Format Pendataan PHBS Promkes 2019

FORMAT PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA
SUBUR (WUS)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG TAHUN 2019
KECAMATAN : PABUARAN
PUSKESMAS : PRINGKASAP RT / RW : 37/01 TANGGAL PENDATAAN
DESA : PRINGKASAP NAMA / DASA WI: PETUGAS PENDATAAN
STATU
IDENTIFIKASI INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA INDIKATOR KADARZI
KEMATIAN WUS 10-49 TH

PERSALI S MENIM
(TULISKAN UMURNYA)
MEMBERI ASI RUMA
MENCUCI TANGAN DG
NAN(1T MENIMBAN BANG MEMBERI ASI
AIR BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A / FE
GARAM BERYODIUM
MENGGUNAKAN AIR
EKSLUSIF (ASI SAJA STATUS
JUMLAH PEMBAGI
H
MAKAN SAYUR &
TIDAK MEROKOK
JENTIK DIRUMAH
INDIKATOR PHBS
H G BAYI BAYI& EKS (ASI 0-6
BUAH TIAP HARI

MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
MEMBERANTAS
DALAM RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
PADA BAYI 0-6 KADAR
MEMBERIKAN
MELAKUKAN
TANGG BALIT
SETIAP HARI
TERAKH &BALITA BLN)
INDIKATOR PHBS
BULAN) BAYI 6- ZI
IR) A A
RAGAM
JUMLAH YA YG
BERSIH
BAYI < 6 BLN
BAYI 6-12 BLN BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
NO NAMA KEPALA KELUARGA
KADARZI
KADARZI
MEMENUHI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SAJA
EKS
EKS
K
K
1 Tarlan √ √ √ √ √ √ X 7 6 v
2 Aan √ √ √ √ √ √ v 7 7 v
3 Ulis Zalaludin v v v v √ √ √ √ √ √ v 10 10 v
4 Adang v v v v √ √ √ √ √ √ v 10 10 v √ √ √ √ √ √ √
5 Gani √ √ √ √ √ √ √ √ X 8 v √ √ √ √ √ √ √
5 7 7
6 Ateng √ √ √ √ √ √ √ √ X 8 v √ √ √ √ √ √ √
7 Surya √ √ x √ √ √ X 7 v
8 M. Lapi Iskandar v v √ √ √ √ √ √ v 8 v
6 7 6 7 7 8
9 Sudit √ √ √ √ √ √ √ √ X 8 v √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Nati √ √ √ √ √ √ v 7 v
11 Alek √ √ √ √ √ √ x 7 v
12 Aep √ √ √ √ √ √ v 7 v
13 Asman √ √ √ √ √ √ X 7 v
14 Ijah √ √ √ √ √ √ v 7 v
8 5 6 7 7 7
15 Ahmu Laeman √ √ √ √ √ √ √ √ X 8 v √ √ √ √ √ √ √
16 Isem Suhendra v v √ √ √ √ √ √ x 8 v
17 Enju Rahayu √ √ √ √ √ √ X 7 v
18 Coom √ √ x √ √ √ X 7 v
19 Tatang √ √ √ √ √ √ √ √ √ 8 v √ √ √ √ √ √ √
20 Sukardi √ √ √ √ √ √ √ 7 v
7
FORMAT PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)
KECAMATAN : Pabuaran
PUSKESMAS : PRINGKASAP RT / RW :37/01 TANGGAL PENDATAAN:
DESA : PRINGKASAP NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
IDENTIFIKASI INDIKATORMENIMBAN
PHBS TATANAN RUMAH TANGGA RUMA BANG INDIKATOR KADARZI
KEMATIAN WUS 10-

NAN(1T MEMBERI ASI KADAR
49 TH (TULISKAN
EKSLUSIF (ASI SAJA H
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
BAYI 6-12 BLN&BALITA BLN)
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
6 6 10 MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
/ FE
TIDAK
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
21 Amri v v v v √ √ √ √ √ √ √ 10 v v v v v v v v
22 Endi √ √ √ √ √ √ x 7 v v v v v v
23 Ade Ajat √ √ √ √ √ √ X 7 v √ √ √ √ √
24 Samsudin √ √ √ √ √ √ X 7 v √ √ √ √ √
7 6
25 Eko √ √ √ √ √ √ v 7 v v v v v v
26 Saih √ √ √ √ √ √ X 7 6 v √ √ √ √ √
27 Hartono √ √ √ √ √ √ v 7 7v √ √ √ √ √
28 Bohari √ √ √ √ √ √ X 7 v v v v v v
5 6
29 Sano √ √ x √ √ √ X 7 v v v v v v
30 Alan √ √ √ √ √ √ √ 7 6 v √ √ √ √ √
31 Raman √ √ √ √ √ √ X 7 v
6 6
32 Diin √ √ √ √ √ √ X 7 v
33 Komsanim √ √ √ √ √ √ X 7 6 v √ √ √ √ √ √ √
34 Ani √ √ √ √ √ √ v 7 v
7 6 6 6 7
35 Dayim √ √ √ √ √ √ X 7 v
36 Asnu √ √ √ √ √ √ X 7 v
37 Bonya √ √ √ √ √ √ X 7 v
38 H. Adin √ √ √ √ √ √ X 7 v
39
40
KECAMATAN : BINONG
PUSKESMAS : BINONG RT / RW : TANGGAL PENDATAAN:
DESA : NANGGERANG NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
IDENTIFIKASI INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA BANG INDIKATOR KADARZI
KEMATIAN WUS 10-

