tindak lanjut anailsis perubahan IKS
(dokumen rencana tindaklanjut, dokumen perubahan rencana
intervensi Ianjut) di tingkatPuskesmas
Pelaksana MonitoringdanEvaluasi : Tim Bina WiIayah

Koordinator anailsishasiI : BadanPenelitian dan
monitoring danevaluasi Pengembangan Kesehatan,
Pusat Data danInformasi, dan
Ditjen PelayananKesehatan,
KementerianKesehatan
• Lampiran12 : Kuesioner monitoring dan evaluasi anailsis

perubahanIKStingkatProvinsi
perubahanIKStingkatKabupaten/Kota
perubahanIKStingkatPuskem s as
Langkah-langkah monitoring danevaluasianalisis perubahanIKS:

1. Penyiapan instrumenmonitoring dan evaluasi analisis perubahanIKS
2. Lokus kunjungan sama dengan lokasimonitoring dan evaluasi pada
tahap intervensi lanjut
3. Penjadwalanpelaksanaan monitoringdanevaluasi
4. Pelaksanaanmonitoring dan evaluasi(pengisian instrumen di tiap
level dengan dilampiri bukti telusur)

metodemonevpeloksanoonpis-pk -
5. Pengumpulan hasii monitoring dan evaluasi kepada koordinator

6. Pelaksanaananalisis hasiI monitoringdan evaluasi olehkoordinator
masingPenanggungjawabBina WiIayah
8. Penanggungjawab Bina WiIayah melakukan tindak Ianjut hasii
analisis pada Provinsi binaan masing-masing
Daerah lokus yang menjadi pemantauan untuk tingkatKabupaten/Kota

danPuskesmaspada setiaptahapan monitoring dan evaluasi sebaiknya
di tentukanolehPenanggungjawabBinaWiIayahpada lokus yangsama,
kecuali pada tahap monitoring dan evaluasi pelatihan. HaI ini untuk
dilakukan agar dapat mendapatkn a gambaran progerss pelaksanaan
tahapan implementasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekata n
Keluargasecara keseluruhan pada setiap lokus. Pada tahap pelatihan,
monitoring dan evaluasi dilakukandi tempat pelaksanaan pelatihan
pada setiap jadwalpelaksanaan.
22 • Pedoman MonevPelaksanaa n PIS-PK e-

3 VERIFIKASI
•
Verifikasi bertujuan untuk menjamin kebn

earan serta keau
k ratan pelaksanaan PlS-
PK sesuai denganhasiI pelatihan sertainformasi kondisi kese
hatan setiapkeluarga
(clng ada pada Prokesga atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan. Verifikasi
1
dilaksanakanminimal satu tahunsekali.
Pelaksanaan Verifikasi, yaitusebagiaberikut :

a. Verifikasiproses
Verifikasi proses dilakukan melalui telusur dokumen implementasi sepe
rti
daftar hadir, undangan, dokumen perencanaan, dokumen lain yang terkait
serta menghubungi atau mendatangi keluarga yang sudah dikunjun gi
petugas secara random. Proses verifikasi ini untuk memastikan bahwa
proses pelaksanaan PIS-PKsudahsesuai dengan regulasi dan materi yang
disampaikan pada pelatihan. lmplementasi PlS-PK dilakukan terintegrasi
dengan antar progra m, sumber daya manusia, dan pendanaan. Kunjun gan
keluarga dilakukan dalam rangka upaya mendekatkna akses pelayanan
kese hatan, yang ditandai dengan diberikannya intervensi awal sesuia
dengan permasalahan kese hatan. Dengan demikian implementasi PIS-PK
bukan hanya sekedrapendataan.
b. Verifikasi hasil kunjm

1ga11 keluarga
Verifikasi informasi kondisi kese
hatan setiap anggota keluarga terhadap
12
indikator yang dapat dilakukan melalui kunjungan keluargadanataumelalui
telepon.
--e Pedoman Monev Pelaksana an PIS-PK • 23

verifikasi •
metodemonevpeloksanoonpis-pk -
Ti11gkatan Verilikasi
Prosesveril ikasi dilakukanpadatiaptingkatanmulai dari tingkat Kabupaten/Kota,
Provinsi dan Pusat yaitusebagai berikut :
a. Pada tingkat Puskesmas verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga
dilakukanpada10KK (secara acak) disetiapDesa atauKelurahan
b. Padatingkat Kabupaten/Kota verifikasi proses dan hasil kunju ngan keluarga
dilakukan pada 10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh
Puskesmas
c. Padatingkat Provinsi verifikasi proses dan hasiI kunjungan keluargadilakukan
pada 10%total dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dair seluruh Dinas
Kesehata n Kabupaten/Kota
d. Padatingkat Pusat verifikasi proses danhasil kunju
ngankeluargadilakukanpada
10%dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruhDinasKesehatan
Provinsi.
Contohpelaksanaan verifikasihasiI kunjungan keluarga:

a. Verifikasitingkat Puskesmas
ayak4 desa x 10 KK =
Puskesmas A memiliki 4desa, dilakukan verifikasi sebn
40 KK.
b. Verifikasitingkat Kabupaten/ Kota
Kabupaten AA memiliki 4 Puskem s as dengan masing - masing 4 desa
,
dilakukan verifikasi seba
nyak10% dari 160 KK (40 KK yang diverifikasi per
Puskesmasx 4)=16KK
c. Verifikasitingkat Provinsi
Provinsi AB memiliki 4 Kabupaten (Kab. AA, Kab.BB, Kab.CC dan Kab. DD),
dilakukan verifikasi sebanyak 10%dari (verifikasi yang dilakukan Kab. AA (16
KK) + Verifikasi 1(clng dilakukan Kab. BB + Verifikasi yang dilakukan Kab. CC +
Verifikasiyang dilakukan Kab. DD)
24 • Pedoma n MonevPelaksanaa n PIS-PK e-

- - • verifikasi
d. Verifikasitingkat Pusat
SetiapBinwiI di Pusat melakukan verifikasi sebanyak10%dari verifikasi yang
dilakukan setiap Provinsi binaannya
Tabel 2.
Pelaksanaverifikasi
Unit Organlsasl Peleksane Verlflkesl
Tingkat Puskesmas KepalaPuskesmas
Penanggung]awabBina Wllavah tlngkat

TIngkat KabupatBn/Kota Kabupaten/Kota yang dltetapkanoleh
Kepala Dlnas Kesehaten KabuptaentKota
Penanggungjawab Bina Wllayah tingkat
Tingkat Provinsi Provinsi yang ditetapkan oleh Kepala
DinasKesehatanProvinsi
Penanggung]awabBina Wllavah tlngkat
Tlngkat Pusat
------------ Pusat a dlt nolehMenterl
Pelaporan Verifikasi
Pelaporan dokumen hasii verifikasi dilakukan secara berjenjang dari Kabupaten/
Kota ke provinsi dan seterusnya. Pelaporan hasiI verifikasi menggunakan format
laporanverifikasi vang terdapat pada:
• Lampiran15: Kuesioner PelaporanVerifikasi tingkatPusat
• Lampiran16 : Kuesioner PelaporanVerifikasi tingkat Provinsi
• Lampiran17 : Kuesioner PelaporanVerifikasi tingkat Kabupaten/Kota
• Lampiran18 : Kuesioner PelaporanVerifikasi tingkat Puskem
s as
26 • Pedoman MonevPelaksanaa n PIS-PK e-

PELAPORAN HASIL MONITORING
4 DAN EVALUASI
•
1. Masing-masingbinwiI akanmelaporkanhasii monitoring dan evaluasi sesuai

instrumen kepada koordinator setiaptahapan
2. Koordinator setiap tahapan akan melakukan analisis terhadaphasii laporan
binwiI.Koordinator akan menyusunlaporanhasii analisis secaranasional
3. Koordinator akanmemberikanmasukanataumemberikanumpanbalik hasil
analisis kepada binwiI
4. BinwiIakanmenyusunrencanatindaklanjutuntukmasing-masingwilayahnya
_. Pedoman Monev Pelaksana an PIS-PK • 25

UMPANBALIK
s DAN TINDAK LANJUT
- -•
Binwil akan menyampaikanhasil analisis dan rekomendasi tindak lanjutkepada

pemerintahdaerahProvinsi melalui surat ataupunmelalui pertemuan untuk dapat
ditindaklanjutisecara berjenjanghinggake Puskem
s assesuaidengan tupoksi dan
kewenang
an masingmasing.
28 • PedomanMonevPelaksanaanPIS-PK
6 PENUTUP •
Telah diuraikan hal-hal yang sangat mendasar untuk menjadi acuan dalam
melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaanPIS-PK. Pembinaan harus
dilaksanakan secara rutin, berkala dan terencnaaserta terintegrasi denganlintas
sektor berdasarkan atas hasil anailsis data yang benar dengan tujuan yangjelas
dan rasional.
Penguasaan teknik identifikasi masalah dan kemampuan dalam memberikan

rekomendasi atau saran solusi yangtepat bagi masalah yang ditemukan harus
dimiIiki oleh setiap petugas pelaksana monitoring dan evaluasi. Oleh karena itu
petugas monitoring dan evaluasiperlu pula dibekali oleh pedoman lain sepe rti
lnpres No.1 tahun2017 tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat, Peraturan
MenteirKesehatan Nomor 19 tahun 2017 tentang Pedoman Pendanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluag r a, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 39 tahun 2016 tentangPedoman PenyelenggaraanProgram Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PedomanUmum dan Petunjuk Teknis), Petunjuk
Teknis Aplikasi Keluag r a Sehat, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2016 tentang Standar PelayananMinimalBidang Kesehatan, Peraturan Menteir
Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puske smas, dan
lain-lain.
--e Pedom an Monev Pelaks an aan PIS-PK • 27

