Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS-PK

513
I rd
PEDOMAN MONITORING DAN

EVALUASI
PELAKSANAÅN PROGRAM INDONESIA
SEHAT
PENDEKATAN KELIJARGA (PIS-
PIO
INDONESIA
613
Ind
PEDOMAN MONITORING DAN
EVALUASI
PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
TAHUN 2017
Pend9katan K91uarga IMS-KI

Jakarta: Kamenterian K%eütan 81, 2017
PDLIC
Y
pmMDT10N GDVERNMENT
KATA PENGANTAR
Berkat rahmat dan izin Allah SVVT, Tuhan

Yang Maha Kuasa, penyusunan Pedoman Monitoring dan Fva/uasi Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Ke/uarga (P/S-PK) ini akhirnya dapat
disglesaikan. Kepada Tlm Penyusun dan Kontributor yang telah bgkerja kgras untuk
menyglesaikan pgdoman ini, sava sampaikan apresiasi dan ucapan terima kasih.
Tujuan utama penyusunan Pedoman Monitoring dan FvaLesi Program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Ke/uarga (HS-PK) ini adalah sgbagai
acuan bagi Kemgntgrian Kgsehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kgsghatan
Kabupaten/Kota dan Puskgsmas dalam melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan PIS-PK. Implementasi PIS-PK pada hakekatnya merupakan pelayanan
kesghatan di luar gedung Puskgsmas. Mglalui kunjungan keluarga, Tim Puskesmas
sgkaligus dapat memberikan intewgnsi awal terhadap permasalahan kgsehatan yang
ada di setiap anggota kgluarga. Kondisi kesehatan keluarga dan permasalahannya akan
dicatat pada Profil Kesehatan Kgluarga (Prokesga), yang akan menjadi acuan dalam
melakukan gvaluasi dan intervensi lanjut Puskesmas akan mgmonitor kondisi
PelaksanaanPIS-PK III
kesghatan sgtiap kgluarga di wilayah kerjanya secara berkala yang tergambar pada
pencapaian Indeks Keluarga Sehat flKS). Untuk itu perlo dilakukan monitoring dan
evaluasi pada setiap tahapan pelaksanaan PIS-PK.
Kami menyadari, bahwa dalam Pedoman Monitoring dan Fva/uasi Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Ke/uarga (P/S-PK) ini masih terdapat beberapa hal yang
perlu disgmpurnakan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami
terima dgngan senang hati. Kgpada semua pihak yang telah berpartisipasi dan
Pedoman Monev
mgmbantu sampai tersusunnya pedoman ini, kami sampaikan ucapan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya. Semoqa pedoman ini dapat memberikan
manfaat bagi kita sgmua.
Kgsghatan
Jakarta, Direktur
dr. Bambang Wibowo, Sp.0G MARS NIP

196108201988121001
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK
SAMBUTAN MENTERI KESEHATAN RI
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan

Yang Maha Esa Yang dengan rahmat-Nya,
Buku Pedoman Monitoring dan Evaluasi
Pelaksanaan Program Indongsia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga dapat disusun
dengan baik. Sava sampaikan apresiasi dan
ucapan terima kasih kepada para kontributor
Yang telah bekerja dgngan sungguh-sungguh
untuk menyglesaikan buku ini.
Sebagaimana kita ketahui bahwa Program

Indonesia Sghat dengan Pendekatan
Keluarga telah dilaksanakan mulai tahun
2016 pada g Provinsi di 64 Kabupaten/ Kota
pada 470 Puskesmas prioritas Yang jumlah kematian ibu dan bayi baru lahir
Yang masih tinggi. Kgmudian pada tahun 2017 dilaksanakan pada 34 Provinsi
di 514 Kabupatgn/Kota pada 2926 Puskesmas. Dałam sistgm manajemen
Yang baik, pelaksanaan program harus selalu diikuti dengan tahapan
pemantauan dan evaluasi agar pelaksanaan maupun pencapaian target sesuai
dengan trackyang telah ditentukan/ditetapkan dan tgrciptanya peningkatan
kualitas pelaksanaan program. Oleh karena iłu, pada pelaksanaan Program
Indongsia Sehat dgngan Pgndekatan Keluarga diperlukan pemantauan dan
gvaluasi dałam rangka mendapatkan gambaran pelaksanaan dan pencapaian
hasil.
Pe
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Pedoman Monev laksanaan PIS-PK

Pgdoman ini dipgrsiapkan bagi pelaksanaan monitoring dan evaluasi Program
Indonesia Sehat dgngan Pendekatan Keluarga haik di tingkat pusat, provinsi
maupun kabupaten/kota serta mgnjadi acuan bagi penanggungjawab wilayah
binaan di dalam pemantauan pelaksanaan Program Indonesia Sghat dgngan
Pgndekatan Keluarga.
Akhir kata, saya ucapkan selamat bekgrja kepada sgluruh

stakeho/derpendukung Program Indonesia Sehat dengan Pgndekatan
Keluarga. Semoga Allah SWT senantiasa menaungi langkah kita sgmua dalam
mewujudkan Indonesia Sehat.
Jakarta, Juni 2017

Mgnteri Kesehatan RI
prof. 'l IFarid sp.M (K)
DAFTAR ISI
Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK

KATA PENGANTAR
1 PENDAHULUAN
2 METODE MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK.
3 VEBIFIKASI . 22
4 PELAPOBAN HASIL MONITORING DAN EVALUASI
LIMPAN DAN LANJUT. 6 PENLITUP
DAFTAB LAMPIRAN 30
Koesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Palatihan KS .

Lampiran 1. 21
Lampiran 2. Koesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
Tingkat Provinsi
Lampiran g. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan

Tingkat Kabupaten/Kota 42
Lampiran 4. Koesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
Pedoman Monev laksanaan PIS-PK

Tingkat Puskesmas . 47
Lampiran 5. Koesioner Monitoring dan Evaloasi Pelaksanaan Kunjungan

Keluarga dan Intervensi Awal PIS-PK pada tingkat Puskesmas . 51
Lampiran 6. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS

Awal Tingkat Provinsi .
• VII
Lampiran 7. Koesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS
Awal Tingkat Kabopaten/Kota
Lampiran Ê. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS

Awal Tingkat Puskesmas 62
Lampiran 9. Koesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Intervensi
Lanjut Tingkat Provinsi . 64
Lampiran 10. Koesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Intervensi

Lanjot Tingkat Kabupaten/Kota
Lampiran 11. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Intervensi

Lanjot Tingkat Puskesmas
.
Lampiran 12. Koesioner Monitoring danEvaluasi Analisis Perubahan IKS
Tingkat Provinsi
69
Lampiran 13. Koesioner Monitoring danEvaluasi Analisis Perubahan IKS
Tingkat Kabopaten/Kota
72
Lampiran 14. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Analisis Perubahan IKS
Tingkat Puskesmas 75
Lampiran 15. Koesioner Pelaporan Verifikasi TingkatPosat
Lampiran 16. Kuesioner Pelaporan Verifikasi Tingkat Provinsi. BO
Lampiran 17. Koesioner Pelaporan Verifikasi Tingkat Kabupaten/Kota. 92
Lampiran lg. Koesioner Pelaporan Verifikasi Tingkat Puskesmas
VIII •Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK

1 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam kurun waktu tahun 1990 hingga tahun 2015, Indonesia mgmiliki
gambaran perubahan tren pgrkembangan penyakit yang perlu
mendapatkan perhatian khusus. Peningkatan persentase beban penyakit
pada setiap dekade tgrlihat signifikan tgrutama pada penyakit tidak
menular yang mengalami kenaikan hingga 12% setiap dekade, meskipun
terjadi pgnurunan 1% pada tahun 2015. Pada tahun 2015, sepuluh besar
pgnyakit di Indonesia yang mgnjadi penygbab terbesar kematian dan
kecacatan adalah stroke, kecelakaan lalu lintas, jantung iskgmik, kankgr
dan diabetes me/itus. Hal ini diikuti dengan munculnya beban pgnyakit
Iainnya sgperti depresi, asfiksia dan trauma kelahiran serta penyakit paru
obstruktif kronis, yang perlu mendapatkan perhatian khusus dan
penanganan yang tepat dalam penyelenggaraan pembangunan kesghatan.
Penyelenggaraan pembangunan kesghatan di Indonesia mengacu pada

Sistgm Kesghatan Nasional (SKN) tahun 2012, yang memiliki visi dan
misi pencapaian pemenuhan hak asasi manusia. Pengelolaan kesehatan
yang diselenggarakan olgh sgmua kompanen bangsa Indonesia harus
secara terpadu saling mendukung untuk tercapainya dgrajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya. Pglaksanaan SKN tahun 2012
tersebut, dituangkan pada Rencana Pgmbangunan Jangka Panjang
Bidang Kgsghatan Tahun 20052025 (RPJP-K) dan sinergis dengan
Sembilan Agenda Pgrubahan (Nawacita) Kabinet Kgrja tahun 2015 -
2019, khususnya dalam bidang kesghatan.
Monev Pelaksanaan PIS-PK

Pedoman 1
Program pembangunan kesehatan Indonesia mengacu pada 3 (tiga) pilar
Program Indonesia Sghat yaitu mengedgpankan paradigma sehat,
penguatan pelayanan kesehatan dan pgmgnuhan w)iversa/ health
coverage melalui Jaminan Kesehatan Nasional. Pelaksanaan tiga pilar
Program Indonesia Sehat tersebut mempunyai target sasaran seluruh usia
(total coverage) mengikuti siklus kehidupan ('ite cycle) sehingga
intggrasi pelaksanaan pelayanan kgsghatan dapat dilakukan lebih efgktif
jika melalui pendgkatan keluarga.
Program Indonesia Sehat dgngan Pgndekatan Kgluarga (PIS-PK) ini

mengintggrasikan pelaksanaan program melalui pendgkatan 6 komponen
utama dalam pgnguatan sistem kgsghatan (six building blocks), yaitu
penguatan upaya pelayanan kesehatan, ketersgdiaan tenaga kesehatan,
sistem informasi kesehatan, aksgs terhadap kgtersediaan Obat esensial,
pembiayaan, dan kepemimpinan atau pemerintahan.
Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PISPK) ditekankan pada intggrasi pendekatan akses pelayanan
kesehatan, ketersgdiaan tenaga kgsghatan, pembiayaan setta sarana
prasarana termasuk program upaya kesehatan masyarakat dan
pgrseorangan yang mencakup seluruh kgluarga dalam wilayah kerja
Puskgsmas dengan memperhatikan manajgmgn Puskgsmas. Agar
pelaksanaan tgrsebut sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan serta
untuk meningkatkan kualitas pelayanan, maka diperlukan upaya
monitoring dan evaluasi secara berkala dan berjenjang.
Terkait dengan hal tersebut, maka Kgmgnterian Kesehatan mgnyusun Pedoman

Monitoring dan Evaluasi Pglaksanaan PIS-PK sebagai panduan
pendahuluan
2 Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK

Kgmgntgrian Kesghatan, Dinas Kgsehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Puskgsmas dalam melakukan monitoring dan evaluasi.
Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Kgmenterian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, Dinas Kesghatan Kabupaten/Kota dan Puskesmas dalam
melakukan
monitoring dan evaluasi pglaksanaan PIS-PK.
Tujuan Khusus
Mendapatkan informasi tgntang kesiapan sumber daya bagi
pelaksanaan PIS-PK;
Mendapatkan informasi tgntang kgmajuan pglaksanaan PIS-PK:
Menilai kgberhasilan PIS-PK dalam suatu periode tertentu;
Meningkatkan pembinaan keluarga sgcara terintegrasi dan
berkesinambungan:
e. Meningkatkan komitmen daerah dalam pglaksanaan PIS-PK:
Meningkatkan capaian targgt sasaran kgluarga sehat;
Melakukan perencanaan sumber daya dgngan tgpat: dan
Memberikan umpan balik implemgntasi PIS-PK.

B.
SISTEMATIKA:
Pendahuluan
2. Metode Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan PIS-PK
3. Vgrifikasi
Pelaporan Hasil Monitoring dan Evaluasi
Llmpan Balik dan Tindak Lanjut
6. Penutup
Lampiran Kugsiongr Monitoring dan Evaluasi
Pedoman • 3
c. SASARAN
Pembina Wilayah di Kemgntgrian Kesehatan H.l.
2. Pengglola program pelayanan kesehatan di setiap unit di
Kementerian Kesehatan.
3. Pembina Wilayah di Dinas Kgsghatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupatgn/Kota.
Pengglola program pelayanan kesghatan di Dinas Kesghatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Puskgsmas.
Pembina kgluarga dan pimpinan di Puskesmas.