NAN(1T MENIMBAN RUMA MEMBERI ASI KADAR
49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
H G BAYI BAYI& EKS (ASI 0-6 6-
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
/ FE
DIBEI ASI
TIDAK
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
41 ROHANAH √ √ √ √ √ √ √
42 H. TALIM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
43 HJ. JUMNAH √ √ √ √ √ √ √
44 UDUNG √ √ √ √ √ √ √
45 SUMI √ √ √ √ √ √ √
46 SUPRIYONO √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
47 ENOK UYAENAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
48 NARSIH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
49 CARIM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
50 CASWATI √ √ √ √ √ √ √
51 RUMINAH √ √ √ √ √ √ X
52 DADAH JUBAEDAH √ √ √ √ √ √ X
53 RASWIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
54 CARNITI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
55 TASMIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Y √ √ √ √ √ √
56 AMID SOPANDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
57 AISAH √ √ √ √ √ √ X
58 AMAS √ √ √ √ √ √ √
59 SAIKEM √ √ √ √ √ √ √
60 ZAKARIA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : NANGGERANG NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
/ FE
DIBEI ASI
TIDAK
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
61 RANTI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
62 EKA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
63 ENENG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
64 ERIK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
65 CAMI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
66 ANGGI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
67 NANI √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
68 NITA √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
69 CICIH √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
70 CASWATI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
71 SITI HALIMAH √ √ √ √ √ √ √
72 TARNO √ √ √ √ √ √ X
73 TUTIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
74 IIN BIN SAMPAN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
75 SAPTINAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
76 ENOK ROPIAH √ √ √ √ √ √ X
77 JOKO SENDANG √ √ √ √ √ √ X
78 NANANG WIDIATMOKO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
79 UMAng √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
80 AISAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : CICADAS NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6 6-
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
BAYI
MAKAN ANEKA
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
21 KASMARI √ √ √ √ √ √ √
22 INAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
23 IDAH √ √ √ √ √ √ √
24 TITIN √ √ √ √ √ √ √
25 MAMAN LUBIS √ √ √ √ √ √ √
26 ITI KASWATI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
27 ENDA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 TARAM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
29 KURNIA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
30 SUHENDI √ √ √ √ √ √ √
31 E. RUHAENI √ √ √ √ √ √ X
32 SAEPULOH √ √ √ √ √ √ X
33 MASDUKI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
34 YATI MULYATI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
35 SUKARMA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
36 KONAAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
37 AANG √ √ √ √ √ √ X
38 DEDE NURLAENI √ √ √ √ √ √ √
39 NURHIDAYAT √ √ √ √ √ √ √
40 TIYEM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
41 RAMINAH √ √ √ √ √ √ √
42 NERSIH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
43 DARNAYA √ √ √ √ √ √ √
44 SALIAH √ √ √ √ √ √ √
45 IMAN SUDIBYO √ √ √ √ √ √ √
46 WALEM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
47 HENDRA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
48 NARYA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
49 HATI SOLIHATIN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
50 MASTONI √ √ √ √ √ √ √
51 AAN SUPANDA √ √ √ √ √ √ X
52 RUSNATI √ √ √ √ √ √ X
53 RASKINAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
54 ROSIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
55 SURNATIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
56 RUKYATI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
57 RAWITA √ √ √ √ √ √ X
58 ITI √ √ √ √ √ √ √
59 TAMAD √ √ √ √ √ √ √
60 DASMAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
61 WARNEDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
62 DARSINAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
63 KASIEM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
64 NESIH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
65 SUHANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
66 SAMI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
67 DEDI JUNAEDI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
68 WATIMAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
69 RASTINI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
70 TAKLIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
71 KASAN √ √ √ √ √ √ √
72 IRAH √ √ √ √ √ √ X
73 KASMI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
74 HEDI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
75 CARTEM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
76 KATIAH √ √ √ √ √ √ X
77 DARTA √ √ √ √ √ √ X
78 KOYOK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
79 URKAM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
80 WIWI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : BINONG NAMA / DASA WI: PETUGAS PENDATAAN:
STATU