LAMPIRAN
28 • PedomanMonevPelaksanaanPIS-PK
Datta, L;im1iira11
1. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksa
naanPelatihanKS(Lampiran1)
naan Persiapan (sosialisasi,
pengorg
anisasian, pembiayaan dan kunjungan keluarga)PIS-PK
a. Tingkat Provinsi(lampiran 2)
b. Tingkat Kabupaten/Kota(Lampiran 3)
c. Tingkat Puskesmas (Lampiran 4)
3. Kuesioner Monitoringdan Evaluasi Pelaksanaan KunjunganKeluarga dan lntervensi
Awai PIS-PK pada tingkat Puskesmas (Lampiran 5)
4. KuesionerMonitoringdan Evaluasi Analisis IKS Awai
b. Tingkat Kabupaten/Kota(Lampiran7)
naanlntervensi Lanjut PIS-PK
b. Tingkat Kabupaten/Kota(Lampiran10)
6. KuesionerMonitoring dan Evaluasi Analisis PerubahanIKS
a. Tingkat Provinsi(lampiran12)
b. Tingkat Kabupaten/Kota(Lampiran 13)
7. KuesionerPelaporanVerifikasi
a. Tingkat Pusat (Lampiran15)
b. Tingkat Provinsi(lampiran 16)
c. Tingkat Kabupaten/Kota(Lampiran17)
d. Tingkat Puskesmas (Lampiran 18)
3Q • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK e-

• Iampiran
I PROVNIS! I
LAMPIRAIi 1.
KUESIONERMONITORING OAN EVALUASI PELAKSANAAN PELATIHAN KELUARGASEHAT
TINGKATPROVINS!
Tahun..
Provinsi
lnstitusi Penyelenggara
Tema pt Penyelenggaraan
gg
Tangal pelatihan
Tang gg al pemantauan
Observer
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tanda sil ang(X) padakoa
t kyangtersedia
2. Mohon diisi dengandengan tuli san yang jelas untuk pertanyaan uraian
A. DATA PEIIYELENGGARAAN!INPUT)
Petunjukpengisian:
• Oilakukan dengan eek dokumen dan wawancarakepada penyelenggaarpelatihan
• Oiisi dengantandasilang(X)
1. SK/SuratPenugasanMOT Ada Tidak

MOTyang ditugaskan sudah mengikuti pelatihan MOT
Ya Tidak
2. Jadwal Ada Tidak
3. Jika adaPKL, pandaun PKL Ada Tidak
4. Modul (bahan bacaan) ditenma pesertasebleumpelatihan:
Ya Tidak
AlasanTidak :
a. Tidak ada anggarancetak
b. Belum diperbanyak
c.Lainnya
5. Jumlah pedoman umum PIS-PK, petunjuk teknsi PIS-PK, paket modul, Pinkegsa, buku
sak,uuntuk peserta danpelatih yangditerima:
r Berlebih Cukup Kurang ( ...... buku
)
--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • 31

Iamprian ._
6. Pihakmana saja yangdilibatkan dalampersiapanpelatihan :

a. Lintas program terkait PIS-PK
b. BidangYankes Dinkes Provinsi
c. BidangSOKDinkesProvinsi
d. BapelkesProvinsi
e. BBP K/ BapelkesUPT Kemenkes
f. Lainnya (sebutkan), .
7. Pada jadwal pelatihan, materi dan jumlah jpl-nya sesuai dengan strulctur programyang
diakreditasi: (sesuai dengan catatan MOT)
Ya Tidak
8. Peserta
a. Jumlah peserta pelatihan dalam satu kelas:
1. 0 - l O orang
2. 11 - 20orang
3. 21 - 30 orang
4. >31 orang
b. Jumlah peserta berdasar1<an kriteria :
No Kriteria J1m1a•
StatusKepegawaian
1 Aparatur Sipil Negara(ASN)
2 TenagaKontrak
3 PTT
Pendidikan
Tenagamedis
Tenagakeperawatan
Tenagakebidanan
Tenagakesehatan masyarakat
Tenagalo3sling
Tenagagizi
4 DIii Nakes
5 DIii Non Nakes
32 • Pedoman MonevPelaksanaa n PIS·PK ._

• Iampiran
B. PROSES PEMBE
LAJARAN(PROSES)
Petunjukpengisian:
• Oilakukandenganpengamatandanwawn
acarakepadapeserta/penyelenggarapelatihan/
MOT
• Diisi dengan tanda silang(X)
9. Peserta:
Prosentase kesesuaian kriteriapeserta yang hadir dibandingkan dengan kriteriapeserta
yang dipersyaratkan dalamkunkulu/m kerangkaacuan:
a) 0 - 25% •
b) 26 - 50%
C) 51 - 75%
d) 75 - 100 %
10. Apakahdilakukan penjaajgan kemampuan awal peserta /p<eresrJ?

Ya Tidak
11. ApakahdilakukanBuildingLearni11g Comi!!menr(BLC)/DinamikaKelompok(DK)?
Ya
Kapan dilakukan?
a. Sebelumpenyampaianmateri
b. Setelahpenyampaain materi
Tidak
Alasantidak:
a) Keterbatasanwaktu
b) Keterbatasan fasilitas
c) Lainnya
12. a. Apakah dalamBLC/DK, adakesepakatankontrakbelajar?
Ya
Tidak
Alasantidak:
a) Keterbatasanwaktu
b) Tidakdiperlkuan
c) Lainnya

Iamprian ._
b. Apakah kontrak belajar diterapkan selama pelatihan?

Ya
Tidak
Alasan tidak:
d) Keterbatasan waktu
e) Tidak diperlukan
f) Lainnya
13. Kapanmae
t ri kebijkaan, komunikasi efektif, danmanajemenpendekatan keluargadisampaikan?
a. Materi kebijakan
b. Materi Komunki asi Efektif
c. Materi Manajemen PendekatanKeluarga:
14. ApakahMOTmenjalankanfungsni ya?
a) Ya
b) Tidak
15. Tuliskan fasilitatoyrangtidak sesuaidengan jadwal:
IATAR INSTANSI
NAMA MATERIYANC BBAKANG ASAL
DISAMPAIKAN KOMPETENSI
PENDIDIKAN FASIUTATOR
34 • Pedoman MonevPelaksanaa n PIS-PK ._

• Iampiran
16. Apakah harnbatan danrnasalah yang ditemukan pada saat pelaksanaan PKL
a) Kurang waktu
b) Kurang fasilitas
c) Lainyna
17. Kegiatan yang dilakukan waktuPKL
a. Sebutkankegiatan PKLyangdilakukan danurutkan
b. Apakah lnstrumenProl<esgaterisi dengan lengkap?
1. Ya
2. Tidak
c. Apakah Peserta PKL menyampaikan inforrnasi berdasarkan pennasalahan dengan
menggunakan Pinkesga?
1. Ya
2. Tidak
d. Apakah input hasil kunjungan l<elu argasecara ooline dapat dilakukan baik dalarn
versiandroidmaupun versi web?
1. Ya
2. Tidak
Jika tidak, apa harnbatannya :
1.Tidak ada jaringaninternet
2.Jaringan internet larnbat
3.Tidak bisa rnernakaiaplikasi
4. Tidak rnerniliki gadget
5. Lainnya
EVALUASI (OUTPUT)
Petunjukpengisian:
► Oilakukan dengan eek dokurnen dan wawnacaral<epada penyelenggaarpelatihan
► Oiisi dengan tanda silang[X)
18. Apakahsernua pelatih sudah rnengikutiTOT Keluarga Sehat?

Ya
Tidak, mengapa?
19. Apakahadapeningkatan hasil pembelajaranpeserta?[dilihatdariJ)(e-resrdan post-tesn
1. Ada
2. Tidak
--e Pe dom a n Monev Pelaksana an PIS-PK • 35

• Iampiran
Tidak, alasan:
a) Keterbatasan waktu
b) Keterbatasan sumb
er daya
c) Tidakada sarana
20. Sumber dana pelatihan :
a. APBN
b. Dekon
c. APBO
d. Swadana
• Tuliskannama kontak person yang akan dihubugni setelah pelatihan selesai, apabila
realisasi dana belumdipenuhi.
Nama: .................................. Nohp: .
Petugas M onitoringdan Evaluasi Responden

Iampiran ._
I PROVINS! I
LAMPIRAll 2.
KUESIONERMONITORING OANEVALUASI PELAKSANAAN PERSIAPAN PIS-PK
TINGKATPROVINS!
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Penddiikanterakhri
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
1. Mohon diisi dengan tanda silang (X) padakoa
t kyangtersedia
2. Mohon diisi dengandengan tuli san yang jelasuntuk pertanyaan uraian
1. KEBIJAK AN
a. Apakahsudah ada SK Gubernuratau KadinkesProvinsi untuk pelaksanaan Program
Indonesai Sehat dengan PendekatanKeluarga ?
" Ada Tidakada
Bila ada berupaSK ........ ... ...... ., diteb
r itkan tanggal...
ISK di foto/ dicopy)
b. Apakahsudah dil akukansosialisasi Peimenkes No 39 tahun 2016 tentang Pedoman
PenyelenggaraanProgramIndonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Sudah Belum
Bila sudah,
1. JumlahKabupaten/Kota
2. Kapanpelaksanaannya
3. Sebutkan lintasselctor yang terlibat bila ada
4. Sumberanggaran pelaksanaansosialisasi dari : l dapat lebihdari dua sumb
er)
APBN APBO Lain-Lain(sebutkan)
Bila bel1m, alasan :
a) Tidakada anggaran
b) Tidakada walctu
c) Lainnya
--e Pe dom a n Monev Pelaksana an PIS-PK • 37

• Iampiran
c. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenl<es No 44 tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas?
Sudah Belum
1. JumlahKabupatenjKota
3. Sebutkanlintas selctor yang terlibat bila ada
4. Sumberanggaran pelaksanaan sosialisasi dari : (dapat lebihdari dua sumb
er)
L APBN APBO Lain-Lain (sebuktan)
Bila belum
, alasan:
b) Tidakada walctu
c) Lainnya
d. Apakah ada unit yang ditunjuk KadinkesProvinsi sebagai koordinator ProgramIndonesai
Sehat dengan PendekatanKeluarga ?
Ada Tidakada
1. Bila ada, unit mana yangditunjuk
2. Alasanpenunjukaunnit
3. Bila belum, jelaskankendala yang ditemuakndanusulan solusi?..
e. Apakah sudah ada road map/pentahapapn elaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
PendekatanKeluarga ditingkatProvinsi untuk3tahunke depan terutama dalammencapai
101a1co19rage?
Sudahada Belum ada
Bila sudah ada, mohonuntuk difoto/ diC0/1f
Bila bel1mada, alasan:
b) Tidakada walctu
c) Lainnya
2. SOM
a. Apakah sudah ada tim yang dilatih TOT Program Indonesia Sehatdengan Pendekatan
Keluarga?
Ada L
Tidakada
1. Jumlahtim ............. tim
2. Jumlahorang ............. orang
3. Pelaksanaan ..............(waktu)