METODE MONITORING DAN
2 EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK
A. PRINSIP - PRINSIP
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan bgrdasarkan prinsip-
prinsip sebagai berikut:
Kejelasan tujuan dan hasil yang dipgroleh dari kegiatan monitoring dan
evaluasi;
2. Menilai kondisi lapangan sgcara objektif:
3. Melibatkan berbagai pihak yang dipandang pgrlu dan
berkepentingan secara proaktif;
Pelaksanaan dapat dipertanggungjawabkan secara internal dan
ekstgrnal;
5. Menggambarkan secara utuh kondisi dan situasi pada setiap tahapan
pelaksanaan PIS-PK (pelatihan KS, persiapan kunjungan keluarga
dan intervensi awal, kunjungan keluarga dan intgrvensi awal,
analisis dan intervensi awal, intervensi lanjut dan analisis hasil
intervensi lanjut;
6. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi lanjut sesuai dengan jadwal
lanjut yang telah ditetapkan:
Dilaksanakan secara bgrkala dan berkelanjutan;
8. Dilaksanakan secara terintegrasi, efgktif dan efisien:
g. Berorientasi pgningkatan mutu/kualitas pelaksanaan PIS-PK;
10. Akurasi informasi melalui verifikasi hasil kunjungan keluarga: dan
1 1 . Kepastian tindak lanjut.
Pedoman

metode monevpelaksanaan pis-pk
B.PENANGGUNGJAWAB MONITORING DAN EVALUASI

Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi, sehingga semua
pihak bertanggungjawab tgrhadap terlaksananya PIS-PK. Monitoring
dan evaluasi PIS-PK dilakukan secara bgrjenjang sesuai dgngan tugas
dan fungsi dari masing-masing lgvel penanggungjawab. Monitoring dan
evaluasi dilaksanakan untuk mgmastikan PIS-PK bgrjalan sesuai regulasi
sgrta mgnilai kemajuan implementasi PIS-PK dalam rangka
mgwujudkan Indonesia Sehat. Sgcara rinci tanggung jawab para
pemangku kepgntingan dalam pgmantauan dan evaluasi PIS-PK dapat
dijelaskan pada tabel 1 berikut ini:
Tabel l.
Distribusi Penanggungjawab dalam Pemantauan dan Evaluasi
PIS-PK
Penanggungjawab Bina Wlayah tingkat

Tingkat Pusat
Pusat yang ditetapkan oleh Menteri
Penanggungjawab BinaWlayah tingkat

Tingkat Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
7 PedomanMonev Pelaksanaan PIS-PK

metode monevpelaksunaan pis-
pk
c.MEKANISME MONITORING DAN EVALUASI PIS-PK

Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tahapan:
Pelaksanaan Pelatihan Keluarga Sghat dalam mgndukung PIS-PK
2. Pelaksanaan Persiapan PIS-PK
3. Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal PIS-PK
Pelaksanaan Analisis Indeks Keluarga Sghat (IKS)
Awal
5. Pelaksanaan Intervensi Lanjut PIS-PK
6. Pelaksanaan Analisis Perubahan IKS
Gambar 1.
Proses monitoring dan evaluasi berdasarkan tahapan
pelaksanaan PIS-PK
TAHAP PELAKSANAAN
MON ITORI NG DAN EVALUASI
8 Pedoman Monev PIS-PK

metode monev pelaksanaan pis-pk
Pedoman
C. 1. Tahap Pelaksanaan Pelatihall Keluarga Sehat da lam
mendukung
PIS-PK
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pglatihan dilaksanakan untuk
tingkat pusat.
Tujuan Menilai kgsesuaian pelaksanaan pelatihan Keluarga Sehat
(KS) terhadap kurikulum Vang ditetapkan.
Jadwal Menyesuaikan dengan jadwal pglatihan KS masing-
masing lokus
Lokasi . Sesuai dengan lokasi pelatihan
Frekuensi : Sesuai dengan jumlah penyglenggaraan pelatihan
Indikator
Jumlah pgserta yang hadir sesuai yang direncanakan
Jumlah peserta sgsuai dgngan pgrsyaratan/kriteria Vang ditetapkan
Jumlah pgserta Vang mengalami peningkatan kemampuan atau
kompetensi sesuai dengan kurikulum
Materi yang diberikan sgsuai dengan Garis Besar Proses
Pembelajaran (GBPP)
Fasilitator memiliki kualifikasi sesuai dengan Vang ditgntukan
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi : Tim Bina Wilayah

Koordinator analisis hasil
monitoring dan evaluasi pelatihan Badan
PPSDMK
Instrumen monitoring dan evaluasi
Lampiran 1. Kuesioner Monev Pglaksanaan Pelatihan KS
tingkat Provinsi
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelatihan
1. Penyiapan instrumen monitoring dan gvaluasi pelatihan
2. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelatihan
Monev Pelaksanaan PIS-PK 9

pk
Pelaksanaan

metode monev peluksanaan pis-
pk
3. Pelaksanaan monitoring dan gvaluasi (pgngumpulan hasil
kunjungan keluarga sesuai dengan instrumen) oleh masing-
masing
Penanggungjawab Bina Wilayah
Pengumpulan hasil monitoring dan gvaluasi kepada koordinator
Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleh koordinator
6. Penyampaian hasil analisis monitoring dan gvaluasi ke
masingmasing Penanggungjawab Bina Wilayah
Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil
analisis pada Provinsi binaan masing-masing
C.2. Tahapan Pelaksanaan Persiapan PIS-PK

Tujuan Melihat pglaksanaan persiapan PIS-PK di masing-
masing lgvgl ftingkat Provinsi, Kabupaten/Kota dan
Puskgsmas)
Jadwal Menyesuaikan setelah pelaksanaan pelatihan bagi
Puskesmas
Lokasi • Masing - masing lokus Binwil
Frekuensi Sekali dalam sgtahun
Responden Pimpinan atau penanggungjawab PIS-PK yang
ditunjuk
pada masing-masing tingkat
Indikator
a. Tingkat Provinsi
Tgrlaksananya sosialisasi di tingkat Provinsi fbaik
sosialisasi internal maupun ekstgrnal)
Adanya Pgnanggungjawab/Koordinator PIS-PK di tingkat
Provinsi
Ketgrsediaan anggaran yang tgrintggrasi untuk pelaksanaan
PIS-PK di tingkat Provinsi
Tgrsedianya roadmap pemenuhan kebutuhan untuk
pelaksanaan pelayanan kesehatan (sarana-prasarana, alat
kesghatan dan SDM) di tingkat Provinsi

pk
Pedoman
Tgrsedianya alat kgsghatan yang mendukung pelayanan kesehatan
Tingkat Kabupaten/Kota
Tgrlaksananya sosialisasi di tingkat Kabupaten/Kota (baik
sosialisasi internal maupun gksternal)
Adanya Penanggungjamb/Koordinator PIS-PK di
tingkatKabupatg1v'
Kota
Ketgrsediaan anggaran yang tgrintggrasi untuk pelaksanaan
PIS-PK di tingkat Kabupatgn/Kota
Tgrsedianya formulir Prokesga (tercetak/manual) atau elektronik
(aplikasi Kgluarga Sehat) untuk kebutuhan Puskgsmas
Tgrsedianya Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga)
untuk kebutuhan Puskgsmas
kgsghatan dan
SDM) di tingkat Kabupaten/Kota
Tgrsedianya alat kgsehatan yang mendukung pelayanan
kesghatan pada sgtiap Puskesmas yang mgnjadi lokus PIS-
PK
Tingkat Puskesmas
Terlaksananya sosialisasi di tingkat Puskesmas (baik
sosialisasi internal maupun ekstgrnal)
Adanya Pgnanggungjawab/Koordinator PIS-PK di tingkat
Puskesmas
Adanya koordinator dan tim pembina keluarga di
Puskesmas Ketersediaan anggaran yang tgrintggrasi untuk
pelaksanaan
PIS-PK di tingkat Puskesmas
Tgrsedianya formulir Prokesga \tgrcetak/manual) atau elektronik
(aplikasi Keluarga Sghat)

pk
Tgrsedianya Pinkesga (Paket Informasi Kesghatan
Keluarga)
Pelaksanaan
p

kgsghatan dan SDM) di tingkat Puskgsmas
Tgrsedianya alat kgsghatan yang mendukung pelayanan kesehatan
Pglaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina Wilayah
Koordinator analisis hasil . Direktorat Jendgral monitoring dan
evaluasi Pglayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan

Lampiran 2: Kuesioner monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan
Pgrsiapan tingkat Provinsi
Pelaksanaan Pgrsiapan tingkat Kabupatgn/Kota
Pelaksanaan
Persiapan tingkat Puskesmas
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pglaksanaan persiapan :

Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi.
2. Penentuan lokasi kunjungan monitoring dan evaluasi dgngan
menggunakan mgtode sampling untuk level Kabupaten/Kota dan
Puskesmas.
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi.
Pedoman Monev 13
pk
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pgngumpulan hasil
kunjungan keluarga sesuai dengan instrumen) olgh masing
masing Penanggungjawab Bina Wilayah.
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kgpada koordinator.
6. Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleh
koordinator.
PelaksanaanPIS-PK
7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke
8. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil
C.3.Tahapan Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi

Awai ms-PK
Tujuan Mgmantaupglaksanaankunjungan keluargayang dilakukan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas yang sekaligus dapat
memberikan intervensi awal terhadap permasalahan
kesehatan yang ada di sgtiap anggota kgluarga. Kondisi
kesghatan keluarga dan permasalahannya akan dicatat pada
Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga), yang akan menjadi
acuan dalam melakukan evaluasi dan intervensi lanjut.
Puskesmas akan memonitor kondisi kesehatan setiap
keluarga di wilayah kerjanya melalui kunjungan Lilang
secara berkala untuk mgningkatkan pencapaian Indeks
Keluarga Sehat (IKS).
Jadwal Menygsuaikan jadwal pelaksanaan kunjungan

kgluarga atau setelah selesai pelaksanaan kunjungan
kgluarga olgh Puskesmas
Frekuensi Setahun sgkali

pk
Lokasi Sampling random yang dapat menggambarkan ketemakilan
lokus di setiap Provinsi dan Kabupatgn/Kota
Responden Pimpinan Puskesmas, Pembina Keluarga dan atau tim/

program/satuan pelaksana sebagai penanggungjawab
PIS-PK di tingkat Puskesmas
Indikator
• Terlaksananya kunjungan keluarga dan sekaligus intervensi awal
pada seluruh keluarga di wilayah kerja Puskesmas
Pelaksanaan
Pedoman Monev 15
pk
Teridgntifikasinya masalah kesehatan di keluarga dari hasil
pengumpulan informasi kesehatan seluruh anggota kgluarga
terhadap 12 indikator kesehatan keluarga dan masalah kesehatan
lainnya
Penggunaan formulir Prokesga (tercgtak/manual) atau glektronik
(aplikasi Keluarga Sehat) Saat kunjungan kgluarga
Penggunaan Pinkgsga (Paket Informasi Kgsghatan Keluarga)
saat kunjungan keluarga
Tersedianya alat kgsghatan vang mgndukung pelaksanaan
kunjungan keluarga
Terlaksananya sistem rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
bagi kasus Yang mgmgrlukan rujukan
Terbinanya sgluruh keluarga melalui kunjungan ulang secara
berkala sesuai kebutuhan
Adanya rekapitulasi informasi hasil kunjungan keluarga di
pangkalan data Puskesmas
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina Wilayah

Koordinator analisis hasil Direktorat Jendgral Pelayanan monitoring
dan evaluasi Kesehatan, Kemgnterian
Kesghatan

Lampiran 5 : Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan
Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal
•
pk
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan Kunjungan
Keluarga :
Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi
2. Penentuan lokasi kunjungan monitoring dan evaluasi dgngan
menggunakan metode sampling (random atau purposive) untuk level
Kabupatgn/Kota dan Puskesmas
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengumpulan data hasil
Kunjungan Keluarga sesuai dengan instrumgn) termasuk
verifikasi hasil Kunjungan Keluarga KS olgh masing-masing
Penanggungjawab Bina Wilayah. Verifikasi hasil Kunjungan
Keluarga dilakukan terhadap keluarga yang mgnjadi sampling
(penjelasan Igbih lanjut terkait verifikasi dengan cara kunjungan
ke keluarga atau mglalui telepon dapat dilihat pada Bab Ill).
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator
monitoring dan evaluasi.
koordinator monitoring dan evaluasi
Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masingmasing
Penanggungjawab Bina Wilayah
C.A. Tahapan Pelaksanaan Analisis Indeks Keluarga Sehat OKS)