PERSALI S MENIM
(TULISKAN UMURNYA)
MEMBERI ASI RUMA
MENCUCI TANGAN DG
AIR BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A / FE
GARAM BERYODIUM
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH PEMBAGI
H
MAKAN SAYUR &
TIDAK MEROKOK
JENTIK DIRUMAH
INDIKATOR PHBS
BUAH TIAP HARI

MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
MEMBERANTAS
DALAM RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
PADA BAYI 0-6 KADAR
MEMBERIKAN
MELAKUKAN
TANGG BALIT
SETIAP HARI
TERAKH &BALITA BLN)
INDIKATOR PHBS
BULAN) BAYI 6- ZI
IR) A A
RAGAM
JUMLAH YA YG
BERSIH
BAYI < 6 BLN
TIDAK SEHAT
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
KADARZI
KADARZI
MEMENUHI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SAJA
EKS
EKS
K
K
1 TAMIN √ √ √ √ √ √ √
2 TARLIM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
3 SURDIKA √ √ √ √ √ √ √
4 HARTONO √ √ √ √ √ √ √
5 DEDE SUDIRA √ √ √ √ √ √ √
6 MAMAN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
7 NARCA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 KUSIP √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
9 SINTA PURNAMA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
10 KARDI √ √ √ √ √ √ √
11 KARDANA √ √ √ √ √ √ X
12 DUDI MULYADI √ √ √ √ √ √ X
13 RIDWAN GUGUN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 RASWITA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 ISAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 ROHENDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 ROHIMIN √ √ √ √ √ √ X
18 WAJA √ √ √ √ √ √ √
19 WADI √ √ √ √ √ √ √
20 TARSEM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : BINONG NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
21 ABIDIN √ √ √ √ √ √ √
22 WATI √ √ √ √ √ √ √
23 SUHANDI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
24 NANA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
25 UNENG √ √ √ √ √ √ X
26 MUSDI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
27 DINTA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
28 SOPIAH √ √ √ √ √ √ X
29 HARDI √ √ √ √ √ √ X
30 SEPTIAN GALIH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
31 MAYA √ √ √ √ √ √ X
32 WAHYA √ √ √ √ √ √ X
33 M. YUSUF √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
34 ATIM √ √ √ √ √ √ X
35 WASDI √ √ √ √ √ √ X
36 JUHANA √ √ √ √ √ √ X
37 DENI SETIAWAN √ √ √ √ √ √ X
38 WIWIT √ √ √ √ √ √ X
39 SANA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
40 TOTO S. √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
41 AHMAD √ √ √ √ √ √ X
42 RASMIN √ √ √ √ √ √ X
43 KARSAM √ √ √ √ √ √ X
44 SANDI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
45 M. SYAHRIJAL √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
46 DUNYATI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
47 NANA SURYANA √ √ √ √ √ √ X
48 DIDIN WAHYUDIN √ √ √ √ √ √ X
49 KASNALIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
50 SARPIN √ √ √ √ √ √ X
51 SURNALIM √ √ √ √ √ √ X
52 WARHIM √ √ √ √ √ √ X
53 OTA √ √ √ √ √ √ X
54 TARLIM √ √ √ √ √ √ X
55 ANTIJAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
56 WAJA √ √ √ √ √ √ √
57 WIRYA √ √ √ √ √ √ X
58 TARMIDI √ √ √ √ √ √ X
59 SAEPUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
60 CARKUM √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
BAYI 6-
MAKAN ANEKA
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
61 DEDI MULYADI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
62 WASIM √ √ √ √ √ √ √
63 WASIM Y Y Y Y Y Y X
64 RUDY √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
65 SAMSURI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
66 SUNITI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
67 NURHASAH √ √ √ √ √ √ X
68 MUNIAH √ √ √ √ √ √ X
69 WATIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
70 WARSIH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
71 RASKANI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
72 DASNEM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
73 HJ. JUHAETI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
74 SITI SUMIASIH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
75 FERA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
76 SUMINAR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
77 TANTI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
78 SITI AISYAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
79 RAHARJO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
80 NURINDA √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : KARANGSARI NAMA / DASA WI: PETUGAS PENDATAAN:
STATU