•Iampiran ._ Iampiran
b. Apakahsudahada tim yangdilatih TOT Manajemen Puskesmasdengan Kunkulum Modul

tahun2016?
Ada Tidakada
1. Juma
l h tim ............. tim
2. Juma
l h orang ............. orang
c. Apakahsudah dilakukanpelatihanProgramIndonesiaSehatdengan Pend
ekatanKeluarga
bagi Kabupaten/Kota?
Sudah Belum
1. Jumal h tim .................... tim
2. Jumal h orang .................orang
3. Pelaksanaan ........................... (waktu)
Sumberanggarap nelaksanaan pelatihandari : (dapat dari dua sumbe
APBN APBO Lain-Lain (sebuktan)
Jika belum
, alasan :
b) Keterbatasan sumb
erdaya
c) Lainnya
d. Apakahsudah dilakukan pelatihan manajemenPuskesmasdengankurikulum modul tahun
2016nD17 bagiKabupaten/Kota?
Sudah -1 Belum
1. Juma
l h tim ............. tim
2.Juma l h orang ............. orang
3.Pelaksanaan ..............(waktu)
APBN APBO Lain-Lain (sebuktan)
Jika belum
, alasan :
1. Tidakada anggaran
2. Keterbatasan sumb
erdaya
3. Lainnya
3. Sarana dan Prasarana

a. Apakah ada dukungan pemenuahn sarana dan prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesai Sehat dengan Pendekatan Keluarga dengan tetap meme
prhatikanintegrasi
sumb
er daya dari tingkat Provinsi?
Ada J Tidakada
--e PedomanMonevPelaksanaanPIS-PK • 39
Iampiran ._
Bila ada, sumberanggaran dari : (dapatdari dua sumbe

APBN APBD Lain-Lain (sebul<tan)
Jika Saudara menjawabtidak ada, jelaskan kendala yang ditemul<an danusulan
solusi?...
b. Berapa persentase Puskem
s as yang memenuhi sarana prasarana sesuaiPermenkes 75
tahun2D14?
a) 70 - 1D0
%
b) < 70'3/o
c. Apakah sudah ada roadmap kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesai Sehat dengan Pendekatan Keluarga dengan tetap meme
prhatikanintegrasi
sumb
erday., yang bersumberdan seluruhKabupaten/Kota?
Ada L Tidakada
Bila ada, difoto/ diCO{!/
Jika Saudaar menja wabtidak, jelaskan kendalayangditemul<an danusuIan solusi?..
d. ApakahseluruhPuskesmasdiwilayah kerja Dinkes Provinsitelah mengisi ASPAK?

Ya Tidak
Jika Saudaramenjawab tidak, jelaska
n kendala yangditemukan danusulan solusi?..
4. Pencatatan dan Pelaporan

a. Apakah Kabupate/nKotayang sudah dilatih , Puskesmas telah meal ksanal<an kunjungan
keluarga Program Indonesia Sehatdengan Pend
ekatan Keluarga ?
Sudah Belum
Jumlah Kabupate,VKota..
Jumlah Puskesmas..
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemuakn danusulan solusi?...
b. lnstrumen apa yang digunakan dalam melaksanakan kunjungan keluarga Program
IndonesaiSehat dengan PendekatanKeluarga? (bolehdipilihkeduayna)
Form Prokesga - Aplikasi KS
Bila menggunakan formProkesga, sumber biaya oatakbersumber dari : (bolehlebih dan
satu)
a) APBN
b) APBDI
c) APBDII
d) Lainnya, sebutl<an ..
40 • Pe doman MonevPelaksanaa n PIS·PK ._

Bila menggunaakn aplikasi Keluarga Sehatapakah ada kendlaa dalammengguankannya?

Ada Tidakada
Bila ada, jelaskan kendla yangditemukandanusuIansolus?i..
Bila menggunakanaplikasi lainnya apakah ada kend
ala dalammenggunaaknnya
Ada Tidakada
c. Apakah seluruhPuskesmasyang menjadi lokus sudahmendapatkanusername aplikasi
KSdari Pusdatin Kemenkes :
1. Sudah
2. Belum
3. Belum seluruhn
ya
Jika belumseluruhnya, maka;
Jumlah Puskesmasyang sudahmendpaat akun ...Puskesmas
Jumlah Puskesmasyang belummendapatkanakun ...Puskesmas
Jumlah Puskesmaskeseluruhan ...Puskesmas
Jika belum, apa sudahada suratpermohonan
1. Sudah
2. Belum
5. Masukan terhadappeningkatan ProgramIndonesia Sehat dengan Pend

ekatan Keluargadiluar
hal yang telah disebutkandiaats..
Petugas Moni toringdan Evaluasi Responden

Iamprian ._
I KABUPATE/NKOTA
LAMPIRAII 3.
KUESIONERMONITORING DANEVALUASI PELAKSANAAN PERSIAPAN PIS-PK
TINGKATKABUPATEN/KOTA
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Penddiikanterakhri
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
1. Mohondiisi dengan tanda silang (X) padakoa
t kyangtersedia
1. KEBIJAK AN
a. Apakahsudah adaSKBupatiJ'Nalikota atauKadinkesKabupaten/Kotauntukpelaksanaan
ProgramIndonesia Sehatdengan Pend ekatan Keluarga?
Ada Tidakada
Bila adaberupaSK .................., diterbitkan tanggal...
(SK di foto/ dicop)1
b. Apakahsudah dil akukansosialisasi Penmenkes No 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelengaraan ProgramIndonesiaSehat denganPendekatanKeluarga?
Sudah Belum
Bila sudah,
1. JumlahPuskesmas
3. Sebutkan lintasselctor yang terlibat bila ada
4. Sumberanggaran pelaksanaansosialisasi dari : (dapat lebihdari dua sumb
er)
APBN APBD Lain-Lain(sebutkan)
b) Tidakada walctu
c) Lainnya

c. Apakahsudah dilakukan sosialisasiPermenkes No 44 tahun2016 tentang Pedornan

M anajemenPuskesams ?
Sudah Belum
1. JumlahKabupaten/Kota
2. Kapan pelaksanaannya
3. Sebutkan lintas sektor yang terlibat bila ada
4. $umberanggaran pel aksan
aansosialisasidari : (dapat lebih dari dua sumber)
APBN APBD Lain-Lain(sebu
tkan)
Bila belum, alasan:
b) Tidakada walctu
c) Lain nya
Siapapejabat yangmemberikan
rnateri .
d. Apakahada unit yang ditunjuk Kadinkes Kabupaten/Kota sebagai koordinator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekaten Keluarga?
Ada Tidakada
1. Bial ada, unit mana yang ditunjuk
2. Alasan penunjukan
unit
3. Bila belum, jelaskankendala yang diternukan danusulan solusi?.
e. Apakahsudah ada roadmap pel aksan
aanProgram IndonesiaSehat dengan Pendekatan
Keluarga di tingkat Kabupaten/Kota untuk 3 tahunke depan terutemadalam mencapai
1ora1coverage?
Sudah ada Belum ada
Bila sudah ada, mohonuntuk di foto/ di COJ11
Bila bel1m ada, alasan:
b) Tidakada walctu
c) Lain nya
2. SOM
a. Apakah sudah ada tim di Kabupateo/Kota yang diletih TOT Program Indonesia Sehat
dengan PendekatanKeluarga?
Ada Tidakada
1. Jumlahtim........................... tim
2. Jumlahorang .................... orang
3. Pelaksanaan ..................................... (walctu)

Iampiran ._
Bila belum ada, jelasl<a11kendala yang ditemukan danusulan solusi?...
b. Apakah sudah ada tim di Kabupae

t n/Kota yang dilatih TOT Manajemen Puskesmas
dengan Kurikulum Modul tahun2016/2017?
Ada Tidakada
1. Juml ............. tim
ah tim
2. Jumlah ............. oraug
orang ..............(waktu)
3.Pelaksanaan
c. Apakahsudah dilakukanpelatihanProgramIndonesiaSehatdengan Pend
ekatanKeluarga
bagiPusl<esmas?
Sudah Belum
1. Juma
l h tim ..................... tim
2. Juma
l h orang ..................oraug
3. Pelaksanaan .................... (waktu)
APBN APBD Lain-Lain (sebutkan)
Jika belum
, alasan :
b) Ketelbatasan sumb
erdaya
c) Lainnya
d. Apakahsudah dilakukan pelatihan manajemenPuskesmasdengan kurikulum modul tahun
2016/2017 bagiPuskesmas?
Sudah Belum
1.Jumal h tim ............. tim
2. Juma
l h orang ............. oraug
APBN APBD Lain-Lain(sebuktan)
Jika belum, alasan :
1. Tidakada anggaran
2. Ketelbatasan sumb
erdaya
3. Lainnya
44 • Pedoman MonevPelaksanaan PIS·PK ._