Awai
Tujuan Mendapatkan gambaran pelaksanaan analisis IKS awal
pada setiap level
Jadwal Menygsuaikan jadwal setelah selesainya tahapan
kunjungan keluarga
Frekugnsi Satu kali dalam sgtahun
• Pelaksan
Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK 17
pk
p
Lokasi Sampling purposive atau random yang dapat

menggambarkan kgterwakilan lokus di setiap Provinsi Responden
Pimpinan atau penanggungjavvab PIS-PK yang ditunjuk pada
masing-masing tingkat
Indikator
Tingkat Provinsi
Adanya pertemuan pembahasan hasil kunjungan keluarga di
tingkat Provinsi (dokumen pgmbuktian : undangan, daftar hadir,
notulen, hasil pembahasan)
Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkat Provinsi
Tgrsedianya hasil analisis tgrhadap ke-12 indikator KS di tingkat
Provinsi (masalah—masalah kesehatan; pgnentuan prioritas
masalah untuk ditindaklanjuti)
tingkat Kabupatgn/Kota (dokumen pembuktian : undangan, daftar
hadir, notulen, hasil pembahasan)
Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkat Kabupaten/
Kota
Tgrsedianya hasil analisis terhadap kg- 1 2 indikator KS di
tingkat Kabupaten/Kota (masalah-masalah kesehatan;
pgnentuan prioritas masalah untuk ditindaklanjuti)
Tingkat Puskesmas
tingkat Puskesmas (dokumen pembuktian : undangan, daftar
hadir, notulgn, hasil pgmbahasan)

pk
Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkat

Puskgsmas Tgrsedianya hasil analisis tgrhadap ke-12
indikator KS di tingkat Puskesmas (masalah — masalah
kgsghatan; pgnentuan prioritas masalah untuk
ditindaklanjuti)
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina Wilayah

Koordinator analisis hasil Badan Penelitian dan
monitoring dan evaluasi Pengembangan Kesehatan,
Pusat Data dan Informasi, dan
Ditjen Pelayanan Kesghatan,
Kemgntgrian Kesehatan

Lampiran E : Kuesioner monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan
Analisis IKS Awal tingkat Provinsi
Pelaksanaan
Analisis IKS Awal tingkat Kabupaten/Kota
Pelaksanaan Analisis IKS Awal tingkat Puskesmas
Langkah-langkah monitoring dan gvaluasi pelaksanaan analisa IKS
Awal yaitu:
Penyiapan instrumen monitoring dan gvaluasi pelaksanaan analisis
IKS awal
2. Lokus kunjungan sama dengan łokasi monitoring dan gvaluasi pada tiap
levgl
3. Penjadwalan pglaksanaan monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengisian instrumen di tiap
level dengan dilampirkan bukti tglusur)
Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator
monitoring dan evaluasi
Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK •

19
pk

Penyampaian hasil analisis monitoring dan gvaluasi ke
C.5. Tahapan Pe laksanaan Intervensi Laniut PIS-PK

Tujuan Mengetahui upaya intervensi lanjut yang dilakukan
oleh tiap leval dalam menindaklanjuti hasil analisis
Jadwal Menygsuaikan jadwal setelah selgsainya analisis IKS
Awal
Frekugnsi Setahun sekali
Lokasi Menyesuaikan dengan lokasi mongv hasil analisis sgsuai
level
Responden Pimpinan atau penanggungjavvab PIS-PK yang
ditunjuk
pada masing-masing tingkat
Indikator
a. Tingkat Provinsi
Adanya rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
pada perencanaan di tingkat Provinsi
Tgrlaksananya kegiatan intervgnsi sesuai dengan rgncana
tindak lanjut(penjadwalan intervgnsi,
TeymofReference(TOH), laporan pelaksanaan) di tingkat
Provinsi
b. Tingkat Kabupatgn/Kota
pada perencanaan di tingkat Kabupatgn/Kota

pk
Tgrlaksananya kggiatan intgrvensi lanjut sgsuai dengan

rgncana tindak lanjut (ada penjadwalan intervensi, Term of
Reference
(TOR), laporan pelaksanaan) di tingkat Kabupaten/Kota
Tingkat Puskesmas
pada perencanaan di tingkat Puskesmas
Tgrlaksananya kegiatan intgrvensi lanjut sgsuai dengan
rgncana tindak lanjut(penjadwalan intervgnsi,
TeymofReference(TOH), laporan pelaksanaan) di tingkat
keluarga, desa/kelurahan dan
Puskesmas
Pglaksana Monitoring dan Evaluasi Tlm Bina
Wilayah
Koordinator analisis hasil Ditjen Kesehatan
monitoring dan evaluasi Masyarakat,
Ditjen
Pencggahan dan
Pengenda lian
Penyakit, dan Ditjen
Pelayanan
Kesghatan,Kementerian
Kesghatan
Instrumgn monitoring dan evaluasi
Lampiran g Kugsiongr monitoring dan evaluasi
pelaksanaan intervensi lanjut tingkat Provinsi
Lampiran 10 Kugsiongr monitoring dan evaluasi
pelaksanaan intervensi lanjut tingkat
Kabupaten/Kota
• Lampiran 11 Kugsiongr monitoring dan evaluasi
pelaksanaan
intervensi lanjut tingkat Puskesmas

21
metode monevpelaksunaan
metode
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pglaksanaan Intervensi

Lanjut: Penyiapan instrumen monitoring dan gvaluasi pelaksanaan
intervensi lanjut
2. Lokus kunjungan sama dengan łokasi kunjungan keluarga pada
tiap level
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengisian instrumen di tiap
level dgngan dilampiri bukti telusur)
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator
Penyampaian hasil analisis monitoring dan gvaluasi ke
C.6 Monitoring dan Evaluasi Analisis Perubahan IKS

Tujuan Mendapatkan gambaran pelaksanaan analisis pgrubahan
IKS clari hasil intgrvensi lanjut Yang tglah dilakukan
Jadwal Mgnygsuaikan jadwal setglah dilaksanakan intgrvensi
lanjut
Frekuensi Satu kali dałam sgtahun

Lokasi Menygsuaikan dengan łokasi monitoring dan evaluasi
pelaksanaan intervensi lanjut sgsuai level dan tersgdia
data IKS Perubahan
Responden Penanggungjawab PIS-PK di tingkat Provinsi,

Kabupaten/
Kota dan Puskesmas

monev pelaksanaan pis-pk
Pe
Pis-Pk
Indikator
Tingkat Provinsi
Adanya pgrtemuan pembahasan analisis perubahan IKS
(dokumen pembuktian : undangan, daftar hadir, notulen, hasil
pembahasan) di tingkat Provinsi
Adanya prosgs pengolahan dan penyajian analisis
pgrubahan IKS di tingkat Provinsi
Tgrsedianya hasil analisis intervgnsi lanjut(perubahan indikator
KS di tingkat Provinsi)
Tgrsedianya rgncana tindak lanjut analisis hasil intervensi
lanjut (dokumen rencana tindak lanjut, dokumen pgrubahan
rencana intervensi lanjut) di tingkat Provinsi
Adanya pertemuan pembahasan analisis hasil intervensi lanjut
pembahasan) di tingkat Kabupaten/Kota
Adanya proses pengolahan dan penyajian analisis hasil
intervensi lanjut di tingkat Kabupatgn/Kota
Tgrsedianya hasil analisis perubahan IKS (perubahan
indikator KS di tingkat Kabupaten/Kota)
Tgrsedianya rencana tindak lanjut analisis perubahan IKS
(dokumen rgncana tindak lanjut, dokumen perubahan
rgncana intervensi lanjut) di tingkat Kabupaten/Kota
Tingkat Puskesmas
Adanya pgrtemuan pembahasan analisis perubahan IKS
pembahasan) di tingkat Puskgsmas
Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK • 23

metode monevpelaksunaan
metode
Adanya prosgs pengolahan dan penyajian analisis pgrubahan

IKS di tingkat Puskesmas
Tgrsedianya hasil analisis intervensi lanjut/perubahan IKS
(perubahan indikator KS tingkat keluarga, desa, Puskesmas)
Tgrsedianya rencana tindak lanjut analisis perubahan IKS
(dokumen rgncana tindak lanjut, dokumen perubahan rencana
intervensi lanjut) di tingkat Puskgsmas
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi : Tim Bina Wilayah

Koordinator analisis hasil Badan Penelitian dan monitoring
dan evaluasi Pengembangan Kesehatan,
Pusat Data dan Informasi, dan
Ditjen Pelayanan Kgsehatan,
Kemgntgrian Kesehatan
• Lampiran 12 Kugsiongr monitoring dan evaluasi analisis

perubahan IKS tingkat Provinsi
perubahan IKS tingkat Kabupaten/Kota

perubahan IKS tingkat Puskgsmas
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi analisis perubahan IKS:

Penyiapan instrumen monitoring dan gvaluasi analisis perubahan IKS
2. Lokus kunjungan sama dengan łokasi monitoring dan evaluasi pada
tahap intervensi lanjut
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan gvaluasi
Pelaksanaan monitoring dan gvaluasi (pengisian instrumen di tiap
level dengan dilampiri bukti telusur)

monev pelaksanaan pis-pk
Pe
pis-pk
Pengumpulan hasil monitoring dan gvaluasi kgpada koordinator

6. Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleli
Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi kg
Dagrah lokus Yang menjadi pemantauan untuk tingkat

Kabupatgn/Kota dan Puskesmas pada setiap tahapan monitoring dan
gvaluasi sebaiknya di tentukan oleh Penanggungjawab Bina Wilayah
pada lokus Yang sama, kecuali pada tahap monitoring dan evaluasi
pelatihan. Hal ini untuk dilakukan agar dapat mendapatkan
gambaran pogrgss pelaksanaan tahapan implemgntasi Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga sgcara keseluruhan
pada setiap lokus. Pada tahap pelatihan, monitoring dan gvaluasi
dilakukan di tempat pelaksanaan pelatihan pada setiap jadwal
pelaksanaan.

3 VERIFIKASI
Verifikasi bertujuan untuk menjamin kgbenaran sgrta keakuratan pelaksanaan PISPK

sesuai dgngan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan sgtiap kgluarga yang
ada pada Prokesga atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan. Verifikasi
dilaksanakan minimal satu tahun sekali.
Pglaksanaan Verifikasi, yaitu sgbagai bgrikut •

a. Verifikasi proses
Verifikasi prosgs dilakukan melalui telusur dokumen implementasi
sepgrti daftar hadir, undangan, dokumen pgrgncanaan, dokumgn Iain
yang terkait sena menghubungi atau mendatangi keluarga yang sudah
dikunjungi petugas secara random. Proses verifikasi ini untuk
mgmastikan bahwa proses pelaksanaan PIS-PK sudah sesuai dengan
regulasi dan materi yang disampaikan pada pelatihan. Implgmentasi PIS-
PK dilakukan terintegrasi dengan antar program, somber daya manusia,
dan pgndanaan. Kunjungan keluarga dilakukan dalam rangka upaya
mendgkatkan akses pelayanan kesehatan, yang ditandai dgngan
diberikannya intervensi awal sgsuai dengan permasalahan kesehatan.
Dengan demikian implementasi PIS-PK bukan hanya sgkedar pendataan.
b. Verifikasi hasil kuniungan keluarga

Verifikasi informasi kondisi kesghatan setiap anggota kgluarga terhadap
12 indikator yang dapat dilakukan melalui kunjungan keluarga dan atau
mglalui telepon.
Pedoman

verifikasi
Tingkatan Verifikasi
Proses verifikasi dilakukan pada tiap tingkatan mulai dari tingkat
Kabupatgn/Kota,
Provinsi dan Pusat yaitu sgbagai berikut •
Pada tingkat Puskesmas verifikasi proses dan hasil kunjungan kgluarga dilakukan
pada 10 KK (secara acak) disetiap Desa atau Kelurahan
Pada tingkat Kabupatgn/Kota verifikasi prosgs dan hasil kunjungan keluarga
dilakukan pada 10% dari total KK (sgcara acak) Yang diverifikasi dari seluruh
Puskesmas
Pada tingkat Provinsi verifikasi prosgs dan hasil kunjungan keluarga dilakukan
pada 10% total dari total KK (secara acak) Yang diverifikasi dari sgluruh Dinas
Kesghatan Kabupaten/Kota
Pada tingkat Pusat verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga dilakukan pada
10% dari total KK (secara acak) Yang divgrifikasi dari seluruh Dinas Kgsghatan
Provinsi.
Contoh pelaksanaan verifikasi hasil kunjungan keluarga •