PERSALI S MENIM
(TULISKAN UMURNYA)
MEMBERI ASI RUMA
MENCUCI TANGAN DG
AIR BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A / FE
GARAM BERYODIUM
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH PEMBAGI
H
MAKAN SAYUR &
TIDAK MEROKOK
JENTIK DIRUMAH
INDIKATOR PHBS
BUAH TIAP HARI

MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
MEMBERANTAS
DALAM RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
PADA BAYI 0-6 KADAR
MEMBERIKAN
MELAKUKAN
TANGG BALIT
SETIAP HARI
TERAKH &BALITA BLN)
INDIKATOR PHBS
BULAN) BAYI 6- ZI
IR) A A
RAGAM
JUMLAH YA YG
BERSIH
BAYI < 6 BLN
TIDAK SEHAT
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
KADARZI
KADARZI
MEMENUHI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SAJA
EKS
EKS
K
K
1 HENI √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
2 ENI √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
3 KHOMSAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
4 ROKAYAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
5 ASEP √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
6 MARIANAH √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
7 DEDE DARMAWAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 NURJAMAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 APENDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 SUNARYA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
11 ANISAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 NARTI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
13 AI SOPIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 SANIAH √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
15 IMAS √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
16 DADANG √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
17 USMAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
18 DAHANA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
19 MASTIKA HARYONO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
20 RUSNIHANDARA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : KARANGSARI NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
21 HAMIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
22 EDI JUNAEDI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
23 TYAS ADHITIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 SUTARNA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
25 NARJO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
26 SANGIDIN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
27 M SURYA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 SARKEM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
29 TASMO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
30 AMARUDIN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
31 SUHENDI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
32 NARLIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
33 FITRI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
34 JUALIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
35 RASDA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
36 ENDANG √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
37 MAESAROH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
38 CARMINI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
39 ALMIN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
40 SUHERMANTO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
41 MIRTA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
42 KARNA JUNAIDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
43 AHMAD √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
44 RISKA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
45 DARSIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
46 BENI H √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
47 WAWAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
48 UDIN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
49 MUHAMAD SYARIF H √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
50 SAEPUL BAHRI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
51 USMAN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
52 ADI SUSANTO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
53 HERYANDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
54 CARYUDIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
55 KURNADI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
56 RUNDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
57 SUPARDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
58 IBROHIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
59 DIRMAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
60 IRFAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
61 ANDRI IRYANTO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
62 CASLIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
63 DEDI ROMANSYAH √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
64 TONI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
65 KARWIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
66 LILI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
67 UGAN SUGANDI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
68 OYAN AKHYA RUKHIAT √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
69 KASDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
70 TATA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
71 EMIH √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
72 RASITA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
73 SARJA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
74 TARYUDI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
75 TONI HIDAYAT √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
76 DARSIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
77 HERYANTO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
78 TARNO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
79 DEDI SUPRIADI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
80 WARKIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : KIHIYANG NAMA / DASA WI: PETUGAS PENDATAAN:
STATU

PERSALI S MENIM
(TULISKAN UMURNYA)
MEMBERI ASI RUMA
MENCUCI TANGAN DG
AIR BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A / FE
GARAM BERYODIUM
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH PEMBAGI
H
MAKAN SAYUR &
TIDAK MEROKOK
JENTIK DIRUMAH
INDIKATOR PHBS
BUAH TIAP HARI

MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
MEMBERANTAS
DALAM RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
PADA BAYI 0-6 KADAR
MEMBERIKAN
MELAKUKAN
TANGG BALIT
SETIAP HARI
TERAKH &BALITA BLN)
INDIKATOR PHBS
BULAN) BAYI 6- ZI
IR) A A
RAGAM
JUMLAH YA YG
BERSIH
BAYI < 6 BLN
TIDAK SEHAT
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
KADARZI
KADARZI
MEMENUHI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SAJA
EKS
EKS
K
K
1 KARYAM √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
2 NESMAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 DARMAD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RUSJA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 DARMANTO √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
6 JAMALUDIN/IIS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 SAHIDIN/LIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 MUIN/YAYAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
9 ABIL/RISA √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
10 YOSEP/ADE SUHWI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 SUTASDA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 SUHENDI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
13 CARUDIN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
14 IDRIS √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
15 RASMAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
16 ADE/CARWANI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 BUDIMAN/YULIANTI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
18 ARIP/FIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 KHOTIM/DEDE SUSI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
20 SARTONI/RASPIAH √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : KIHIYANG NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
21 DASLIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
22 KARWI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 RUSLAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
24 SODIKIN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
25 SAIN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
26 SUYATNO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
27 ROHAYATI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 MARPUAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
29 SALMAD √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
30 CATEM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
31 MULYANA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
32 TARSINAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
33 ELAN SUNERLAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
34 UTIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
35 DALITA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
36 WARCINAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
37 SAPNAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
38 WASIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
39 PANDI ALIMUDIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
40 WASKEM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
41 UKARSID √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
42 AGUS W. √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
43 WANCA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
44 SAMBAT S. √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
45 RAHMAN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
46 ADNAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
47 SARTIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
48 H. TARKI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
49 UDIN WAHYUDIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
50 SUJONO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
51 TASWA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
52 KENTEM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
53 WASKIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
54 RUKMIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
55 SUKANTA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
56 ROHIDIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
57 SARWIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
58 SAKRIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
59 DARWAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
60 ASEP WAWAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
IDENTIFIKASI INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA RUMA BANG INDIKATOR KADARZI
KEMATIAN WUS 10-