• Iampiran
3. $ARANA DAN PRASARANA

a. Apakah ada dukungan pemenuhansarana dan prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga dengan tetap memperhatikan int egrasi
sumber daya diKabupate;nKota?
Ada Tidakada
Bila ada, sumberanggarandari : (dapad
t ari dua sumbe
APBN APBD Lain-Lain (sebuktan)
Jika Saudaramenajwabtidak ada, jelasl<an kendala yang ditemukan danusulansolusi?
b. Apakahmenurut DinkesKabupate/nKota, saranaprasarana di Puskesmaspada wilayah

kerja Kabupate/nKota telah memadai untuk pelaksanaan Program Indonesai Sehat
dengan Pend
ekatanKeluarga?
Ya, memadai Tidakmemadai
Bila tidakm emadai, jenis alat kesehatan apa yang dibutuhkan (stetoskop, tensimeter,
timbanganberat badan, dll)? ..
c. Apakah sudah ada roadmap kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga dengan tetap meme prhatikanintegrasi
sumber daya yangbersumberdan seluruh Puskesmas?
Ada Tidakada
1. Bila ada, unit mana yangditunjuk
2. Alasanpenunjukaunnit
3. Bila belum, jelaska1kendalyaangditemukandanusuIansolusi?..
d. Apakah seluruhPuskesmasdi wilayah kerja Dinkes Kabupate,VKota telahmengsi ASPAK?
Ya Tidak
Jika Saudara menjawab tidak, jelaska1 kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?...
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Apakah Kabupate/nKotayang sudah dilatih , Puskesmas telah melaksanakan kunjungan
keluarga ProgramIndonesia Sehat dengan Pend ekatan Keluarga ?
Sudah Belum
Jumlah Puskesmasyang telahmelaksanakan: ..
Bila belum, jelaskan kendala yangditemukan danusuIan solusi:..
b. lnstrumen apa yang digunakan dalam melaksanakan kunjungan keluarga Program
Indonesia Sehat dengan PendekatanKeluarga? (bolehdipilihkeduayna)
FormProkesga Aplikasi KS
Iampiran ._
Bila mengguankan tonn Prokesg,asumber bi aya cetak bersumber dari : (bolehlebih

dari satu)
a) APBN
b) APBDI
c) APBDII
d) Lainnya, sebutkan..
Bila mengguankan AplikasiKeluargaSehtapakahadakendala dalam menggunakannya?
Ada Tidakada
Bila ada, jelaskaa kendalayangditemukandanusuIan solusi?..
Bila menggunakanaplikasi lainnya apakah ada kendala dalam menggunaaknnya
Ada Tidakada
c. Apakah seluruhPuskesmas yang menjadi lokus sudahmendapatkan username aplikasi
KS dari Pusdatin Kemenkes :
1. Sudah
2. Belum
3. Belum seluruhn
ya
Jika belum selurulonya, maka;
Jumlah Puskesmasyang sudahmendpaat akun .............. Puskesmas
Jumlah Puskesmasyang belummendapatkanakun .......... Puskesmas
Jumlah Puskesmaskeseluruhan .................................. Puskesmas
Jika behrm, apa sudah ada surat permoohnan
1. Sudah
2. Belum
5. Masukan terhadpa peningkatanProgram Indonesia Sehat dengan Pend

ekatan Keluarga
diluarhalyangtelahdisebutkan diatas ..
Petugas Monitoring dan Evaluasi Responden
46 • PedomanMonevPelaksanaanPS
I -PK ._
• Iampiran
LAMPIRAII 4.
KUESIONERMONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PER
SIAPAN KUNJUNGAN KELUARGA
TINGKATPUSKESM AS
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengantanda silang (X) padakotakyangtersedia
1. KEBIJAK AN
a. Apakahsudah adaSKBupatiJ'Nalikota atauKadinkesKabupaten/Kotauntukpelaksanaan
ProgramIndonesia Sehatdengan Pend ekatanKeluarga?
Ada Tidakada
Bila ada berupa SK .............................. ,. diterbitkan tanggal..
(SKdi foto/ di rop),j
b. Apakahsudahada SK Kepala Puse
k smasuntuk pea
l ksanaan PIS-PK?
Ada Tidak
Bila ada berupa SK .................................,. diterbitkan tanggal..
(SKdi foto/ di rop),j
c. Apakah sudah dilakukansosialisasi Permenkes No 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelengaraan ProgramIndonesia Sehat dengan Pend
ekatanKeluargakepada seluruh
tenagaPuskesmasdan Lintas Sektor tek
r ait ?
Bila sudah,
1. JumlahtenagaPuskesmasyang hadir
2. Lintassektoryanghadir
3. Kapan pelaksanaannya
4. Sebutkanlintasselctor yang terlibat bilaada
5. Sumberanggaran pelaksanaansosialisasi dari : (dapat lebihdari dua sumb
er)
APBN APBD Lain-Lain(sebutkan)

• Iampiran

b) Tidakada walctu
c) Lainnya (sebutkan) ..
Pejabatyangmemberikan materi ..
d. Apakah sudah dilakukan sosialsiasi Pe,menkes No 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas?
Sudah Belum
Bila sudah , jumlah hadir pada pertemuan
Kapan pelaksanaannya
Sumberanggarap nelaksanaansosialisasi dari : (dapat lebih dari dua sumber)
APBN APBD Lain-Lain (sebutkan)
Bila belum, alasan kenap?a..
e. Apakah ada tim/program/ satuan pelaksana yang ditunjuk keplaa Puskesmas sebagai
koordinatorProgram IndonesiaSehat denganPendekatanKeluarga?
Ada Tidakada
Bila ada, tim mana yang ditunjuk
Alasanunit tersebutditunjuk
Bila bel1m, jelaskan kendlaa yang ditemukan danusulan solusi?...
f. Apakahsudahada perencanaan/roadmappelaksanaan ProgramIndonesiaSehat dengan
Pendekatan Keluarga di tingkat Puskesmasuntuk 3 tahun kedepan terutamauntuk
mencapai total crverage?
Sudahada Belum ada
Bila sudah ada, mohonuntuk di foto/ di copy
Bila belum ada, alasankenapa? ..
2. SOM
a. Apakah sudahada tim di Puskesmas yang dilatih ProgramIndonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga?
Sudah Belum
Jumlah tim
Jumlah orang
Bila belumada, jelaskan kena dlayangditemukandanusuIansolusi?..
b. Apakah sudah ada tenaga Puskesmas yang dilatih Man ajemenPuse k smasdengan
KurikulumModul tahun2016?
Ada Tidakada
Bila ada, jumalh yang dilatih ........ orang
Bila belumada, jelaskan kena dlayangditemukandanusuIansolusi?..
48 • Pe doman MonevPelaksanaa
PedomanMon n PIS·PK
evPelaksanaanPS I -PK ._
• Iampiran
3. $ARANA DAN PRASARANA

a. Apakah ada dukungan pemenuhansarana dan prasarana untuk pelaksanaan Program
IndonesaiSehat denganPend
ekatan Keluarga diPuskesmasdengan tetapmemperhatikan
integrasi sumberdaya?
Ada Tidakada
Bila ada, sumberanggarandari : (dapatdari dua sumbe
APBN L APBD LainL-ain (sebutkan)
Jika Saudaramenjawabtidak ada, jelasl<ar, kendala yar,gditemukan danusulansolusi?
b. Apakahsarana prasarana di Puskesmas telah memadai untuk pelaksanaan Program

IndonesaiSehat dengan PendekatanKeluarga?
Ya memadai Tidakmemadai
Bila tidak rnernadai, jenis alat kesehatan apa yangdibutuhkan (stetos
kop, tensimeter,
timbanganberat badan, dll) ? ..
c. Apakahsudahada disusun perencanaan kebutuhan saranaprasarana untuk pelaksanaan
ProgramIndonesia Sehatde11gan PendekatanKeluarga dengan tetap mempematikan
integrasi sumberdaya?
Ada Tidakada
Bila ada, difoto/ diCO{lf
Jika Saudaramenjawab tidak, jelasl<ar,kendala yang ditemukan danusuIan solusi?..
d. ApakahPuskesmastelahmengisi ASPAK?
Ya Tidak
Jika Saudarame11jawab tidak, jelaska1kendala yangditemukan danusulansolusi? ..
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. lnstrumen apa yangdigunakan melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesai
Sehat dengan PendekatanKeluarga? (bolehdipilih keduayna)
FormProkesga Aplikasi KS
Bila menggunakanFom1Prokesg,asumberbiayacetakbersumber dari: (bolehlebihdan satu)
APBN APBDTK.11 Lain-lain
Bila mengguankan aplikasi Keluarga Sehatapakah adakendala dalam menggunak1a1nya?
Ada Tidakada
Iampiran ._
Bila ada, jelask1akend

ala yang ditemuakn
1. Tidakada janngan
2. Jaringan lambat
3. Petugas tidakmengerti
4. Lainnya
Solusi : ..
b. Apakah Puse k smasdi sudah mendapatakn nomerakun(username dan passwOfd) dan
PusdatinKemenkes
1. Sudah
2. Belum
3. Belum seluruhn
ya
Jika belum apa sudah adasurat permohonan
1. Sudah
2. Belum
5. MANAJEMEN PUSKESMAS
a. Apakah persiapan kunjungankeluargasudah dibahasdalamforumlokakarya min,i telah
disusunperencanaan yang dibutuhkansertaintegrasiprogram, SOMdanpendanaan?
Sudah Belum
Bila suda.•(lihat dokumen RUKPuskesmasatauRPK perubaha,n jadwal pelaksanaan,
pembagiantim pembina keluarga, jumalhtotal KKdi masing-masing desa/kelurahan)
Bila bel1m, jelaska11kendlaayangditemukandanusulansolusi?..
Masukan terhadappennigkatan Program Indonesia Sehat dengan PendekatanKeluarga

diluar halyangtelah disebutkandiatas..
50 •
SO Pedoman MonevPelaksanaan
PedomanMon PIS·PK
• Iampiran
LAMPIRAII 5.
KUESIONER MONITORING DAN EI/ALUASI PELAKSANAAN KUNJUN
GAN KELUARGA DAN
INTERI/HJSI AWA
L TINGKATPUSKESMAS
Tahun..
Nama respond en
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengantanda silang (X) padakotakyangtersedia
a. ApakahPuskesmas telahmealksanakan kunjungan keluarga ProgramIndonesiaSehatdengan

Pendekatan Keluarga?
1. Sudah L
2. Belum
Bila belum,ielaska1apakendlaanya ?
1. Belum ada sosialisasi dari Dinas KesehatanKabupaten/Kota/Porvinsi
2. Lainnya
b. ApakahPuskesmastelahmembentuktimpembinakeluarga?
1. Sudah 2. Belum
c. Apakahseluruhstat Puskesmasmemahamikonsep PIS-PK?
1. Sudah 2. Belum
Jika ya, berapa persentas
e yangsudah memahami:
1. < 25%
2. 25-50 %
3. 50 - 75%
L
r
4. 75 - 100%
d. lnstrumen apa yang digunakan mealksanakan kunjungankeluarga Program Indonesai Sehat
dengan PendekatanKeluarga?
1. Fom,Prokesga 2. Aplikasi KS

• Iampiran
Bila mengguankan fonnulir Prokesg,asumb

erbiaya cetak bersumbedrari: (boe
l h lebihdan
satu)
1. APBN 2. APBD1/11 3.Puskesmas 4. Lain-lain
Bila menggunakanaplikasi Kel1arga Sehat apakah ada kendala dalam menggunakannya?