Verifikasi tingkat Puskesmas
Puskesmas A memiliki 4 dgsa, dilakukan verifikasi sgbanyak desa x 10 KK 40
KK.
Verifikasi tingkat Kabupaten/Kota
Kabupaten AA memiliki 4 Puskesmas dengan masing — masing 4 desa,
dilakukan verifikasi sebanyak 10% dari 160 KK (40 KK Yang diverifikasi per
Puskesmas x 4) 16 KK
Verifikasi tingkat Provinsi
Provinsi AB memiliki 4 Kabupaten (Kab. AA, Kab.BB, Kab.CC dan Kab. DD),
dilakukan verifikasi sebanyak 10% dari (verifikasi Yang dilakukan Kab. AA (16
KK) Verifikasi yang dilakukan Kab. dB + Verifikasi Yang dilakukan Kab CC
Verifikasi yang dilakukan Kab. DD)
verifikasi

Veriflkasi tingkat Pusat
Sgtiap Binwil di Pusat melakukan vgrifikasi sebanyak 10% dari verifikasi yang
dilakukan setiap Provinsi binaannya
Tabel 2.
Pglaksana vgrifikasi
Tinqkat Puskasmas Kepala Puskasmas
gunp
Tinukat Kabupaten/Kota Kabupaten/KDta yang ditetapkan oleh l"pala
Dinas Kesehatan Kabopa
Penanggunpjawab Eina Wilayah tingkat
Tingkat Provinsi Provinsi yang ditetapk.an oleh Kepala
Dinas Kesehatan Prwinsi
'Vàanggungjawab Bina Wllayâh ti

ueusat vana ditetapkamoleh Man
Pelaporan Verifikasi
Pglaporan dokumen hasil verifikasi dilakukan secara berjenjang dari
Kabupaten/ Kota ke provinsi dan seterusnya. Pglaporan hasil verifikasi
menggunakan format laporan verifikasi yang terdapat pada •
Lampiran 15 : Kugsioner Pelaporan Verifikasi tingkat Pusat
Lampiran 16 : Kugsioner Pelaporan Verifikasi tingkat Provinsi
Lampiran 17 : Kugsioner Pelaporan Verifikasi tingkat Kabupaten/Kota
Lampiran 18 : Kugsioner Pelaporan Verifikasi tingkat Puskesmas
Pedoman

PELAPORAN HASIL MONITORING
4 DAN EVALUASI
Masing-masing binwil akan melaporkan hasil monitoring dan gvaluasi

sgsuai instrumen kepada koordinator setiap tahapan
Koordinator setiap tahapan akan melakukan analisis terhadap hasil laporan
binwil. Koordinator akan menyusun laporan hasil analisis secara nasional
Koordinator akan memberikan masukan atau memberikan umpan balik hasil
analisis kepada binwil
4. Binwil akan menyusun rencana tindak lanjut untuk masing-masing
wilayahnya
29 Pedoman Monev
• Pelaksanaan PIS-PK
UMPAN BALIK
DAN TINDAK LANJUT
Binwil akan mgnyampaikan hasil analisis dan rekomgndasi tindak lanjut
kgpada pgmgrintah daerah Provinsi mglalui surat ataupun melalui pgrtemuan
untuk dapat ditindaklanjuti secara berjgnjang hingga ke Puskgsmas sgsuai
dgngan tupoksi dan kewgnangan masing masing.
30 Pelaksanaan PIS-PK
Pedoman
6 PENUTUP
Tglah diuraikan hal-hal yang sangat mendasar untuk menjadi acuan dalam
melaksanakan monitoring dan evaluasi pglaksanaan PIS-PK. Pembinaan
harus dilaksanakan secara rutin, bgrkala dan terencana serta terintegrasi
dengan lintas sektor berdasarkan atas hasil analisis data yang benar dengan
tujuan yang jelas dan rasional.
Pgnguasaan teknik identifikasi masalah dan kemampuan dalam mgmberikan

rekomendasi atau saran solusi yang tepat bagi masalah yang ditemukan harus
dimiliki oleh sgtiap petugas pelaksana monitoring dan evaluasi. Olgh karena
itu pgtugas monitoring dan evaluasi pgrlu Pula dibgkali oleh pgdoman Iain
sepgrti Inpres No.l tahun 2017 tentang Ggrakan Masyarakat Hidup Sehat
Pgraturan
Mgntgri Kesehatan Nomor Ig tahun 2017 tentang Pedoman Pgndanaan Program
Indonesia Sghat dgngan Pendekatan Keluarga, Pgraturan Mentgri Kesehatan
Nomor 39 tahun 2016 tentang Pgdoman Penyglenggaraan Program Indonesia
Sehat dgngan Pendekatan Kgluarga (Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis),
Pgtunjuk Tgknis Aplikasi Keluarga Sehat Pgraturan Menteri Kgsehatan
Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pgdoman
Manajemen Puskgsmas, dan
Iain-lain.

• PedomanMonev
LAMPIRAN
Daftar
Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan KS (Lampiran 1)
2. Kuesioner Monitoring dan Evaloasi Pelaksanaan Persiapan (sosialisasi,
pengorganisasian, pembiayaan dan kunjungan keluarga) PIS-PK
Lampiran
a. Tingkat Provinsi (Lampiran 2)
b. Tingkat Kabupaten/Kota (Lampiran 3)
c. Tingkat Puskesmas (Lampiran 4)
3. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan
Intervensi
Awal PIS-PK pada tingkat Puskesmas (Lampiran 5)
4. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Analisis IKS Awal
c. Tingkat Puskesmas (Lampiran
5. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Intervensi Lanjot PIS-PK
c. Tingkat Puskesmas (Lampiran 1 1)
6. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Analisis Perobahan IKS
c. Tingkat Puskesmas (Lampiran 1 4)
Kuesioner Pelaporan Verifikasi
Tingkat Pusat (Lampiran 15)
Tingkat Provinsi (Lampiran 16)
Tingkat Kabupaten/Kota (Lampiran 17)
Tingkat Puskesmas (Lampiran 18)
PROVINSI
LAMPIRAN 1.
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PELATIHAN
KELLIAHGA SEHAT
TINGKAT PROVINSI
Tahun

Provinsi
Institusi Penyelenggara
Tempat Pemelenqgaraan
Tangqal pelatihan
Tangqal pemantauan
Petunjuk penqisian
Mohon diisi dengan tanda silanq (X) pada kotak Yang tersadia
Mohon diisi dengan dengan tulisan Yang jelas untuk penawaan uraian
A. DATA PEN YELENGGARAAN (INPUT)

Petunjuk pengisian:
Oilakukan dengan cek dokumen dan wawancara kepada penyelenggara
pelatihan
Diisi dengan tanda silanq (X)
SK/Surat Penuqasan MOT Tidak

MOT Manq dituqaskan
sudah menqikuti pelatihan MOT
Tidak
Jadwal Tidak
Jika ada PKL, panduan PKL
Tidak Modul (bahan bacaan)
ditelima pesena sebelum pelatihan:
Tidak
Alasan Tidak a Tidak ada

anqqaran cetak b 8elum
diperbanyak
c. Lainnya
Jumlah pedoman umum PIS-PK, petunjuk teknis PIS-PK. paket modul, Pinkesga, buku
sam, untuk peselta dan pelatih Mang diterima:
8erlebih Cukup Kurang buku)

Lampiran
Pedo man

Pihak mana Saja vanu dilibatkan dalam persiapan pelatihan •
a.
b.
c.
d.
e.
Lainnyatebutkan), t
Pada jadwal pelatihan, materi dan jumlah jpl-nya sesuai denuan stłuktur program Yang
diakreditasi: (sesuai denuan catatan MOT)
Tidak
Pegelta
Jumlah pesella pelatihan dalam satu kelas:
1. 0—100ranq
2. 11 — 20 orang
3. 21
4. > 31 orang
Jumlah pesena berdasałkan kriteria
Kriteria Jumlah
Status Kemawaian
Aparatur Sipil Năara
(ASNj
Tenaga Kontłak
Pendidikan
Tenaga medis
Tenaga keperawatan
Tenaga kebidanan
Tenaga masyarakat
Tenaqa kesling
Tenaga gizi
DIII Nakes

lampiran
DIII Non Nakes

B. PROSES PEMBELAJARAN (PROSES)
Petunjuk pengisian:
Dilakukan dengan pengamatan dan wawancara kepada pesena/penyelenqqara
pelatihan/
MOT
Diisi dengan tanda silang (K)
Peselta:
Prosentase kesesuaian kriteria peeelta yang nadir dibandinqkan dengan kriteria
pesena yang dipersyaratkan dalam kulikulum/keranqka acuan:
a) 0-25%
b) 26-50%
c) 51 -75%
d) 75-100
%
10. Apakah dilakukan penjajagan kemampuan awal peselta (ve test'?

Tidak
11. Apakah dilakukan 81,'lldhg Cam\rment (8LCVDinamika Kelompok
(OK)?
Kapan dilakukanl
a. Sebelum pewampaian materi
b. Setelah penyampaian materi a Tidak
Alasan tidak :
a) Ketelbatasan waktu
b) Ketelbatasan tasilitas
c) Lainnya
12. a. Apakah dalam 8LC/DK, ada kesepakatan kontrak belajar?
Tidak
Alasan tidak
Tidak diperlukan
c) Lainnya

Pedoman •
Apakah kontrak belajar diterapkan selama pelatihan?
a Tidak
Alasan tidak :
d) Ketelbatasan waktu
ej Tidak diperlukan tj
Lainłłya
13. Kapan materi kebilakan, komunikasi etektit , dan manajemen
pendakatan keluarua disampaikan?
Materi kebijakan
Materi Komunikasi Etektit
Materi Manajemen Pendakatan Keluarga

lampiran
14. ApakahMOTmenjalankantungsi1Tźaî
15.
MATERI VANG

16. Apakah hambatan dan masalah Manq ditemukan pada Saat pelaksanaan PKL
a) Kurang waktu
b) Kurang tasilitas
c) Lainnya
17. Kegiatan Yang dilakukan waktu PKL
Sabutkan keqiatan PKL Yang dilakukan dan urutkan
Apakah Instmmen Prokesqa terisi denqan Pngkap?
1.Ya
2. Tidak
Apakah Peseln PKL memampaikan mtormasi berdasarkan pemasalahan dengan
menqqunakan Pinkesqa?
1.Ya
2. Tidak
Apakah input hasil konjungan keluaßaa secara aal/ne dapat dilakukan baik dalam
versi annä maupun versi wet
1.Ya
2. Tidak
Jika tidak, apa hambatannya
1. Tidak ada jaringan intemet
2. Jarinqan intemet Iambat
3. Tidak bisa memakai
aplikasi
4. Tidak memiliki gadget
5. Lainnya
EVALUASI (OUTPUT)
Petunjuk pengisian:
Dilakukan dengancek dokumen dan wawancara kepada penyelenggara pelatihan
a Diisi dengan tanda silang (X)
18. Apakah semua pelatih sudah mengikuti TOT Keluarga Senat?

lampiran
Apakah ada peningkatan hasil pembelajaran peselta
(dilihatdari ve-testdan post-tesn
Pedo man
Tidak , alasan :
b) Ketelbatasan somber daya
Tidak ada sarana
20. Somber dana pelatihan
AP8N
De kon
AP80
Swadana
Tuliskan nama kontak peron yang akan dihobungi setelah pelatihan selesai, apabila
realisasi dana belum dipenuhi.
Petugas Monitoring dan Evaluasi Responden

PROVINSI
LAMPIRAN 2.
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PERSIAPAN PIS-PK
TINGKAT PHOVINSI
Tahun
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatenail
Nomor HP
Petunluk pengisian
Mohon diisi dengan tanda silanu (X) pada kotak Manu tersgdia
Mohon diisi dengan denuan tulisan Yang jelas untuk peltamyaan uraian
KEBIJAKAN
Apakah sudah ada SK Gubernur atau Kadinkes Pminsi untuk pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Tidak ada
Bila ada berupa SK. , ditelbitkan tanugal
ISK di toto/ di copyj
Apakah sudah dilakukan sosialisasi Pełmenkes No 3g tahun 2016 tentanq Pedoman
Penyelenguaraan Program Indonesia Sehatdenuan Pendekatan Keluarua ?
Sudah Belom
Bila sudah,
Jumlah Kabupaten/Kota
Kapan pelaksanaannya
Pedoman Monev laksanaan PIS-PK • 43

lampiran
Sebutkan lintas sektor Yang terlibat bila ada
Sumber anggaran
pelaksanaan
sosialisasi dari :
Idapat APBN
Bila alasan : aj
Tidak ada anggaran
b) Tidak ada waktu
c) Lainnya
Pe
c. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Pełmenkes No 44 tahun 2016 tentanq Pedoman
Manajengn Puskesmas ?
Sudah
Sumber anggaran
pelaksanaan
sosialisasi dari : (dapat APBN
Bila belum, alasan :
aj Tidakada anggaran
b) Tidakada waktu
c) Lainłwa
Apakah ada unit Yang ditunjuk Kadinkes Provinsi sebagai koordinator Program
Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Tidak ada
1. Bila ada, unit mana vang ditunjuk
2. Alasan penunjukan unit