NAN(1T MENIMBAN MEMBERI ASI KADAR
49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
BAYI
MAKAN ANEKA
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
61 SURNAWIJAYA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
62 YUSUF H. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
63 DAKIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
64 AGUS W. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
65 MUNTAROM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
66 MUKTAROMI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
67 SARMAD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
68 RUDIYANTO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
69 WENI A. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
70 SURONO √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
71 KASNARI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
72 DEDI K. √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
73 ATO SUNARTO √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
74 DEDI KURNIAWAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
75 WAHYA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
76 KARYADI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
77 RENDA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
78 KRAMA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
79 SURYA WIJAYA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
80 SADI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : CITRAJAYA NAMA / DASA WI: PETUGAS PENDATAAN:
STATU

PERSALI S MENIM
(TULISKAN UMURNYA)
MEMBERI ASI RUMA
MENCUCI TANGAN DG
AIR BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A / FE
GARAM BERYODIUM
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH PEMBAGI
H
MAKAN SAYUR &
TIDAK MEROKOK
JENTIK DIRUMAH
INDIKATOR PHBS
BUAH TIAP HARI

MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
MEMBERANTAS
DALAM RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
PADA BAYI 0-6 KADAR
MEMBERIKAN
MELAKUKAN
TANGG BALIT
SETIAP HARI
TERAKH &BALITA BLN)
INDIKATOR PHBS
BULAN) BAYI 6- ZI
IR) A A
RAGAM
JUMLAH YA YG
BERSIH
BAYI < 6 BLN
TIDAK SEHAT
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
KADARZI
KADARZI
MEMENUHI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SAJA
EKS
EKS
K
K
1 CARMA √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
2 TAMPEN √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
3 CARYA √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
4 SIWAN √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
5 TIRNO √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
6 RIO/SUKMA √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
7 R. ALFIN/EUIS √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
8 NANDANG/SUSILAWATI √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
9 DEDE/WINENGSIH √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
10 THOMAS/ANGGUN √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
11 ARI/DEDE AYU √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
12 DEDI/SELA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 M. HARIS/ALIS √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
14 NONO/YULI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
15 SARYADI/SINTIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 SUNITA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
17 ROHMAT √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
18 AMIN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
19 DESI PUSPITA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 CARTIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : CITRAJAYA NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
21 ARDA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
22 NANA SUPRIATNA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
23 RASMIN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
24 SARPAN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
25 CARMADI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
26 RASTAM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
27 WARKA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
28 SUDIRMAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
29 RASTEM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 CASNAYA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
31 SUYANTO √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
32 RUMINI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
33 TOIP √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
34 ROSITO √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
35 AMAD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
36 RUSIAN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
37 MASTIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
38 DARLAM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
39 TIKNO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
40 KASCIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
41 CASMID √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
42 CATI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
43 SOMA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
44 TARAM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
45 SUHANDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
46 CARSIDIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
47 WAROM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
48 RASCIMAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
49 MUSLIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
50 SANITA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
51 KIMIN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
52 ARISFUDIN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
53 KURNASIH √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
54 YANA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
55 RUSMANTO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
56 NARSITA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
57 WARCADI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
58 SUKARDI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
59 SURYA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
60 WARUM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
BAYI 6-
MAKAN ANEKA
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
61 WARCIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
62 SUHERLAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
63 RECEM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
64 M. RIZAL ASTARI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
65 KASTEM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
66 CASWITA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
67 SARGINI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
68 DAMAD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
69 CARYADI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
70 SARJONO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
71 TARA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
72 KERCI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
73 TAMIR √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
74 TARSONO √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
75 TARAM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
76 CARMADI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
77 CASIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
78 HJ. JUNAH S. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
79 KUSNADI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
80 KARSIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : KEDIRI NAMA / DASA WI: PETUGAS PENDATAAN:
STATU