1. Ada 2. Tidakada
Bila menggunakanaplikasi lainnya apakah ada kendala dalammenggunaaknnya

Ada Tidakada
Bila ada, jelaskankendala yang ditemuakn dan usulan solusi?

1. Kesultian/ tidakbisamenggunakan aplikasi •
2. Tidak ada jaringan internet
3. Lainnya ..
e. Apakah diPuskesmastelah tersediaPinkesga (Paket lnfonnasi Kesehatan Keluarg)a?
1. Tersedia 2. Tidak tersedia
f. Apakah petugas Puskesmas saat mealkukan kunjungan keluarga membenkan infonnasi
kesehatan kepadaKeluarga?
1. Ya 2. Tidak
g. Dalam bentukapa Pinkesga yangtersedia tersebut?
1. Solt Co{ff 2. Bentukfisik(leaflet/brosur/ lembarbalk
i /lainnya)
h. Apakah diPuskesmastersediaalat-8Iat kesehatan yangdapatmendukungPIS-PK?
1. Tersedia 2. Tidaktersedia
Apakah pembina KS membawaalat pengukur tekanan darah dan stetoskop saat kunjungan
keluarga?
1. Ya 2. Tidak
j. Apakah tenaga Puskesmas dapat mengguankan alat pengukur tekanandarah tersebut serta
mealkukanpembacaan hasil pengukruan?
1. Ya 2. Tidak
k. Jika ada hasii pengukuran yangmenunjukkan tekanan darah yang meningakt,
Apa yangdilakukan pembinaKS?
1. lnt eivensi lanjut diPuskem
s as
2. Rujuk keRumah Sakit
3. lnteivensi Lanjut keUKBM
52 ••
52 Pedoman MonevPelaksanaa
• Iampiran
Alasan merujukkerumah sakit:

1. Keterbatasan fasilitas
2. Keterbatasan kompetensi
3. Keterbatasan obat-0batan
4. Lainnya, sebutkan..
Apakahseluruhkeluargadi wilayah kerja Puskesmastelah dilakukan kunjungan keluarga?

1. Sudah 2. Belum
Jumalh KK di wilayahkerja
Jumlah KK yangsudah dilakukanKunjunganKeluarga
m. Apakah dalam melakukan kunjunag n keluarga semua anggota keluraga sudah didata
berdasarkan12 indikatorkeluaragsehat?
1. Sudah 2. Belum
Jikabelum, mengpaa tidak dapat dilakukan?
Alasan:
1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya ..
Rekapitulasi kunjunagn keluarga
■
Jumlah KK Jumlah KK Jumleh KK teleh memlllkl
yang sudah IKS
Ill -' 11,

yang belum
. lengkap lengkap
. dlperoleh dalB dlperoleh data :
n. Apakahseluruhindividu dalamkeluraga sudah teridentifikasi masalah kesehatannya temadap

12indikator?
1. Sudah 2. Belum
Jikabelum, mengpaa tidak dapat dilakukan?
Alasan:
2. Lainnya
L
--e Pedom a n Monev Pelaksana an PIS-PK • 53

Iampiran ._
Rekllpiailasimasalahl<esehatan 12indikatorKeluargaSehat daninte1Wnsiawal yangdiberiklln:

Jumlall yang
Jumlall yang
dlberlkan
bermesaleh
lntervensl awel
KeluargamengiktiuKB
- --
lbumelakukanpers
alinandi
2 faskes
Bayi mendpaatlmunisasi
3 Oasar l engkap
Bayi diberi ASIEksklusif

4
selama6bulan
Memantaupertumbuhan
5 balita tiapbulan
Pendetrai TBParuberobat
6
sesuai standar
Pendetrai hipertensi berobat

7 teratur
Gangguan jiwaberat tidak

8 diterlantarkan
Tidak ada anggtoa keluarga

9 yangmerokok
Keluargamempunyai akses
10 ataum emilikisarana air
bersih
54 •
54 Pedoman MonevPelaksanaa
PedomanMon n PIS-PK
• Iampiran
Jumlah yang
Jumleh yang
dlbertlum
----
benneselah
lntervensl awal
Keluarga mempunyai akses

11 atau memiliki jamban sehat
Sekeluargamenjadianggota
12 JKN
o. Apakha seluruhindMdu dalam keluarga sudahteridentifikasi masalah kesehatan di luar 12

indikator?
1. Sudah 2. Belum
Jika belum, mengpaatidak dapatdilal:ukan ?
Alasan:
2. Lainnya
Jika sudab,sudahterinput ke dalam dataPuse
k smas?
1. Ya 2. Tidak
Rekapitulasi masalah kesehatan di luar 12 indikator dan inteiw nsi awalyangdiberikan:
Jumlah yang Jumlah yang dlbertkan

bennesalah lntervensl awal
F@iMN.. M@idfriilll
Masalah kesehatan diluar
12 indikator

Iampiran ._
p. Berapa kali timpembina keluarga sehatPuse

k smasmealkukanpembinaan terhadapkeluargadi
wilayah kerja?
1. I x/Bulan 2. l x/Trw
i ulan 3.1 x/6bln 4.Lainyna
.......kali /........ bulan
5. Belum pernah dilakukanpembinaan
Q. Jumalh keluarga yang telah dilakukan kunjungan ul ang
1. Satu· dua kali ............KK
2. Dua - tiga kali.................KK
3. Lebih dari 3kali ...........KK
r. Apakahtim pembina keluarga melakukanrekapitulasi permasalahanKSdi wilayahkerjayna?
1. Ya 2. Tidak
s. Apakah dilakukan intervensi lanjut terhadappermasalahantersebut
1. Ya 2. Tidak
t. Apakah dilakukan rujukan kePuse
k smasdalamrangka int eivensi lanjutan dari hasilkunjungan
keluarga terhadap pennasalahan indikator keluarga sehat ataumasalah kesehatan lainnya?
1. Ya 2. Tidak
Kasusapa saja yangdapat dilakukan intervensi lanjut di Puskesmas:
1. Hipertensi
2. Persalinan nonnal
3. Lainnya
4. Sebutkan ..
u. Apakah dilakukanrujukan dari Puskesmas ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dalam
rangka intervensi pennasalahan indikator keluarga seha?t
1. Ya 2. Tidak
Kasusapa saja yangdilakukanrujukan :
1. Hipertensi emerg
ensi
2. Plasemaprevia
3. Lainnya
4. Sebutkan ..
v. Siapayangmea l ksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehatdengan Pendekatan
Keluarga?(Jawabanbisalebihdari satu)
1. Nakes Pusek smas 2. Kader 3.Lainnya
Sebutkan ..
56 ••
56 Pedoma n MonevPelaksanaa
• Iampiran
• Bila dilakukan selain tenaga kesehatan di Puse

k smas, mohon dijelaskan bagaimana
mekanisme kerjasamanya. Apakah telahdilakukan pelatihan ataupendampingan kepada
tenagaselain nakestersebut? Oarimanakah sumber biaya-nya?
• Untukmendata satu KK, dibutuhkan walctu rata-rata

1. 30 Menit
2. 60 Menit
3. 90 Menit
4. 120Menit
w. ApakahPuskesmas, telahmengumpulkan hasilkunjungankeluargadanmealporkan
pelaksanaan
PIS-PKKepada Oinkes Kabupate/nKota?
1. Sudah 2. Belum
x. Bila belmn,jelaskankendala yangditemukan danusuIan solusi? .
y. Apakah telah tersedia family(Older yangtenntegrasi dengan PIS-PKdi Puskesmas?

1. Sudah 2. Belum

• Iampiran
PROVINS!
Jika sudall, apakah sudahmencakupvariabel-variabeblerikut:
LAMPIRAII 6. Sudah Belum
KUESIONERMONITORING OANEVALUASI ANALISISIKSAWA
L TINGKATPROVINS!
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Penddiikanterakhri
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
1. Mohon diisi dengan tanda silang ()() padakoa
t kyangtersedia
a. Apakahtelah dilakukan pertemuan lintas program pembahasanhasil kunjunag

n keluaragdi
tingkat Kabupaten/Kotapada tingkat Provinsi?
1. Sudah 2. Belum
Jika s1dah, apakah tersedia dokumensbb,

1. Undangan
2. Oaftar hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika belum, apakahkendala yang ditemuakn ?

1. Tidak adaanggaran
2. Keterbatasan SOM
3. Lainnya, sebutkan..
b. Apakahsudah tersedia dokumenhasil penyajian kunjunag

n keluargauntuk tingkat Provinsi ?
1. Sudah 2. Belum
58 ••
58 Pedoma n MonevPelaksanaa
PedomanMon n PIS-PK
._
• Iampiran

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga SehatTingkat Provinsi
IKSProvins=
i ..
2. ldentifikasi masalahkesehatan
3. Priontaspenanganan masalahkesehatan
4. Rencana Tindak Lanjut masalah kesehatan
c. Apakah sudah dilakukan diseminaspienyajian analisiskunjungan keluarga tersebut?