3. Bila belum, jelaskan kendala Yang ditełnukan dan usulan solusi?
Apakah sudah ada road map/pentahapan pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga di tingkatPminsi untuk3 tahun ke depan terutama dalam
mencapai total coverage ?
• Pedoman Monev Pelaksan aan PIS-PK

n Sudah ada Belum ada
Bila sudah ada, mohon untuk di toto,' di cop,'
Bila ada, alasan
aj Tidak ada
anguaran
b) Tidak ada waktu
Lainłwa
2. SDM
a. Apakah sudah ada tim vanu dilatih TOT Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga ?
Tidak ada
Jumlah tim
Jumlah orang orang Pelaksanaan
(waktuj Apakah sudah ada tim

vang dilatih TOT Manajemen Puskesmas
dangan Kulikulum Modul tahun 2016?
Tidak ada
1. Jumlah tim
2. Jumlah orang „ orang
3. Pelakeanaan (waktuj
c. Apakah sudah dilakukan pelatihan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarua bagi Kabupaten/Kota?
2.
Sumber dari (dapat dari dua sumberj

:
Jika
aj
b)
c) Lain-Lain (sebutkan)

lampiran
Apakah sudah dilakukan pelatihan manajemen Puskesmas dengan kurikulum modul
tahun
2016/2017 bagi Kabupaten/Kota?
Sud ah
1. Jumlah tim
2. Jumlah orang „ orang
3. Pelaksanaan (waktuj
Sumber anugaran pelaksanaan pelatihan dari : (dapat dari dua
sumberj
Lain- Lain (sebutkan) Jika belum, alasan :
1. Tidakada anguaran
2. Ketelbatasan sumber
daya
3. Lainłwa
Sarana dan Prasarana

a. Apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesia Sehat denuan Pendekatan Keluarga denuan tetap memperhatikan integrasi
sumber daya dari tingkat Provinsi?
Tidak ada
Bila ada, sumber anggaran dari Idapat dari dua sumbe0
Lain-Lain (sebutkan) dika Saudara menjawab
tidak ada, jelaskan kendala Yang ditemukan dan usulan solusn „
Berapa persentase Puskesmas Yang memenuhi sarana prasarana sesuai Pełmenkes 75

tahun2014?
c. Apakah sudah ada toadmap kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga denuan tetap memperhatikan integrasi
sumber daya Manu bersumber dali selułuh Kabupaten/Kota?
n Tidak ada
Bila ada, di toto/di com
Jika Saudara menjawab tidak, jelaskan kendala Yang ditemukan dan usulan solusi?

dika Saudara menjawab tidak, jelaskan kendala Yang ditemukan dan usulan 'Olusiî
4. Pencatatan dan Pelaporan

Apakah Kabupaten/Kota Yang sudah dilatih, Puskesmas telah melaksanakan kunjungan
keluarga Program Indonesia Sehat denuan Pendekatan Keluarua ?
Sudah
Jumlah Kabupate1VKota
Jumlah Puskesłnas
Bila belum, jelaskan kendala Yang ditenukan dan usulan
Instrumen apa Yang digunakan dałam melaksanakan kunjungan keluarga Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ? łboleh dipilih keduanyaj
Form Prokesua Aplikasi KS
Bila mengqunakan farm Prokesga, sumber biaya cAak bersumber dari : (boleh lebih
dali satuj aj AP8N
b) APBD I
d) Lainłwa,
sebutkan
Bila menggunakan aplikasi Keluałga Sehat apakah ada kendala dałam
menguunakannya?
Tidak ada
Bila ada, jelaskan kendala Yang ditemukan dan usulan solusi?
Bila menggunakan aplikasi lainnya apakah ada kandala dałam menqgunakannya

Tidak ada
c. Apakah saluruh Puskesmas Yang menjadi lokus sudah mendapatkan usernarne aplikasi
KS dali Pusdatin
Kemenkes
1. Sudah
2. Belom

lampiran
3. Belom seluruhnya dika
belum selułuhnya, maka ,
Jumlah Puskesnas Yang sudah mendapat akun Puskesmas
Jumlah Puskesmas Yang belum mendapatkan akon Puskesmas
Jumlah Puskesłnas ke=elułuhan Puskesmas
Jika belum, apa sudah ada Surat permohonan
1. Sudah
2. Belom
Masukan terhadap peningkatan Program Indonesia Senat dengan Pendekatan Keluarga diluar
hal Yang telah disebutkan diatas „
Pe

Lampiran
LAMPIRAN 3.
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PERSIAPAN
PIS-PK TINGKAT KABUPATEN,'KOTA
Tahun
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatenail
Nomor HP
Petunluk pengisian
KEBIJAKAN
Apakah sudah ada SK gupatiMalikota atau Kadinkes Kabupaten/Kota untukpelaksanaan
Program Indonesia Sehatdengan Pendekatan Keluałva?
Tidak ada
Bila ada berupa SK. ditełbitkan tanugal.
ISK di toto/ di copvj

Apakah sudah dilakukan sosialisasi Pełmenkes No 3g tahun 2016 tentanq Pedoman
Penyelengaraan Program Indonesia Sahat dengan Pandekatan Keluarga?
Sudah Belom
Bila sudah,
Jumlah Puskesmas
49 • Pedoman Monev Pelaksan aan PIS-PK

lampiran
Sumber anggaran
pelaksanaan
sosialisasi dari :
Idapat APBN
Bila alasan : aj
Tidakada anggaran
b) Tidakada waktu
c) Lainnya
c. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Pełmenkes No 44 tahun 2016 tentanq Pedoman
Manajemen Puskesmas ?
Sudah
Sebutkan lintas sektor Mang terlibat bila ada
Sumbar anggaran
pelaksanaan sosialisasi dari :
Idapat Ebih dari dua sumberj
APBN
Bila belum, alasan aj
Tidak ada anggaran
b) Tidak ada waktu
c) Lainmva
Siapa pejabatyang membe[ikan mateń
Apakah ada unit Mang ditunjuk Kadinkes Kabupaten/Kota eebagai koordinator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Tidak ada
I . Bila ada, unit mana Mang dituniuk Z.
Alasan penunjukan unit

3. Bila belom, jelaskan kendala Manę ditemukan dan usulan solusi?
Apakah sudah ada ,roađmap pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga di tingkat Kabupaten/Kota untuk 3 tahun ke depan tamtama dałam
mencapai total co verage?
Sudah ada Belom ada
Bila sudah ada, mohon untuk di foto/ di cow

Bila alasan aj Tidak
ada anggaran
b) Tidak ada waktu
c) La innva
2. SOM
a. Apakah sudah ada tim di Kabupaten/Kota Mang dilatih TOT Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluanaa n Tidak ada
Jumlah tim
Jumlah orang orang
Pe laksanaan . „ (waktu)
Pe
Bila belum ada , ielaskan kendala Yang ditemukan dan usulan
Apakah sudah ada tim di Kabupaten/Kota vang dilatih TOT Manajemen Puskesmas
denuan Kurikulum Modul tahun 2016/2017?
1 .Jumlah tim Tidak ada

2.Jumlah orang „ orang
3.Pelaksanaan
c. (waktuj Apa kah su dah dilakukan pelatihan Program
Indonesia Sehat clengan Pendekatan Keluarua bagi
Puskesmas
Sudah
1. Jumlah tim
2. Jumlah orang orang
Sumber anugaran pelaksanaan pelatihan dari (dapat dari dua sumberj
Lain-Lain (sebutkanj
Apakah sudah dilakukan pelatihan manajemen Puskesmas dangan kurikulum modul
tahun

lampiran
2016/2017 bagi Puskesmas
Sudah
1. Jumlah tim
2. Jumlah orang orang
Sumber anugaran pelaksanaan pelatihan dari (dapat dari dua sumberj
Lain-Lain (sebutkan)
Pelaksanaan

SARANA DAN PRASARANA
Apakah ada dukungan pemgnuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesia Sehat denuan Pendekatan Keluarga denuan tetap memperhatikan sumber
daya di Kabupaten/Kota?
Tidak ada
Bila (dapat dari dua sumberî
AP8D
Lain-Lain (sebutkan)
Jika Saudara manjawab tidak ada, ielaskan kendala Yang ditemukan dan usulan
solusi?
Apakah menurut Oinkes Kabupaten/Kota, sarana prasarana di Puskesmas pada wilayah

kerja Kabupaten/Kota telah memadai untuk pelaksanaan Program Indonesia Senat
denuan Pendekatan Keluałva
Ya, memadai Tidak memadai
Bila tidak memadai, jenis alat kesehatan apa vanu dibutuhkan (stetoskop, tensimeter,
timbangan berat badan, dllj ?
c. Apakah sudah ada road•nap kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga denuan tetap memperhatikan
sumber daya vang bersumber dali selumh Puskesmasî n Tidak ada
1. Bila ada, unit mana vang ditunjuk
2. Alasan penunjukan unit
3. Bila belum,ielaskan kendalayanuditemukandanusulansolusi?
Apakah selułuh Puskesmas di wilayah kerja Oinkes Kabupat81VKota telah menuisi
ASPAK? n Tidak
Jika Saudara menjawab tidak, lelaska. kendala vang ditemukan dan usulan
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Apakah Kabupaten/Kota vang sudah dilatih, Puskesmas telah melaksanakan kunjungan
keluarga Program Indonesia Sehatdenuan Pendekatan Keluarua ?
Sudah
Jumlah Puskesmas Yang telah melaksanakan •
Bila belum, jelaskan kendalayang ditamukan dan usulan solusi
Instrumen apa vang digunakan dalam melaksanakan kunjungan keluarga Program

lampiran
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga? 'boleh dipilih keduanyaj
Aplikasi KS
Pedo man
Bila menguunakan tom Prokesga, sumber biaya cetak
bersumber dari (boleh lebih dari Satu)
aj APBN
b) APEL I
c) APED II
d) Lainmya,
sebutkan
Bila men ggunakan Apl ikasi Keluarga Senat apakah ada
kendala dałam menqgunakannya?
Bila ada, jelaska. kendala Yang ditemukan dan usulan solusi?
Bila menugunakan aplikasi lainnya apakah ada kandala dałam menqgunakannya

Tidak ada
c. Apakah seluruh Puskesmas Yang menjadi lokus sudah mendapatkan usernarne aplikasi
KS dali Pusdatin
Kemenkes
1. Sudah
2. Belom
3. Belom seluruhnya
dika belum
seluruhnya, maka
Jumlah Puskesnas Yang sudah mendapat akun Puskesmas
Jumlah Puskesmas Yang belum mendapatkan akon Puskesmas
Jumlah Puskesłnas ke=elułuhan Puskesmas
Jika belum, apa sudah ada Surat permohonan
1. Sudah
2. Belom
Masukan tełhadap peningkatan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarua diluar
hal Manu telah disebutkan diatas

Pelaksanaan
LAMPIRAN 4.
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PEHSIAPAN
KIJNJIJNGAN KELIJARGA
TINGKAT PUSKESMAS
Tahun
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatenail
Nomor HP
Petunluk pengisian
KEBIJAKAN
Apakah sudah ada SK gupatiMalikota atau Kadinkes Kabupaten/Kota untukpelaksanaan

lampiran
Program Indonesia Sehatdenqan Pendekatan Keluałva
ditelbitkan tanggal
„ ditełbitkan tanggal
c. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Pełmenkes No 3g tahun 2016 tentanq Pedoman

Penyelengaraan Program Indonesia Senat dengan Pendekatan Keluarga kepada
seluruh tenaga Puskesmas dan Lintas Sektor tełkait ?
Bila sudah,
Pedoman
Jumlah tenaga Puskesmas Yang hadir
Lintas sektor Manu hadir
Sabutkan lintas sektor Yang terlibat bila ada