PERSALI S MENIM
(TULISKAN UMURNYA)
MEMBERI ASI RUMA
MENCUCI TANGAN DG
AIR BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A / FE
GARAM BERYODIUM
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH PEMBAGI
H
MAKAN SAYUR &
TIDAK MEROKOK
JENTIK DIRUMAH
INDIKATOR PHBS
BUAH TIAP HARI

MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
MEMBERANTAS
DALAM RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
PADA BAYI 0-6 KADAR
MEMBERIKAN
MELAKUKAN
TANGG BALIT
SETIAP HARI
TERAKH &BALITA BLN)
INDIKATOR PHBS
BULAN) BAYI 6- ZI
IR) A A
RAGAM
JUMLAH YA YG
BERSIH
BAYI < 6 BLN
TIDAK SEHAT
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
KADARZI
KADARZI
MEMENUHI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SAJA
EKS
EKS
K
K
1 ETI MULYATI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 SUSANTI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 YANTI √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
4 YUPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 IMAS √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
6 RODIAH √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
7 TUTUN √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
8 KASEM √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
9 MARSIH √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
10 BASAR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 GARI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
12 MULYATI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 DENI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
14 HARYADI AKBAR √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
15 FAUZZY √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
16 EMUR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 CAIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 IWANG √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
19 SAAM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 WIRYA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : KEDIRI NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
21 ATANG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 ODI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
23 E. SUTISNA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 MUSTOPA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
25 ADHI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
26 WACEM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 R. HERU √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
28 ISMAYA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
29 WASLIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 RUSNALI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
31 IYUS √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
32 ODAY √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
33 RIKA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
34 M. MADI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
35 HAMID √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
36 SARKIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
37 RASMAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
38 MAMAT √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
39 ACIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
40 IKONG √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
41 TINI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
42 KURNIAWAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
43 DADANG √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
44 M. SUHARMAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
45 WAMIN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
46 TASWIN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
47 AGUNG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
48 SUMA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
49 DARYONO √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
50 NEDI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
51 NALIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
52 SAIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
53 SUHENDI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
54 TATI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
55 SENDI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
56 FAISAL √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
57 TATI HERAWATI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
58 CARSINI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
59 ANDI AZIZ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
60 WARSEM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
61 RUSLAN √ √ √ √ X √ √ √ X √ √ √ √ √ √
62 JONO √ √ X √ √ √ X √ √ √ √
63 TARLIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
64 SURMAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
65 SAEMI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
66 ROSID √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
67 ENCEN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
68 YENI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
69 TOYIB √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
70 CARMIN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
71 D. ABDUL H √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
72 ELA √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
73 WAHYU √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
74 CARMIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
75 DEDE ABDUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
76 ELA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
77 WAHYU √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
78 TATA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
79 DAYONG √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
80 TARJONO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : KARANGWANGI NAMA / DASA WI: PETUGAS PENDATAAN:
STATU

PERSALI S MENIM
(TULISKAN UMURNYA)
MEMBERI ASI RUMA
MENCUCI TANGAN DG
AIR BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A / FE
GARAM BERYODIUM
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH PEMBAGI
H
MAKAN SAYUR &
TIDAK MEROKOK
JENTIK DIRUMAH
INDIKATOR PHBS
BUAH TIAP HARI

MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
MEMBERANTAS
DALAM RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
PADA BAYI 0-6 KADAR
MEMBERIKAN
MELAKUKAN
TANGG BALIT
SETIAP HARI
TERAKH &BALITA BLN)
INDIKATOR PHBS
BULAN) BAYI 6- ZI
IR) A A
RAGAM
JUMLAH YA YG
BERSIH
BAYI < 6 BLN
TIDAK SEHAT
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
KADARZI
KADARZI
MEMENUHI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SAJA
EKS
EKS
K
K
1 WATEMI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
2 RAMSO √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
3 AKEM √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
4 TASIM √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
5 TINI √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
6 WULAN √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
7 RUKOYAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
8 MELA √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
9 GUNAWAN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
10 ANANG √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
11 CAHYA √ √ √ √ √ √ √
12 AMID √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
13 OPIK √ √ √ √ √ √ √
14 IYAN/SUSAN √ √ √ √ √ √ √
15 ASEP/DINI √ √ √ √ √ √ √
16 ERUM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
17 DERSIH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 JAI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
19 DETEM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
20 HERMAN √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : KARANGWANGI NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
21 KASTEM √ √ √ √ √ √ √
22 IYUS √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
23 SAFE'I √ √ √ √ √ √ √
24 ITI √ √ √ √ √ √ √
25 UMAY √ √ √ √ √ √ √
26 TARKIM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
27 NERKEM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 SARIM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
29 MOLAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
30 CARTI √ √ √ √ √ √ √
31 CARMI √ √ √ √ √ √ X
32 APAN √ √ √ √ √ √ X
33 ASNATI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
34 ASREM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
35 ASTAM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
36 TITI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
37 TAYA √ √ √ √ √ √ X
38 SURNECI √ √ √ √ √ √ √
39 TALA √ √ √ √ √ √ √
40 INAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
41 ENDANG √ √ √ √ √ √ √
42 DADANG √ √ √ √ √ √ √
43 RUSIM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
44 WASEM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
45 MARSAN √ √ √ √ √ √ X
46 IYAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
47 KASTIM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
48 BADRIAH √ √ √ √ √ √ X
49 KARWA √ √ √ √ √ √ X
50 NYAI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
51 NUNUNG √ √ √ √ √ √ X
52 ASTI √ √ √ √ √ √ X
53 AJA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
54 MISKUN √ √ √ √ √ √ X
55 RAS √ √ √ √ √ √ X
56 JAJANG √ √ √ √ √ √ X
57 BIDAN HERA √ √ √ √ √ √ X
58 KISAN √ √ √ √ √ √ X
59 ROHANAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
60 WACIM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
61 BACIH √ √ √ √ √ √ X
62 USNAYA √ √ √ √ √ √ X
63 DISAH √ √ √ √ √ √ X
64 NASWATIM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
65 SUPENDI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
66 TARMINAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
67 KASIM √ √ √ √ √ √ X
68 ACENG √ √ √ √ √ √ X
69 KOMARIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
70 TOBRI √ √ √ √ √ √ X
71 DASITI √ √ √ √ √ √ X
72 KARLIM √ √ √ √ √ √ X
73 EWI √ √ √ √ √ √ X
74 ENDEH √ √ √ √ √ √ X
75 RUSDEM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √
76 KASMINAH √ √ √ √ √ √ √
77 MINTRA √ √ √ √ √ √ X
78 SADE √ √ √ √ √ √ X
79 BOLIM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
80 NARISEM √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
PUSKESMAS : BINONG RT / RW : 01 TANGGAL PENDATAAN:
DESA : MULYASARI NAMA / DASA WI: PETUGAS PENDATAAN:
STATU

PERSALI S MENIM
(TULISKAN UMURNYA)
MEMBERI ASI RUMA
MENCUCI TANGAN DG
AIR BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A / FE
GARAM BERYODIUM
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH PEMBAGI
H
MAKAN SAYUR &
TIDAK MEROKOK
JENTIK DIRUMAH
INDIKATOR PHBS
BUAH TIAP HARI

MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
MEMBERANTAS
DALAM RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
PADA BAYI 0-6 KADAR
MEMBERIKAN
MELAKUKAN
TANGG BALIT
SETIAP HARI
TERAKH &BALITA BLN)
INDIKATOR PHBS
BULAN) BAYI 6- ZI
IR) A A
RAGAM
JUMLAH YA YG
BERSIH
BAYI < 6 BLN
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
TIDAK SEHAT
DITIMBANG
ADA BUMIL
KADARZI
KADARZI
DITIMBANG
MEMENUHI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
TIDAK
DIBEI ASI
ADA
< 6 BLN
SAJA
EKS
EKS
SEHAT
K
K
ADA
1 WARNENGSIH √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
2 CARNESIH √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
3 TIAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
4 YUYUN √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
5 YENI √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
6 MASTURAH √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
7 ROSALINDA √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
8 ASIH √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
9 DEDEH √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
10 YAYAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
11 NADIA LESTARI √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
12 AAN ANENGSIH √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
13 LILIS SUJIARTI √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
14 ROKAYAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √
15 ENAH √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
16 UUS √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
17 NENGSIH √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
18 NAJI √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
19 JUJU JUARSIH √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
20 RUSTAM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
DESA : MULYASARI NAMA / DASA WI: PETUGAS
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
H G BAYI
BERSIH & SABUN