1. Sudah 2. Belum
Jika sudab, dalam bentukapa diseminasi yangdilakukan?
1.Pertemuan/Rapat 2. Surat-menyurat
Jika behrm
, kenapa?
Iampiran ._
I KABUPATEN/KOTA I
LAMPIRAII 7.
KUESIONERMONITORING DAN EVALUASI ANALISISIKSAWA
L TINGKAT KABUP
ATEN/KOTA
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
t kyangtersedia
a. Apakahtelah dilakukan pertemuan lintas programpembah

asanhasil kunjunag
n keluaragdi
tingkat Kecamatanpada tingkat Kabupaten/Kota?
1. Sudah 2. Belum
Jika suda,hapakah tersedia dokumensbb

,
1. Undanagn
2. Daftar hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika bel1m, apakah kendaaly angditemukan?..
b. Apakahsudah tersedia dokumen hasil penyaji an kunjunag

n keluarga pada tingkat Kabupaten/
Kota?
1. Sudah 2. Belum
60 • Pedoman MonevPelaksanaa
PedomanMon n PIS-PK
• Iampiran

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga SehatTingkat Kabupate/nKota
IKS Kabupate/nKota=..
c. Apakah sudah dilakukan diseminaspienyajian analisiskunjungan keluarga tersebu?

t
1. Sudah 2. Belum
Jika behrm
, kenapa?

Iamprian
Iampiran ._
._
LAMPIRAII 8.
KUESIONERMONITORING DANEVALUASI ANALISISIKSAWA
L TINGKATPUSKESMAS
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Penddiikanterakhri
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
t kyangtersedia
a. Apakahtelah dilakukan pertemuan lintas program pembahasanhasil kunjunag

n keluaragdi
tingkat Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum

1. Undangan
2. Daftar hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika bel1m, apakah kendaaly angditemukan ? ..
b. Apakahsudah tersedia dokumen hasil penyajian kunjunag

n keluarga pada tingkat Puse
k smas?
1. Sudah 2. Belum

• Iampiran

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga SehatTingkat Puskesmas
IKSPuskesmas =..
c. Apakah sudah dilakukan diseminaspienyajian analisiskunjungan keluarga tersebu?

t
1. Sudah 2. Belum
Jika behrm
, kenapa?

Iampiran ._
PROVINS!
LAMPIRAll 9.
KUESIONERMONITORING OAN EVALUASI PELAKSANAANINTERVENSI LANJUT
TINGKATPROVINS!
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
1. Mohon diisi dengantanda silang ()() padakotakyangtersedia
a. Apakahada dokumen RencanaTindakLanjut KS di tingkat Provinsi?

1. Sudah 2. Belum
Jika s1dah, apakah tersediadokumen sbb,

Sudah Belum
1. Kerangka acuan pealksanaan inte1Vensi lanjut
2. Roam
d ap pelaksanaan interw nsi Ianjut
3. Laporanpelaksanaan interw nsi lanjut
b. Apakahsudahada inte1Vensi lanjutterhd

aappermaa
slahankesehatan tersebut?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, dal ambentuk apa inte1Vensi Ianjutyangdilakukan?

1. Kebijakan(Peraturan daerah/surat edaran)
Berupa..
2. Pengalokasian dana (APBOI)
3. Kegiatan/lainnya, sebutkan..

Iampiran ._
Apakahsudahmenyusunlaporanpelaksanaaninterwnsi lanjut :
Sudah Belum
66 • Pedoman MonevPelaksanaan PIS-PK ._

• Iampiran
KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAll 10.
KUESIONERMONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAANINTERVENSI LANJU
T
TINGKATKABUPA
TEN/KOTA
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tanda sil ang()() padakoa
t kyangtersedia
a. Apakahada dokumen RencanaTindakLanjut KS di tingkat Kabupaten/Kota?

1. Sudah 2. Belum
Jika s1dall, apakah tersediadokumen sebagai beriku,t
Sudah Belum
1. Kerangka acuan pelas
kanaaninte1Vensilanjut
2. Roam
d ap pelaksanaan intervensi Ianjut
3. Laporanpelaksanaan intervensi lanjut
b. Apakahsudah ada inte1Vensilanjuttema
dappermasalahaknesehatantersebut?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudall, dalam bentukapa intervensi lanjut yangdilakukan?
1. Kebijakan(Peraturan daerah/ surat edaa
r n)
Berupa ..
2. Pengalokasian
dana (APBDII)
3. Kegiatan / Lainnya, sebutkan ..
_. Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • 65

Iampiran ._
LAMPIRAll 11.
KUESIONERMONITORING OAN EVALUASI PELAKSANAANINTERVENSI LANJU
T
TINGKATPUSKESM AS
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tanda sil ang()() padakoa
t kyangtersedia
2. Mohon diisi dengandengan tuli sanyang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Apakahada dokumen RencanaTindakLanjut KS di tingkat Puskesmas?

1. Sudah 2. Belum
Jika s1dah, apakah tersediadokumen sebagai beriku,t

Sudah Belum
1. Kerangka acuan pelas
kanaaninte1Vensilanjut
2. POApelaksanaan inte1Vensi lanjut
3. Laporanpelaksanaan inte1V0nsi lanjut
b. Apakahsudah ada inte1Vensilanjutterhd

aappermasalahaknesehatan tersebut?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, dalam bentukapa inte1V0n si lanjut yangdilakukan?

1. Peningkatankompetensi tenagaPuse
k smas
2. Peningkatanfrekuensi kunjungan rutin
3. Kegiatan/lainnya, sebutkan..
• Iampiran
c. Berapa jumalh keluarga pra sehat dan tidaksehat yang diine

t iwnsi Ianjut
1. 0-25%dari total Keluarga
2. 26-50 %dari total Keluarga
4. 76-100 % dari total Keluarga
d. Apakahsudahmenyusunlaporanpelaksanaaninteiwnsi lanjut?
Sudah Belum

Iampiran ._
PROVINS!
LAMPIRAIi 12.
KUESIONERMONITORING OANEVALUASI ANALISISPERUABHANIKSDI TINGKATPROI/INSI
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Penddiikanterakhri
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
t kyangtersedia
a. Apakahtelah dilakukan pertemuan lint asprogramuntukmembahahsasil analisaperubahanIKS

ditingkat Provinsi?
1. Sudah 2. Belum

1. Undangan
2. Oaftar hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika belum, apakah kendalayangditemukan?

1. Tidak adaanggaran
2. Keterbatasan SOM
3. Lainnya
Sebutkan ..
• Iampiran
b. Apakah sudahtersediadokum
en analsiis perubahan IKS dari hasil kunjugnan keluarga pada
tingkat Prol/ins?
i
1. Sudah 2. Belum
Jika suda,hapakah sudahmencakupvariabel-variabelberikut:

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga SehatTingkat Provinsi
IKSProvinsi paskainte1Vensilanjut =..
2. Oaftar masalahyangdapatdiinte1Vensi l anjut
3. Oaftar masalahyangtidak dapatdiinte1Vensi Ianjut
4. Rencana Tindak Lanjut inte1Ven si lanjut berikutyna
c. Bagaimanatren IKS di Provinsi

Meningkat
Menurun
Tetap
Bagaimanaperkembangan pencapaianke-1
2 indikator KS
1. Ada
2. Tidak
Bila ada, dilampirkan daftarrekapitulasicapaian terhadapke-12 indikator sebelumdansesudah

inteivensi lanjut ditingkat provinsi
d. Berapa cakupan kunjungan keluarga di tingkat Provinsi ?

e. Apakah sudah dilakukan feedback terhadap hasil kunjungan keluarga tersebut kepada
Kabupate/nKota?
1. Sudah 2. Belum

Iamprian ._
Jika s1dah
, dalambentukapa feedback yang dilakukan?
1.Pertemuan/Rapat 2. Surat-menyurat 3. lainnya
Catatan:
Jika dalambentukpertemuan, dilampirkan undanga,nTOR, dan notulen rapat
Jika dalambentuksurat-menyura,t dilampirkan hardco/Jf surat
Jika tidakdapat dibulctikan,berartibelumdilaksanakan
• Iampiran
KABUPATEN
/KOTA
LAMPIRAll 13.
KUESIONERMONITORING DAN EVALUASI ANALISISPERUABHANIKS
DI TINGKATKABUPAETN/ KOTA
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
1. Mohon diisi dengantanda silang ()() padakotakyangtersedia
a. Apakah telah dilakukan pertemuan lint asprogram untuk membahas hasil analsiis perubahan
IKSPuskesmasdi tingkat Kabupa ten/ Kota?
1. Sudah 2. Belum
Jika s1dah
, apakah tersediadokumen sbb,
1. Undanagn
2. Daftar hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika belum
, apakah kendlaayangditemukan?
1. Tidak ada anggaran
2. Keterbatasan SOM
3. Lainnya
Sebutkan ..
72 • Pedoman MonevPelaksanaan PIS-PK ._

Iamprian ._
b. Apakah sudahtersediadokum
en analsiis perubahan IKS dari hasil kunjugnan keluarga pada
tingkat Kabupate/nKota?
1. Sudah 2. Belum
Jika suda,hapakah sudahmencakupvariabel-variabelberikut:

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga SehatTingkat Kabupate/nKota
IKS Kabupate/nKotapaskaintervensi lanjut= ..
2. Oaftar masalahyangdapatdiine
t rvensi lanjut
3. Oaftar masalahyangtidak dapatdiintervensi Ianjut
4. Rencana Tindak Lanjut inteiw nsi lanjut berikutyna
c. BagaimanatrenIKSdi Kabupate/nKota
Meningkat
Menurun
Tetap
Bagaimanaperkembangan perubahan ke-12 indikatorKS di tingkat Kabupate/nKota

1. Ada
2. Tidak
Bila ada, dilampirkan daftarrekapitulasicapaian terhadapke-12indikator sebelumdansesudah

inteivensi lanjut ditingkat Kabupate/nKota
d. Berapa cakupan kunjungan keluarga di tingkat Kabupat,eVKota?

e. Apakah sudah dilakukan feedback terhadap hasil kunjungan keluarga tersebut kepada
Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum
--e Pedoman Monev Pelaksanaan PIS·PK • 73

Iampiran ._
Jika suda,hdalambentukapa feedback yang dilakukan?