Bila alasan :
Tidak ada anguaran
b) Tidak ada waktu
c) Lainmya (sebutkanj —
Pejabatyang mernberikan
materi
Apakah sudah dilakukan sosialisasi Pełmenkes No 44 tahun Z016 tentanq Pedoman
Manajemen
Puskesłnas
Sudah
Bila sudah, jumlah
nadir
pada
pellemuan
Kapan pelaksanaanmya
Sumber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari
Bila belum, alasan kenapa ? .
Apakah ada tim/program/eatuan pelaksana vanu ditunjuk kepala Puskesmas sebagai
koordinator Program Indonesia Senat dengan Pendekatan Keluarga n
Tidak ada
Bila ada, tin mana sena ditunjuk
Alasan unit tersebut di tunjuk
Bila belim, jelaskan kendala vang
ditemukan dan usulan solusi?....... .
Apakah sudah ada perencanaan/m"mappelakeanaan Program Indonesia Senat dangan
Pendekatan Keluarua di tingkat Puskesmas untuk 3 tahun kedepan terutama untuk
mencapai total cwerage?
Sudah ada Belum ada Bila sudah ada, mohon untuk di loto,' di COT,' Bila
belum ada, alasan kenapa ?
2. SDM
Apakah sudah ada tim di Puskesmas vanu dilatih Program Indonesia Sehat dangan
Pendekatan Keluarga ?
Sudah
Jumlah tim
Jumlah orang
Bila belum ada,jelaskankendalayanu ditemukandan usulan solusi?. Apakah sudah
ada tenaga Puskesmas vang dilatih Manajemen Puskesmas dangan
Kurikulum Mcu:lul tahun 2016?
Pedoman Monev laksanaan PIS-PK 57

lampiran
Tidakada
Bila ada, jumlah vang dilatih
Bila belum ada , jelaskan kendala vang ditemukan dan usulan solusi? „
• Pelaksan aan
SARANA DAN PRASARANA

Apakah ada dukungan pemgnuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesia Senat dengan Pendekatan Keluarga di Puskesmas denuan tetap
mempełhatikan integrasi sumber daya?
u Tidak ada
Bila ada, sumber anggaran dari : Idapat dari dua sumberj
AP8D Lain-Lain (sebutkan)
Jika Saudara menjawab tidak ada, jelaskan kendala Yang ditemukan dan usulan
solusi?
Apakah sarana prasarana di Puskesmas telah memadai untuk pelaksanaan Program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarua ?
Ya memadai Tidak memadai
Bila tidak memadai, jenis alat kesehatan apa Manu dibutuhkan (stetoskop, tensimeter,
timbangan berat badan, dllj ?
c. Apakah sudah ada disusun pergncanaan kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pandekatan Keluarga dengan tetap mempełhatikan
sumber daya?
n Tidak ada
Bila ada, di toto/di com
Jika Saudara menjawab tidak, lelaskan kendala Yang ditemukan dan usulan 'Olusiî
dika Saudara menjawab tidak, jelaskan kendala Yang ditemukandan usulan solusi?
Pedoman Monev PIS-PK

PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. Instrumen apa Yang digunakan melaksanakan kunjungan keluałga Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga? (boleh dipilih keduanyaj
Forn ProkesgaAplikasi KS
Bila mengg unakan FormProkesga, sumter biaya cetak bersumter dali (boleli dali Satu)
AP8D TK. Il Lain-lain
Bila menugunakan aplikasi Keluarga Senat apakah ada kendala dałam mengqunakannya?
Tidak ada
Pe •
1. Tidakada
2. Jaringan
3. Petugas
Lainma
Bila ada, ielaskan kendala Yang ditemukan
4.
Solusi
Apakah Puskesmas di sudan mendapatkan nomer akun (usernaroe dan passwccd' dali
Pusdatin Kemenkes
1. Sudah
2. Belum
3. Belum seluruhnya
Jika belum apa sudah ada surat permohonan
1. Sudah
2. Belum
MANAJEMEN PUSKESMAS
a. Apakah persiapan kunjungan keluarga sudan dibahas dalam torum lokakarya mini,
telah disusun perencanaan Yang dibutuhkan sena integrasi program, SOM dan
pendanaan

lampiran
Sudah
Bila sudah, (lihat dokumen RIJK Puskesmas atau RPK pembahan, jadwal
pelaksanaan, pembagian tim pembina keluavua, jumlah total KKdi masing-masinq
desa/kelurahan)
Bila belum, jelaskan kendala Yang
Masukan terhadap peningkatan Program Indonesia Senat dengan Pendekatan

Keluarga diluar hal Yang talah disebutkan diatas
Petugas Monitorinq dan Evaluasi Responden
Pelaksanaan
LAMPIRAN 5.
KLIESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KONJI_INGAN
KELUAHGA DAN INT AWAL TINGKAT PUSKESMAS
Tahon
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatenail
Nomor HP
Petonjok penuisian
Mohon diisi dengan tanda silanq (X) pada kotak yang tersgdia
Pedoman Monev PIS-PK
Mohon diisi dengan denpan tolisan yang jelas untuk peltamyaan uraian
Apakah Puskesmas telah melaksanakan kunjonuan keluarga Ploqram Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga?
1. Sudah 2. 8elum
Bila belumjelaskan apa kendalanya
1. Belum ada sosialisasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Pmvinsi
Lainnya
Apakah Puskesmas telah membentuk tim pernbina keluarga ?
1. Sodah2 8elum
Apakah seloruh stat Puskesmas memahami konsep PIS-PK?
1, Sodah2 8elum
Jika va, berapa persentase yang sodah memahami :
< 25 % 25-50 %
50 -75 %
75-1000/0 mstrumen apa yang diuunakan melaksanakan konjongan
keloarpa Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarua?
1. Fom Prokesga 2. Aplikasi KS

lampiran
Eila mengponakan tormulir Prokesga, somber biaya cetak bersumber dari (boleh lebih dan satu)
2. AP80 VII n 3.Puskesmas 4. Lain-lain

Eila menpgonakan aplikasi Kelaarga Sehat apakah ada kendala dalam menqgunakanmaq
1. Ada 2. Tidak ada
Eila menpgonakan aplikasi Ànnya apakah ada kendala dalam menquunakanma

Tidak ada
Eila ada,ielaskan kendala yang ditemukan dan osolan solosn

1, Kesuli tan/tidak bisa menggunakan aplikasi
Tidak ada jarinpan internet
Apakah di Puskesmas telah tersedia Pinkesua (Paket Intmmasi Kesehatan Keluarga)?

1. Tersedia 2 Tidak tersedia
Apakah petuqas Puskesmas Saat melakokan kunjunuan keloarua membelikan intormasi
kesehatan kepada Keloarpa?
1.Ya 2. Tidak
Oalam bentuk apa Pinkespa yang tersedia tersebot ?
1. Soft CCV/ 2 8entuk tisik (leatlet/brosur/lembar baliWlainma)
Apakah di Puskesmas tersedia alat-alat kesehatan yang dapat mendokunp PIS-PK ?
1. Tersedia Tidak tersedia
Apakah pembina KS membawa alat pengukur tekanan darah dan stetoskop Saat konjongan
keloarua?
2. Tidak
Apakah tenaga Puskesmas dapat mengponakan alat penuukor tekanan darah tersebut Seita
melakokan pembacaan hasil penuukoranq
2. Tidak
Jika ada hasil pengokuran yang menonjokkan tekanan darah yang meninpkat,
Apa yang dilakokan pembina KS?
Intewensi lanjut di Puskesmas
Ruluk ke Rumah Sakit
3. Intewensi Lanjut ke LIKBM

• Pelaksan
Alasan merujuk ke
rumah sakit
Keterbataean tasilitas
Keterbataean
kompetensi
Keterbataean
obatobatan
Lainnya, sebutkan
Apakah seluruh keluavua di wilayah kerja Puskesmas telah dilakukan kunjunqan keluarga ?
1. Sudah 2. gelum
Jumlah KK di wilayah kerja
Jumlah KK Yang sudan dilak"kan Konjungan
Keluarga
m. Apakah dalam melakukan kunjungan keluarga semua anggota keluarga sudah didata
berdaearkan 12 indikator keluarqa sehat?
1. Sudah 2. gelum
Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan
Alasan
1. Keterbataean tenaqa 2
Lainnya
Rekapitulasi kunjunqan keluarga
Jumlah Jumlah KK Jumlah KK

KK Yang sudah Yang belum
dilakukan lengkap lengkap
kunlungan diperoleh data diperoleh data
keluarga
Jumlah KKtelah memiliki
"dak
Sehat
sehat sehat

lampiran
Apakah seluruh Mividu dalam keluarga sudah telidentitikasi masalah kesehatannya telhadap
12 indikator?
1. Sudah 2 8elum
Jika belum, menqapa tidak dapat dilakukan
Alasan
Rekapitulasi masalah kesehatan 12 indikator Keluarua Sehat dan intervensi awal yang
diberikan:
Keloarga mengikuti KB
lbu melakukan persalinan di faskes
mendapat Imunisasi
Dasar Lengkap
diberi ASI Eksklusif

selama 6 bulan
Memantau pertumbuhan balita

tiap bulan
Penderita TE Paru berobat sesuai

standar

Penderita hipertensi berobat teratur
Gangguan ji,va berat tidak diterlantarkan
Tidak ada anggota keloarga yang

merokok
Keloarga mempunyai akses

10 atau memiliki sarana air bersih
Pelaksanaan

lampiran
Keluarga memponyai akses

11
atau memiliki jamban sehat
12 Sekeluarga menjadi anqqota

LIKN
Apakah seluruh indiu,idu dalam keloarpa sodah teridentitikasi masalah kesehatan di luar 12
mdikator?
1. Sudah 2 Belum
Jika belum, menuapa tidak dapat dilakukan
Alasan
Keterbatasan tenaua
Lainnya
Jika sudah, sodah terinpot ke dalam data Puskesmasq
U 1.Ya2 Tidak
Rekapitulasi masalah keehatan di loar 12 indikator dan intervensi awal yang diberikan:
Masalah kesehatan diluar

12 indikator
Berapa kali tim pembina keluarga senat Puskesmas melakukan pembinaan terhadap keluarga
di wilayah kerja?
Ix,'Bulan 2. Ix/Triwulan 3.1x/6bln 4. Lainnya kali / „
bulan

Balom pernah dilakukan pembinaan
Jumlah keluarga Yang telah dilakukan kunjungan ulano
Apakah
tim
terhadap pełmasalahan tersebut
pembina keluałva melakukan rekapitulasi pełmasalahan KS di wilayah keljanyaî

Tidak
2. Tidak
Apakah dilakukan rujukan ke Puskesmas dałam ranuka intełvensi lanjutan dari hasil
kunjungan keluarga terhadap pełmasalahan indikator keluarua =ehat atau masalah
ke=ehatan lainnya?
1.Ya 2. Tidak
Kasos apa saja Manu dapatdilakukan intervensi lanjut di
Puskesmas
Hipertensi
Persalinan nołmal
Lainnya
Se butkan
Apakah dilakukan lujukan dari Puskesmas ke łasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dałam
ranuka intervensi pełmasalahan indikator
keluarua sehat?
2. Tidak
1.
4.
Siapa Mang melaksanakan kunjungan keluałga Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluargaî (Jawaban bisa lebih dari Satu)
71 1. Nakes Puskesmas 2. Kadar 3. Lainnya
Sebutkan .

lampiran
Pelaksanaan
Eila dilakokan selain tenaga kesehatan di Puskesmas, mohon dijelaskan bauaimana
mekanisrne kerjaeamanya. Apakah telah dilakukan pelatihan atao pendampinpan
kepada tenaga selain nakes terebut ? Oarimanakah somber biaya-nya?
w Apakah Puskesmas, telah mengumpu Ikan hasil konjonqan keluarga dan melaporkan
pelaksanaan
PIS-PK Kepada Oinkes Kabopaten/Kota
1. Sudah 2 8elum x Eila belum,jelaskan
kendala yang ditemokan dan usolan solusi?

lampiran
LAMPIRAN
KLIESIONER MONITORING OAN EVALUASI
ANALISIS IKS AWAL TINGKAT Tahon
PROVINSI
6.
PROVINSI
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petonjok penuisian
Mohon diisi dengan tanda Silana (X) pada kotak yang tersedia
Mohon diisi dengan denpan tolisan yang lelas untuk penamaan uraian
Apakah telah dilakokan penemoan lintas program pembahasan hasil kunjunpan keloarua di
tinukat Kabupaten/Kota pada tinqkat Provinsi?
1. Sodah 2 8elum
Jika sedah, apakah tersedia dokomen sbb,

1. Llndanuan LI
Oattar hadir
Notulen
4, Hasil pembahasan
Jika belum, apakah kendala yang ditemukan ?

Tidak ada anggaran
Keterbataean SOM
Pedoman Monev
lampiran
LAMPIRAN
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS IKS
AWAL TINGKAT Tahun
Lainnya, gebutkan
Apakah sudah teredia dokomen hasil penvajian kunjunpan keluarua untuk tinpkat Provinsi
1, Sudah n 2. 8elum
• Pelaksan aan PI S-PK

8elom
Provinsi
Provinsi -
Identitikasi nasalah
Pliontas penanganan kesehatan
Rencana Tindak Lanjut masalah kesehatan
c. Apakah sudah dilakukan diseminasi pemajian analisis kunjonqan keluarga tersebut?