BAYI& EKS (ASI 0-6
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
21 JAYING √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
22 CASLEM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
23 RUSDITA √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
24 WALEM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
25 BOSIM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
26 AAN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
27 AMIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 RASMAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
29 ANIH √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
30 ASAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
31 AGUN B. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
32 ELA H. √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
33 DAYOT √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
34 ICEM √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
35 KAMALIH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
36 NARMI √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
37 SAMA √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
38 ATU √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
39 CAMAN √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √
40 ACIH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
41 DEDEH √ √ √ √ √ √ X
42 CICIH √ √ √ √ √ √ X
43 INAN √ √ √ √ √ √ X
44 TARSIH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
45 ATEM √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
46 NENGSIH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
47 JARKASIH √ √ √ √ √ √ X
48 SAMAN √ √ √ √ √ √ X
49 UNENG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
50 TASAM √ √ √ √ √ √ X
51 KASEM √ √ √ √ √ √ X
52 TATI √ √ √ √ √ √ X
53 EMIN √ √ √ √ √ √ X
54 ONAH √ √ √ √ √ √ X
55 AWIN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
56 AMANG √ √ √ √ √ √ √
57 ENA √ √ √ √ √ √ X
58 NIASIR √ √ √ √ √ √ X
59 INYANG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
60 ENJANG S. √ √ √ √ √ √ √
KECAMATAN : BINONG
S PENDATAAN:
STATUS
KEMATIAN WUS 10-

49 TH (TULISKAN
YA PHBS
INDIKATOR PHBS
BERSIH & SABUN
SUPLEMEN VIT A
ZI
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
AKTIFITAS FISIK
TANGAN DG AIR
MEMBERANTAS
RUMAH
JAMBAN SEHAT
MAKAN ANEKA
BAYI 6-
SAYUR
PADA BAYI 0-6
UMURNYA)
MEMBERIKAN
YG
MELAKUKAN
& BUAH TIAP
TANGG BALIT
HARI
BERYODIUM
TERAKHBAYI < 6 BLN
AIR BERSIH
BAYI <6BLN12 BLN
TIDAK SEHAT
MEROKOK
BAYI/BALITA
BAYI BALITA
DIRUMAH
MENCUCI
PEMBAGI
DITIMBANG
DITIMBANG
ADA BUMIL
JUMLAH
RAGAM
GARAM
JENTIK
TIDAK
KADARZI
KADARZI
INDIKATOR
MEMENUHI
HARI
DIBERI ASI
LULUS ASI
LULUS ASI
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
ADA/TIDA
SEHAT
TIDAK
/ FE
DIBEI ASI
ADA
ADA
< 6 BLN
SETIAP
MAKAN
JUMLAH
DALAM
SAJA
EKS
EKS
K
K
61 MUHYIDIN √ √ √ √ √ √ X
62 MUHAMAD MUSLIM √ √ √ √ √ √ X
63 KAHFI √ √ √ √ √ √ X
64 PARJOYO √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
65 MUAFAH √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
66 RASMAN √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
67 KOHARJO √ √ √ √ √ √ X
68 ASLI √ √ √ √ √ √ X
69 ALI YUDIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
70 NANANG HARIRI √ √ √ √ √ √ X
71 TAMIN √ √ √ √ √ √ X
72 DADANG SAEFUDIN √ √ √ √ √ √ X
73 SUKARNA √ √ √ √ √ √ X
74 HASAN H. √ √ √ √ √ √ X
75 YAKUB H. √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √
76 ABDUL ROSYID √ √ √ √ √ √ √
77 AHMAD MUNAJAT H. √ √ √ √ √ √ X
78 SUHALIM √ √ √ √ √ √ X
79 MAS'UD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
80 SALUKI √ √ √ √ √ √ √

Format Pendataan PHBS Promkes 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pendataan PHBS Promkes 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA

KEMATIAN WUS 10-49 TH

AIR BERSIH & SABUN

MAKAN SAYUR &

BUAH TIAP HARI

KEMATIAN WUS 10-

BERSIH & SABUN

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

BERSIH & SABUN

KEMATIAN WUS 10-

BERSIH & SABUN

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-49 TH

AIR BERSIH & SABUN

MAKAN SAYUR &

BUAH TIAP HARI

KEMATIAN WUS 10-

BERSIH & SABUN

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

BERSIH & SABUN

KEMATIAN WUS 10-49 TH

AIR BERSIH & SABUN

MAKAN SAYUR &

BUAH TIAP HARI

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

BERSIH & SABUN

KEMATIAN WUS 10-49 TH

AIR BERSIH & SABUN

MAKAN SAYUR &

BUAH TIAP HARI

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

BERSIH & SABUN

KEMATIAN WUS 10-49 TH

AIR BERSIH & SABUN

MAKAN SAYUR &

BUAH TIAP HARI

KEMATIAN WUS 10-

BERSIH & SABUN

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

BERSIH & SABUN

KEMATIAN WUS 10-49 TH

AIR BERSIH & SABUN

MAKAN SAYUR &

BUAH TIAP HARI

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

BERSIH & SABUN

KEMATIAN WUS 10-49 TH

AIR BERSIH & SABUN

MAKAN SAYUR &

BUAH TIAP HARI

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-

KEMATIAN WUS 10-