Catatan:
Jikadalambentukpertemuan, dilampikran undangan, TermofReference (TOR), dannotue
l nrapat
Jika dalambentuksua r t-menyura,t dilampirkanhardco/Jf surat
Jika tidakdapat dibulctikan,berartibelumdilaksanakan

• Iampiran
LAMPIRAll 14.
KUESIONERM ONITORING OANEVALUASI ANALISISPERUABHANIKSDI TINGKATPUSKESMAS
Tahun..
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petunjuk pengisain
1. Mohon diisi dengantanda silang ()() padakoa
t kyangtersedia
a. Apakahtelah dilakukan pertemuan lint asprogramuntukmembahahsasil analsiaperubahan IKS

ditingkat Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum
Jika s1dah, apakahtersediadokumen sbb,

1. Undanagn
2. Oaftar hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika belum, apakah kendaal yangditemukan?

1. Tidak ada anggaran
2. Keterbatasan SOM
3. Lainnya
Sebutkan ..

Iampiran ._
b. Apakahsudah tersedia dokumen analisisperubahan

IKS dari hasil kunjunag
n keluaragtingkat
Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, apakahsudahmencakupvariabel-variabelberikut:

Sudah Belum
1. lndeks Keluarga Sehat Tingkat Puskesmas
IKSPuskesmaspaska inteivensi lanju=t..
2. Oaftar masalahyangdapat diine
t ivensi lanjut
3. Oaftar masalahyangtidak dapat diinteivensi Ianjut
4. Rencana Tindak Lanjut inteivensi lanjutberikutyna
c. Bagaimanatren IKS di Puskesmas

Meningkat
Menurun
Tetap
Bagaimana trenperubahan ke-12 indk

i ator KS d i tin gkat Puskesmas
1. Ada
2. Tidak
Bila ada, dilampkiran daftarrekapitulasi capaian terhadapke-12indikator sebelumdansesudah

inteivensi lanjut ditingkat Puskesmas
d. Bagaimanaupdate kunjunag
n keluarga KS di tingkat Puskesmas?
4. 76-100% dari tot al Keluarga
e. Apakahsudahmena
dpatkanfeedback temadap hasil kunjunag
n keluarga tersebut dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota?
1. Sudah 2. Belum

• Iampiran
Jika s1dah, dalambentuk apa feedback yang diterima?

Catatan:
Jika dalambentukpertemuan, dilampirkan undangan, TOR, dannotulenrapat
Jika dalambentuksua r t-menyura,t dilampirkanhardco/Jf surat
Jika tidakdapat dibulctikan, berartibelumdilaksanakan
PetugasMonitoringdan Evaluasi Responden

Iampiran ._
LAMPIRAIi 15.
KUESIONERPELAPORANVERIFKIASI TINGKATPUSAT
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Penddiikanterakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
1. Mohon diisi dengan tanda silang ()() padakotak yang tersedia
2. Mohon diisi dengan dengan tuli sanyang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Verifikasi Proses
Tersedianya dokumen kegiatan (Dokumenperencanaan, undangan, daftar hadir, laporan, dll)
1. Ada 2. Tidak
1. Tahap pelatihan KS
2. Tahap persiapan pelaksanaan PIS-PK
3. Tahap analisis hasil kunjungan keluarga daninterwnsi awal
4. Tahap inte1Vensi lanjut
5. Tahap analisis hasil inte1Vensi lanjut
b. Verifikasi hasilkunjungakneluarga
Oilakukan crossdleckhasil kunjungan keluargaberupa
1. Jumalh tot al keluarga yang telah di kunjungi dan diinte ivensi awal ...keluarga
2. J umlah tot al keluargayang diverifi kasi ...keluarga.
(Terlampir rincian keluarga yang diverifi kasi dari setiap Kabupaten/Kota)
Cara venfikasi
1. Kunjungan keluarga ............... KK ........... %
2. Telepon ............... KK ........... %
3. Lainnya(sebutkan) ............... KK ........... %

• Iampiran
Persentase totalkeluarga yang diverifi kasi

1. 1O % dan total KK(secaraacak) yangdiverifikasi dari seluruhDinasKesehatan
Provinsibinaannya
2. Kurang dari 1O % dari total KK (secaraacak) yang diverifikasi dari seluruh
OinasKesehatanProvinsi binaanya
Yaitu................... KK
Bila kurang dari 1O % dari total KK (secara acak) yang diverifi kasi dan seluruhDinas
Kesehatan Provinsi binaannya, kendala apa yang ditemukan?
1. Kekua
r ngan tenaga
2. Kekua
r ngan anggaran
3. Kekua
r ngan prasara
na
4. Lainnya
Sebutkan..
Validator

Iampiran ._
PROVN
I S!
LAMPIRAll 16.
KUESIONERPELAPORANVERIFKIASI TINGKATPROVINS!
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Penddiikanterakhri
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
t kyangtersedia
Tersedianya dokumenkegiatan (Dokumenperencanaan, undangan, daftar hadir, laporan, dll)
1. Ada 2. Tidak
2. Tahap persiapan pealksanaan PIS-PK
3. Tahap analsiishasil kunjunag
n keluarga dan interwnsi awal
5. Tahap analsiishasil inte1Vensi lanjut
b. Verifikasi hasilkunjungakneluarag
Oilakukan crossdleckhasil kunjunag
n keluarga berupa
1. Jumalh tot al keluargayang telah di kunjungi dan diinteivensi awal ...keluarga
2. J umlah tot al keluarga yang diverifi kasi ...keluarga.
1Terl ampir rincian keluarga yang diverifi kasi dari setiap Kabupaten/Kota)
Cara venfikasi
2. Telepon ............... KK ........... %

• Iampiran
Persentasetotal l<elu arga yangdiverifikasi

1. 1O % dan total KK(secaraacak) yangdiverifikasi dari seluruhDinasKesehatan
Kabupaten/Kota
OinasKesehatan Kabupate,VKota
Yaitu................... KK
Bilakurangdari 10 %dari total KK (secara acal() yangdiverifikasidari seluruhDinasKesehatan
Kabupaten/Kota, l<en dal aapa yangditemukan?
1. Kekua
r ngan tenaga
2. Kekua
r ngan anggaran
3. Kekua
r ngan prasara
na
4. Lainnya
Sebutkan..
Validator

Iamprian ._
Iampiran ._
JKABUPATEN/KOTA I
LAMPIRAll 17.
KUESIONERPELAPORANVERIFKIASI TINGKATKABUP
ATEN/KOTA
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Penddiikanterakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
1. Mohon diisi dengan tanda silang ()() padakotak yang tersedia
2. Mohondiisi dengan dengan tuli sanyang jelas untuk pertanyaan uraian
Tersedianya dokumen kegiatan (Dokumenperencanaan, undangan, daftar hadir, laporan, dll)
1. Ada 2. Tidak
2. Tahap persiapan pelaksanaan PIS-PK
3. Tahap analisis hasil kunjungan keluarga daninterwnsi awal
5. Tahap analisis hasil inte1Vensi lanjut
b. Verifikasi hasilkunjungakneluarga
1. Jumalh tot al keluarga yang telah di kunjungi dan diinte ivensi awal ...keluarga
2. J umlah tot al keluargayang diverifi kasi ...keluarga.
(Terlampir rincian keluarga yang diverifi kasi dari setiap Puskesmas)
Cara
Caravenfikasi
venfikasi
1. Kunjungankeluarga
1. Kunjungan keluarga ............... KK ............
........... %
2. Telepon
2. Telepon ............... KK ............
........... %
Lainnya(sebutkan)
3. Lainnya(sebutkan) ............... KK ............
........... %
82 •• Pedoman MonevPelaksanaan nPIS·PK

Pedoman MonevPelaksanaa PIS·PK ._
._
• Iampiran
Persentasetotal l<elu arga yangdiverifikasi

1. 1O % dari total KK (secaraacak)yangdiverifikasidari seluruhPusl<esmas
Pusl<esmas
Yaitu................... KK
Bila kurang dari 10 % dari total KK (secaraacal<) yan g diverifikasi dari seluruhPuskesmas,
kendala apayangditemukan?
1. Kekurangantenaga
2. Kekurangananggaran
3. Kekurangan prasara
na
4. Lainnya
Sebutkan..
Validator

Iampiran ._
LAMPIRAll 18.
KUESIONERPELAPORAN VERIFKIASI TINGKATPUSKESM AS
Nama respond
en
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
Nomor HP
Petunjuk pengisain
t kyangtersedia
Tersedianya dokum
enkegiatan (Dokumenperencanaan, undangan, daftar hadir, laporan, dll)
1. Ada 2. Tidak
1. Tahap persiapankunjungan keluarga
2. Tahap kunjunag n keluargadan intervensiawal
3. Tahap analsiishasil kunjunag
n keluarga
4. Tahap intervensi lanjut
5. Tahap analsiishasil intervensi lanjut
b. Verifikasi hasil kunjungan keluarga

1. Jumalh tot al keluargayang telah dikunjugni dan diinte rvensi awal .... keluarga
2. J umlah tot al keluargayang diverifi kasi.......keluarga.
(Terlampir rinciankeluarga yang diverifi kasi dari setiapdesa)
Cara venfikasi
1. Kunjungankeluarga ............... KK ............%
Cara venfikasi
2. Telepon ............... KK ............%
3. Lainnya(sebutkan) ............... KK ............%
2. Telepon ............... KK ........... %
84 ••
84 Pedoma
PedomannMonevPelaksanaa
MonevPelaksanaan nPIS·PK
PIS-PK ._
._
1. 1O KK (secaraacak)di setiapdesa atau l<elurahan
2. Kurang dari 10KK(secaracal() disetiap desa ataukelurahan
Yaitu................... KK
Bila kurang dari 10 KK (secaraacal() di setiap desa atau l<elurahan yangte1Venfikasi, apa
kendala yang ditemui
1. Kekurangan tenaga
2. Kekurangan anggaran
3. Kekurangan prasarana
4. Lainnya
Sebutkan..
Validator