1. Sodah2 8elum
Jika sudah, dalam bentuk apa diseminasi yang dilakukan
1, Penemuan/Rapat2 Surat-menyurat
Jika belum, kenapa ?

Jika sudah, apakah sudah mencakup variabel-variabel berikut :
Indeks Keluarua Sehat
Tinqkat IKS kesehatan
masalah
7.
KABUPATEN/KOTA
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petunjuk penqisian
Mohon diisi dengan tanda silanq (X) pada kotak Yang tersedia
Monon diisi dengan dengan tulisan Yang jelas untuk pellamaan uraian
Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program pembahasan hasil kunjungan keluarqa di
tinqkat Kecamatan pada tingkat Kabupaten/Kota?
1. Sudah 2 8elum
Jika sudah, apakah tersedia dokumen sbb,

1. Undangan
Dattar hadir
Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika belum, apakah kendala Yang ditemukan 7

lampiran
LAMPIRAN
AWAL TINGKAT Tahun
Apakah sudah tersedia dokumen hasil penyajian kunjunqan keluarqa pada tinqkat Kabupaten/
Kota?
1. Sudah 2. gelum
Pelaksanaan
Kabupaten/Kota Identitikasi masalah
Pliontas penanganan
c. Apakah sudah dilakukan diseminasi pemajian analisis kunjonqan keluarga tersebot?

1. Sodah2 8elum

masalah
8.
PUSKESMAS
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petunjuk penqisian
Apakah telah dilakukan peitemuan lintas program pembahasan hasil kunjungan keluarqa di
tinqkat Puskesmas@
1. Sudah 2 gelum

1. Undangan
Dattar hadir
Notulen
4. Hasil pembahasan

lampiran
LAMPIRAN
AWAL TINGKAT Tahun
Jika belum, apakah kendala Yang ditemukan 7
Apakah sudah terædia dokumen hasil penyajian kunjungan keluaoaa pada tingkat Puskesmasl
1. Sudah 2 gelum
Pelaksanaan
Puskesmas
Puskesmas
Identitikasi masalah
Pliontas penanganan kesehatan
c. Apakah sudah dilakukan diseminasi pemajian analisis kunjonqan keluarga tersebot?

1. Sodah2 8elum

masalah

lampiran
LAMPIRAN
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI
PROVINSI
9.
PELAKSANAAN INTERVENSI LAWIJT
TINGKAT PROVINSI
Tahun
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petunjuk penqisian
Apakah ada dokumen Rencana Tindak Lanjut KS di tingkat Plovinsi?

1. Sudah 2 gelum

Suda h gelum
Keranqka acuan pelaksanaan intervensi lanjut
Boadmappelaksanaan intervensi lanjut
Laporan pelaksanaan intenensi lanjut
Apakah sudah ada intervensi lanjut telhadap permasalahan kesehatan tersebut?

1. Sudah 2. gelum
Jika sudah, dalam bentuk apa intervensi lanjut Yang dilakukan

Apakah sudah
Kebijakan (Peraturan daerah/surat edaran)
Pengalokasian
Be Kegiatan/lainnya, lupa
• Pelaksan
menyusun laporan pelaksanaan intervensi lanjut :
Sudah Belum

lampiran
LAMPIRAN
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI
10.
PELAKSANAAN INTERVENSI LAWIJT
TINGKAT KABUPATEN,'KOTA
Tahun
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petunjuk penqisian
Apakah ada dokumen Rencana Tindak Lanjut KS di tingkat Kabupaten/Kota?

1. Sudah 2 gelum
Jika sudah, apakah tersedia dokumen sebagai berikut,
Suda h gelum
Keranqka acuan pelaksanaan intervensi lanjut
Roadmap pelaksanaan intervensi lanjut
Laporan pelaksanaan inten,ensi lanjut
Apakah sudah ada intervensi lanjut telhadap permasalahan kesehatan tersebut?
1. Sudah 2. 8elum
Jika sudah, dalam bentuk apa intervensi lanjutyanq dilakukan ?
1. Kebijakan (Peraturan daerah/surat edaran)
78 PedomanMonev Pelaksanaan PIS-PK

Apakah sudah
Be lupa
Petugas Monitorinq dan Evaluasi Responden

lampiran
LAMPIRAN 11.
KLIESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN INTERVENSI
LAWI_IT
TINGKAT PUSKESMAS
Tahon
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petonjok penuisian
Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
Apakah ada dokumen Rencana Tindak Lanjut KS di tingkat Puskesmas?

1, Sudah 2 8elum
Jika sedah, apakah tersedia dokomen sebapai berikut,

Sudah 8elom
Kerangka acuan pelaksanaan intervensi lanjut
POA pelakeanaan interœnsi lanjot
Laporan pelaksanaan intenensi lanjot
Apakah sudah ada intervensi lanjut temadap permasalahan kesehatan tersebut?
1, Sudah n 2. 8elum
Jika sudah, dalam bentuk apa intervensi lanjotyanu dilakukan ?

Peninukatan kompetensi tenaga Puskesmas
Peningkatan trekuensi kunjungan lutin
Kepiatan/lainnya, sebutkan
c. Berapa jumlah keluaoaa pra sehat dan tidak sehat vanq diinterænsi lanjut
0-25 % dari total Keluavua 26-50 % dari
total Keluarga
51-75 0/0 dari total Keluarga
76-100 % dari total Keluarga
Apakah sudah menyusun laporan pelaksanaan intervensi lanjut?

Sudah Belum

81
lampiran
PROVINSI
LAMPIRAN 12.
KLIESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS PEHU8AHAN IKS Dl
TINGKAT PROVINSI Tahon
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petonjok penuisian
Apakah telah dilakukan pefiemuan lintas program untuk membahas hasil analisa perubahan
IKS di tingkat Provinsi?
1. Sodah 2 8elum

1. Llndanuan
Oattar hadir
Notulen
4, Hasil pembahasan
Jika belum, apakah kendala yang ditemokan

Tidak ada anggaran
KeterbataËan SOM
Lainnya

Sebutkan
Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjunqan kelualua pada
tingkat Provinsi?
1. Sudah 2 gelum
Jika sudah, apakah sudah mencakup variabel-variabel berikut ;

Sudah
1. Indeks Keluaßaa Sehat Tinqkat Provinsi
IKS Provinsi paska intervensi lanjut
Dattar masalah Yang dapat diinterænsi lanjut
Oattar masalah Mang tidak dapat diintervensi lanjut
4. Rencana Tindak Lanjut intervensi lanjut berikutnya
c. Bagaimana tren IKS di Provinsi

Meninqkat
Menurun
Tetap
8aqaimana perkembanqan pencapaian ke-12 indikator KS
2. Tidak
Bila a da, dilampirkan daftar rekapitulasi capaian terhadap ke-12 indikator sebelum dan
sesudah intelvensi lanjut di tingkat provinsi
Berapa cakupan kunjunqan keluarga di tingkat Provinsi

0-25 % dari total Keluavua
Apakah sudah dilakukan feedback terhadap hasil konjungan kelualua teræbut kepada
Kabupaten/Kota ?

83
lampiran
1. Sudah 2 gelum
Jika sudah, dalam bentuk apa feedback vanq dilakukan
1. Peltemuan/Rapat 2. Surat-memurat 3. lainma
Catatan
Jika dalam bentuk penemuan, dilampilkan undanqan, TOR, dan notulen
rapat
Jika dalam bentuk surat-menyurat, dilarnpirkan hardcov/ surat
Jika tidak dapat dibuktikan, berarti belum dilaksanakan

LAMPIRAN 13.
KLIESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS PEHU8AHAN IKS
01 TINGKAT KAEUPATEN/KOTA
Tahon
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petonjok penuisian
Apakah telah dilakukan penemoan lintas program untuk membahas hasil analisis perubahan
IKS Puskesmas di tinqkat Kabupaten/Kota?
1. Sodah 2 8elum

1. Llndanuan
Oattar hadir
Notulen
4, Hasil pembahasan

Tidak ada anggaran
KeterbataËan SOM

lampiran
Lainnya
Sebutkan
Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjunqan kelualua pada
tingkat Kabupaten/Kota@
1. Sudah 2 gelum

Sudah Belum
1. Indeks Keluaßaa Sehat Tinqkat
Kabupaten/Kota IKS Kabupaten/Kota paska
intervensi lanjut Dattar masalah Yang dapat
diinterænsi lanjut
Oattar masalah Mang tidak dapat diintervensi
lanjut
c. Bagaimana tren IKS di Kabupaten/Kota

Meninqkat
Menurun
Tetap
8aqaimana perkembanqan pembahan ke-12 Mikator KS di tinqkat Kabupaten/Kota

1. Ada
2. Tidak
sesudah intelvensi lanjut di tingkat Kabupaten/Kota
Berapa cakupan kunjunqan keluarga di tingkat Kabupaten/Kota ?


Apakah sudah dilakukan feedback terhadap hasil konjungan kelualua teræbut kepada
Puskesmas?
1. Sudah 2 gelum
Jika sudah, dalam bentuk apa feedback yang dilakukan ?
Catatan
Jika d a lam bentuk penemuan, dilampirkan undangan, Tarm otRetaraweUOR), dan notulen rapat

LAMPIRAN 14.
KLIESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS PEHU8AHAN IKS Dl
TINGKAT PUSKESMAS Tahon
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petonjok penuisian
Apakah telah dilakukan pefiemuan lintas program untuk membahas hasil analisa perubahan
IKS di tingkat Puskesmas
1. Sudah 2 8elum

1. Llndanuan
Oattar hadir
Notulen
4, Hasil pembahasan

Tidak ada anggaran
KeterbataËan SOM
Lainnya
Sebutkan
Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjunqan keluarqa tingkat
Puskesmas?
1. Sudah 2 gelum

Sudah
1. Indeks Keluaßaa Sehat Tinqkat Puskesmas IKS Puskesmas paska
intervensi lanjut=
Dattar masalah Mang dapat diinterænsi lanjut
Oattar masalah Mang tidak dapat diintervensi lanjut
c. Bagaimana tren IKS di Puskesmas

Meninqkat
Menurun
Tetap
8aqaimana tren perubahan ke-12 indikator KS di tingkat Puskesmas

1. Ada
2. Tidak
sesudah intelvensi lanjut di tingkat Puskesmas
Bagaimana Wäatekunjunqan keluarga KS di tinqkat Puskesmas ?

89
lampiran
Apakah sudan mendapatkan feedback telhadap hasil kunjungan keluarga tersebut dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota?
1. Sudah 2 gelum
Jika sudah, dalam bentuk apa feedback vanq diterima?
Catatan
Jika dalam bentuk penemuan, dilampilkan undanqan, TOR, dan notulen
rapat

lampiran
LAMPIRAN
KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASI TINGKAT
15.
PUSAT
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petonjok penuisian
Veritikasi Proses
Teredianya dokomen keqiatan (Dokumen pelencanaan, undanqan, dattar hadir, laporan,
dll)
Cara
1.
2
3.
lampiran
LAMPIRAN
2. Tidak
Tahap pelatihan KS
Tahap persiapan pelaksanaan PIS-PK
Tahap analisis hasil kunjunpan keluarga dan intervensi awal
Tahap intervensi lanjut
Tahap analisis hasil intervensi lanjut
Veritikasi hasil konjongan keloarua

Oilakokan crossoheck hasil kunjonuan keloarpa berupa
Jumlah total keluarga yang telah di kunjunqi dan diintewensi awal keluarpa
Jumlah total keluarga yang diveritikasi keluarga,
Oerlampir rincian keluarga yang diveritikasi dari setiap Kabupaten{Kota)
ventikasi
Kunjunuan
keluapaa
Telepon
Lainma (sebutkan)
• PedOmanMOnev
Persentase total keluarga yang diveritikasi
10 % dan total KK (secara acan yang diveritikasidari seluruh Dinas Keehatan
Provinsi binaannya
Kuranu dari 10 % dari total KK (secara acan yang diveritikasi dari seluruh
Dinas Kesehatan Provinsi binaanya
Yaitu
Eila kuranu dari 10 % dari total KK Cecara acak) yang diveritikasi dan seluruh Dinas
Keehatan Provinsi binaamwa, kendala apa yang ditemukanq
Cara
1.
2
3.
PIS-PK
Kekuranqan tenaga
Kekoranqan angparan
Kekuranqan prasarana
Lainma
Sebotkan
Validator
PROVINSI
16.
PROVINSI
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petonjok penuisian
Veritikasi Proses
dll)
lampiran
LAMPIRAN
2. Tidak
Tahap pelatihan KS

Jumlah total keluarga yang telah di kunjunqi dan diintewensi awal keluarpa
Oerlampir rincian keluarga yang diveritikasi dari setiap Kabupaten{Kota)
ventikasi
Kunjunuan
keluapaa
Telepon
Lainma (sebutkan)
• PedOmanMOneVPeIaksanaan
Cara
1.
2
3.
PIS-PK
Persentase total keluapaa yang diveritikasi
10 % dan total KK (secara acan yang diveritikasidari seluruh Dinas

Keehatan
Kabopaten/Kota
Kuranu dari 10 % dari total KK (secara acan yang diveritikasi dari seluruh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Yaitu
Eila korang dari 10 % dari total KK Cecara acan yanudiœritikasi dari seluruh Dinas
Keehatan
Kabupaten/Kota, kendala apa yang ditemokan?
Kekuranqan tenaga
Kekoranqan angparan
Lainma
Sebotkan
Validator
17.
KABUPATEN/KOTA
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alamatemail
Nomor HP
Petonjok penuisian
lampiran
BUPA KO
LAMPIRAN
Veritikasi Proses
dll)
2. Tidak
Tahap pelatihan KS

Jumlah total keluarga yang telah di kunjunqi dan diintewensi awal . keluarpa
Oerlampir rincian keluarga yang diveritikasi dari setiap Puskesmas)
ventikasi
Kunjunuan
keluapaa
Telepon
Lainma (sebutkan)

10 % dari total KK (secara acak) yang diœritikasi dan selomh Puskesmas
2. Kuranu dari 10 % dari total KK (secara acak) yang diveritikasi dari seluruh
Puskesmas
Yaitu
Cara
1.
2
3.
Eila kuranu dari 10 % dari total KK (secara acan yang dive'itikasi dari seloruh Puskesmas,
kendala apa yang ditemukan
Kekuranqan tenaga
Kekuranqan angparan
Lainma
Sebotkan „
Validator

lampiran
LAMPIRAN
18.
PUSKESMAS
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan
terakhir
Alarnatenail
Nomor HP
Petunjuk penqisian
Mohon diisi dengan tanda silanq (X) pada kotak Yang tersgdia
Mohon diisi dengan dengan tulisan Yang jelas untuk pellamaan uraian
Veritikasi Proses
Terædianya dokumen keqiatan (Dokumen peæncanaan, undanqan, daftar hadir, laporan,
dll)
1. Ada 2. Tidak
Tahap persiapan kunjunqan keluarga
Tahap kunjungan keluaoaa dan intervensi awal
Tahap analisis hasil kunjungan keluarqa
Veritikasi hasil konjungan keluarga

Dilakukan cmsscheck hasil kunjunuan keluarga berupa
Jumlah total keluarga Yang telah dikunjunqi dan diintervensi awal . keluarga
Jumlah total keluarga Yang diveritikasi keluarga.
Uerlampir rincian keluarga Mang diveritikasi dari setiap desa)
Cara ventikasi
1. Kunjunqan
keluavua
2 Telepon
3. Lainma (sebutkan)

10 KK (secara acak) di setiap desa atao kelorahan
2. Kuranu dari 10 KK (secara acak)di setiap cleea atau kelurahan
Yaitu
Eila korang dari 10 KK Isecara acan di setiap desa atao kelurahan yang ten•e'itikasi, apa
kendala yang ditenui
Kekuranqan tenaga
Kekuranqan angparan
Lainma
Sebotkan
Validator
PEM)MAN MONIT(NING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INmkSIA
SENAT PEM)EKATAN KELUARGA
TIM BUKU

Pemsihat Nib Farid ModoeklMenteri Kes*atan Republiklrfrng•a)
Uni_ng Suseno Sutano (Sekretais Js.dera An_ng Sugihantom (Dir*tur JEOdera Kes*atan
Masyar*au Mtanud Subuh Lirektur Jgndgal Pencegahan d3n Pengerdalian
83Tbang WbJ,vo Lirektur Jerderal paayanan Kes*atanl Maura Linda Sitanggmg
(Oir*lur JEndgaI Ketarnusian dsn Nat Kesehatani Purwal ilnsgeklur J«.derali, Siswanto
(Kegela Cdsn Fpneliian dsn Funggmbsng3n Kesehatanl Len-on Summtri {K4aIa
8a&n
Pergerntergan Sinter Oayz Mmusia Kohstan)
Peuyusun
Gita Wya Koemara Saki Scepcno (Direktur Pelayznan Kes*atan Primen Saraswati {Oirektorat
Pebyanan Kesehatan Primer'l Garda Raja Partcgi Sina* 'Oir*lorat
Pelayan3n Keseh3tan Primen. Mcnika Sarasmti Sit4u [Oir*lorat Pelayan3n Keæh3tan
Primen, Wulan Sri [Oir*lorat Pelayzrøn Kes*atm Primen NEneu Rema
Artani (Oir*lorat Pelayanan Kes*atm Primen. Adii KLEun-ødjati (Oirekloral
Kesehatan Primen. Imi Dai Apianti i0ir*10rat Pelayanan Keschatan Primen. Adiia Putri
(Oirektorat Keseh3tan Frimer', Diana Fatah (Clireklorat Pebyanan Kesehstan Primen. Era
Fenjana (Oirenorat Kesehatan Frin-g". Sutaryanto (Direktorat Pelayansn Kesehatan Frimer'l
Ahmad Syotrr,Si (Oirenorat Pelay•ansn Kesehatan Frimer".
Ainus Kogoyz Lireklorat Pelayznan Kesehatan Frimer", Marwah {Oirektorat Pelay•anan
Kesehatan Frimer". Wirantjkz mtri Purnamazri {Oirektorat Kes*atm Frimer", Hendro
{Oir*torat Pelayanan Kes*atan Primen. Nefi Herawatj (Oir*lorat
Pelayansn Kesehstan Primen, Nia Kurnia,xatj (Oireklorat Kes*atm *in-er".
Didit Tri kbnggoro (Direktorat Peby•anm *in-er"
Kolfit"br : Akn-al Tier (Staf Khusus Menkes 8idsng Peningkatan Kgæh3tmi Oiah Satya (Staf
Khusus Maikes 8idsng Peningbtan Kemitra3n dan SOGS), Meinawatj [Direktor Pely,zrøn
Koh3tan Tradisional), Trihcno 'Health Ft•licy Unin Tini Sur,zntj iHg31th B)licy l_hiO, Lalu
HEndi Hutomo Taufp (Oir*lorat Mutu dan Akreditasi Pe13',arøn
Kohstan), Ma Iskmdsria(8iro Pergozna3n dan Argg.sran), Yuli
dan Jamin3n Keschatanl. üci Sri Sunirg:ih 18iro Hukum dan Org3nisß11. Muklj ga Riadian
(Pusat Aralisis Oetermirøn Kes*atanl Nusli {Pusat Pelatih3n SOM Kg:eh3tm
Farida (Pusat Ozta dan Infornusii. Rustam Effendi [Fuslitung Kes*atan Masyar*au Nia "triassi
(Pusat Pelatih3n SOM Keschatani. Vtt«ino (Setditien Kesrrøs), RC" HimaNan iSetditjEn
Farnalkci, Rayit Susilo Ai iSetditjEn Llsvztun H3sarøh {Sutdit OM dan GM), Nurgni iSfiit
TLierkuIosis), Indi Asrlali (Oir*lorat Sur.eilans dan Karanljna Kes*Etani, Heni Rudi',anti
(Oirenorat Prornke. Juzi Odiinrø 'Oirenorat PTM), Kristin Oarmdi',dl [Direkt«at Koh3tm
Lin*unganl Erni [Direktorat Konstan Kelusrg.$, PEI'Æ3ni [Direktorat Gizi Masyar*ati
Yusrizal Winkes Frcainsi
MLharrn-ød Khotib (Oirøs Konstan mnirsi OKI Arry Warwu Sasor,z (Oinkes Frcwinsi
Teng3hi. Nila Farah 'Oinkc Prwirsi Kalin-ontan Timuri, Hartuti i0inkes Prwinsi Sul"esi
Teng*i Ais,'ah Linkes Kabupalen Susi (SLEinkgs Jabrta Timuri, Fina Lutfya(Oirkes Kota Sen-
armgl A]wGti (Oirkes Kota Balikp»sni Jasin M (Oirkes Kota Palul MagdalEna [Fuskænas
Sukanuknuri. Adir,a Tog3 'Pu&esmn Ouren
S"'itl MLharnrrød Hidapnto iPu&esmas Halnuherai Sulastri (Fuskgwos S4inggm Ränmat
Ma•i (Pu&esmas Talis
Koordinator Teunis : Dir*toratpgayznan Konstan Rimer

Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS-PK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS-PK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

513

PEDOMAN MONITORING DAN

Pend9katan K91uarga IMS-KI

Berkat rahmat dan izin Allah SVVT, Tuhan

Tujuan utama penyusunan Pedoman Monitoring dan FvaLesi Program

dr. Bambang Wibowo, Sp.0G MARS NIP

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan

Sebagaimana kita ketahui bahwa Program

Pedoman Monev laksanaan PIS-PK

Akhir kata, saya ucapkan selamat bekgrja kepada sgluruh

Jakarta, Juni 2017

prof. 'l IFarid sp.M (K)

Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK

2 METODE MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK.

4 PELAPOBAN HASIL MONITORING DAN EVALUASI

LIMPAN DAN LANJUT. 6 PENLITUP

Koesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Palatihan KS .

Lampiran g. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan

Lampiran 4. Koesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan

Pedoman Monev laksanaan PIS-PK

Lampiran 5. Koesioner Monitoring dan Evaloasi Pelaksanaan Kunjungan

Lampiran 6. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS

Lampiran Ê. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS

Lampiran 10. Koesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Intervensi

Lampiran 11. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Intervensi

Lampiran lg. Koesioner Pelaporan Verifikasi Tingkat Puskesmas

VIII •Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK

Penyelenggaraan pembangunan kesghatan di Indonesia mengacu pada

Monev Pelaksanaan PIS-PK

Program Indonesia Sehat dgngan Pgndekatan Kgluarga (PIS-PK) ini

Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

Terkait dengan hal tersebut, maka Kgmgnterian Kesehatan mgnyusun Pedoman

2 Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK

Monev Pelaksanaan PIS-PK

4 Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK

6 Pedoman Monev Pelaksanaan PIS-PK

B.PENANGGUNGJAWAB MONITORING DAN EVALUASI

Penanggungjawab Bina Wlayah tingkat

Penanggungjawab BinaWlayah tingkat

7 PedomanMonev Pelaksanaan PIS-PK

c.MEKANISME MONITORING DAN EVALUASI PIS-PK

8 Pedoman Monev PIS-PK

Pelaksana Monitoring dan Evaluasi : Tim Bina Wilayah

Monev Pelaksanaan PIS-PK 9

10 Pedoman Monev PIS-PK

C.2. Tahapan Pelaksanaan Persiapan PIS-PK

Monev Pelaksanaan PIS-PK 11

12 Pedoman Monev PIS-PK

Tgrsedianya roadmap pemenuhan kebutuhan untuk

Instrumen monitoring dan evaluasi

Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pglaksanaan persiapan :

C.3.Tahapan Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi

Jadwal Menygsuaikan jadwal pelaksanaan kunjungan

Frekuensi Setahun sgkali

14 Pedoman Monev PIS-PK

Responden Pimpinan Puskesmas, Pembina Keluarga dan atau tim/

Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina Wilayah

Instrumen monitoring dan evaluasi

C.A. Tahapan Pelaksanaan Analisis Indeks Keluarga Sehat OKS)

Lokasi Sampling purposive atau random yang dapat

18 Pedoman Monev PIS-PK

Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkat

Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina Wilayah