• Iampiran
PEOOMAN MONITORING DAN EVAlUASI PELAJ<SANAAN P ROGRAM INOONESIA SEHAT
DENGAN PEM>EKATAN KELUARGA
Persentasetotal l<eluarga yan gdiverifikasi
TIM BUKIJ
Pen aslil:at : Nila FaridMo£oloet IMenteriKes"1atan Aep.iblit lncbne:sia)
Pengarah : UntlJlgSusenoSuta o(SetretarisJ£<1deraII. Am.ngSugih

antom(Di turJMderaIKes"1atan
Masyara<at\ Mchamad 9.Jbuh IOireltur JMdEral PMcegaahn clan PMgeOOalian Perr•;atit).
B3Tbang WibowoIOireltur Jeroeral P£olayananKes"1atanl. Maura Linda Sitanggmg
(OK
i ttlr JMd£oral KefaRTl3sian clanAlat Kesehatanl Pu1r ';00i (lnspakturJ'4ide
rall. Siswanto
(Kepala Bad!in Penelitian clan Fwlg£rnb!ingan Kesh eatanl.Usman Sumntri(K£1)ala Badan
Perqemblrqan d31Fwrberdayaan Surber DayaM31usiaKesehatan)
P&IIY
H II : Gita Maya Koemara Sakti S03pooo (OirelturPelayanan Kes"1atan Prime)rSaraswtai
r). Garoa Raja Partcgi Sinaga f0ir£oktorat
(Oirettorat Pel!lyanan Kesheatan Prime
Pela','anan KesehatanPrime).rMcnika SaraswatiSit£1)u (Oir£-lttorat Pelayanan Kesehatan
Primerl. Wulan Sri Oama')'anti fOiftolttorat Pelayaoon Kes"1atoo Primel.r Naneu Retna
Arfani (Oir£-lttorat Pelayanan Kes"1atoo Prime r), Adji Kusumadjati fOirektorat Pela')'anan
KesehatanPrime r), lrni 0Ni Apra
i oti f0ir£-ltto rat Pelayanan Kes"1atan Primel.r Aditia Putri
(Oirettorat Pela')'ananKesehatan Fnm£f). Diana Faizah (Oireltorat PelayananKesehatan
Primer). Era Renjana (Direltorat Pela')'anan Kesh eatanFnm£f). Sutaiyanto f0ir£-ltto rat
Pela'(anan Kesh eatanFnmer). AhmadSyofr •OOi (DireltortaPela'(anan Kesh eatanFn r).
Ainus Kogoya IOirektorat Pelayanan Kesehatan Fnm£f). Mar,,iah (Oirettorat Pela')'anan
KesehatanFn r). Wirantika F\ltri Pumamsaari (Oirettorat Pela')'anan Kes"1atoo Fn r).
HMdro Nurcatr;o• (Oiftolttorat Pelayanan Kes"1atan Primel.r Netti Hera\\-ati f0ir £-lttorat
Pela'(clnan Kesehatan Primel.r Nia Kumiawati (Oireltorat Pela')'3lan Kes"1atoo Fn r).
Oidti TriH!inggoro (Oir£-lttorat Pela)-an31Kes"1atan Fn r).
Kon tributor : Akmal T3ler fStaf Khusus Menkes Bid!ing PMingkatan Kesehat31l Oiah Satya (Staf
Khusus MMtes Bid!ing Peningtatan Kemitroon danSOOs). MeinaM•ati fOirelturPelayanan
Kesehatan Tradisiona).l Trihmo IHealth Polit'( Unti.\ Tini Surja ' nti (Health Policy Uli t). Lalu
HMdiHutomo (Health Polit<)' Uni tl. KM. Tau (Oiftolttorat Mutu dan Atredtiasi Pelayanan
Kesehatan). Ct.talst3ld!iria(BiroPer""..anoondanArQgaran).YuliFariaot(iPusatP£fltlaiyoon
danJamn i anKes"a 1tan]. Oci Sri Sunli'ijsih(BiroHutumdanOrganisasiJ. Mukti EtaR.tiadian
(Pusat Analisis Oeterminan Kes "1atanl. Nusli lmansy;ti (Pusat Pelatihan SOM Kesehatm}.
Farida Sib.lea (Pusat Data dan lnfonrusiJ. Rustam EffMdi (F\Jslitbang Upaya Kes "1atan
Mas-;ara<at\. Nia Fitriasari(Pusat Pelatihan SOM Kes "1atanJ. Vt tcrino(Setdi en Kesmas).
Roy Hima-A-an fSetditjM Farmaltes]. fulyit Susilo Aji fS-etditjM P2('1. U s11.:atunH!isanah
(Subjit OM dan GM). Nurjan;ti (9.Jbjit Tlberlrnlos)i.slnd;ti H!irtati (Oir£-ltorat Su,riailans
dan Karantina Kes"1atanl. HMi Rudyi3lti (Oireltorat Promets). Juzi O iDnna (Oireltorat
PTM). KristinDaruidi y;ti fOirelt crat Kesehatoo Un ungal.nEmi Risuay31tifOireltorat
Kesehatan Keluar'}!I). tA•an Halwani fOireltorat Gizi Mas-;ara<atl Yusrizal (OinkesFlo',•insi
IY:£t)i, Mltlanmad Khotib (Oioos Kesehatan Fru,•insi OKI Jakartal Arrt• Watr;u• Sasotya
(OintesFlo'.'insi JawaTMgahJ.NilaFarahIDintesPrO'.'insiKalim;ntannmu)r.HartutifOintes
Pf'O',•insi Sula-Aiasi Teng;til Aisyah IDintesKabupatenAc:ehl. Susi Aswiyarti(SOOint esJatarta
Tm
i ulr. FinaLutfiya(OirkesKotaSemarmgl. AJwiati(OirkesKotaBalip t apanl RochmatJasin
M (OirkesKota Palu), MagdalMa(F\JstesrnasSukamakmu(I. AdityaToga IPuskesmas Ouren
Sa-Nitl. Mltlammad Hidayaoto IPuskesmas Halmaheral 9.Jlastri (F\Jstestms S£1)ingg31}.
R;timat MassiIPuskesmas Talise).
Koordi11tor Teienis : Oir£-ltorat P ayananKesehatan Fnmer

Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS PK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS PK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT

PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI

Berkat rahmatdan izinAllahSWT, Tuhan

Tujuanutama penyusunan Pedoman

--e Pedom a n Monev Pelaks an aan PIS-PK • Ill

Kami menyadar,ibahwa dalam Pedoman Monitoting clan EvaluasiProgarmIndoe nsia

dr. Bambang Wibowo, Sp.OG {K).,MARS

IV • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK e-

SAMBUTAN MENTERI KESEHATAN RI

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan

Sebagaimana kita ketahuibahwa Program

--e Pedom an Monev Pelaks an aan PIS-PK • V

Pedoman ini dipersiapkan bagi pelaksanaan monitoring dan evaluasi Program

Akhirkata, saya ucapkan selamat bekerja kepada seluruh stakeholder pendukung

VI • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK e-

KATA PENGANTAR . Ill

DAFTAR ISi vii

2 METODE MONITORINGDAN EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK .. 5

4 PELAPOAANHASILMONITORING DAN EVALUASI . 26

5 UMPAN BALIK DAN TINDAKLANJUT .. 'll

Lampiran 1. KuesionerMonitoringdanEvaluasi Pelaksanaan PelatihanKS.. 31

--e Pedom an Monev Pelaks an aan PIS-PK • VII

--e Pedom a n Monev Pelaks an aan PIS-PK • 3

Penyelenggaraan pembangunan kese

VIII • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK e-

Program pembangunan kesehatan Indonesia mengacu pada 3 (tiga) pilar

Program Indonesia Sehat dengan Pendekata

Terkait dengan hal tersebut, maka Kementerian Kesehatan menyusun

2 • Pedoman MonevPelaksanaan PIS-PK e-

--e Pedom a n Monev Pelaks an aan PIS-PK • 3

4 • Pedoman MonevPelaksanaan PIS-PK e-

_. Pedom an Monev Pelaksana an PIS-PK • 5

- U111t Orga111sas1 Pe11a11ggu1191a1.nah

PenanggungjawabBina Vvllayah tingkat

PenanggungjawabBina Vvllayah tingkat

C. MEKANISME MONITORING DAN EVALUASI PIS-PK

Pedoman Monev Pelo.ksonaan PIS-PK • 7

C.1. Tahap Pelaksa11aa11 Pelatiha11 Keluarga Sehat dalam mendukun

PelaksanaMonitoring dan Evaluasi : Tim Bina WiIayah

8 • PedomanMonev Pelaksanaan PIS-PK e-

3. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengumpulan hasil

C.2. TahapanPelaksanaan PersiapanPIS-PK

--e PedomanMonev Pelaksanaan PIS·PK • 9

• Tersedianya alat kesehatna yang mendukung pelayanan

10 • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS·PK e-

Instrumenmonitoring dan evaluasi

Langkah-langkah monitoring danevaluasi pelaksanaanpersi apan :

--e PedomanMonev Pelaksanaan PIS·PK • 11

7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing-

C.3. Tahapa11 Pelaksanaa11 Ku11ju11ga11 Keluarga dan lnterve11si Awai

12 • Pedoman Monev Pelaksanaan PIS·PK e-

• Teridentifikasinya masalah kesehatan di keluarga dari hasil

PelaksanaMonitoring danEvaluasi Tim Bina WiIayah

_. Pedoman Monev Pelaksanaan PIS·PK • 13

Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan Kunjun

C.4. TahapanPelaksanaa11 A11alisislndeksKeluanJa Sehat {IKS) Awai

--e Pedoman Monev Pelaks anaan PIS·PK • 15

• AdanyapengolahandanpenyajianIKS di tingkat Puskesmas

PelaksanaMonitoring dan Evaluasi Tim Bina WiIayah

Instrumen monitoring dan evaluasi

16 • Pedoman Monev Pelaksanaa n PIS·PK e-

5. Pengumpulan hasii monitoring dan evaluasi kepada kooridnator

C.5. Tahapan Pelaksanaan h1tervensi LanjutPIS-PK