PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN GENENG

DESA KENITEN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KENITEN
NO :
/KPTS/404.302.05/2013
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM DESA SEHAT
DESA KENITEN

Menimbang

a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan, pembinaan kesehatan dan

kesejahteraan masyarakat sehingga dapat mendukung terbentuknya Desa
Keniten Sehat perlu dibentuk Forum Desa Sehat.
b. Bahwa berdasarkan Pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan
Forum Desa Sehat.

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 Tentang Pembentukan Daerahdaerah Kabupaten

dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Pemerintah Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Daerah Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2005
6. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 36 Tahun 2004 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2005

Memperhatikan

1. Surat Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat tanggal 26 Mei

2004 Nomor : B.88/Menko/Kesra/V/2004 Perihal Pengembangan Kota
Sehat.
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Tanggal 17 Mei
2005 Nomor : 443.53/1902/III/2005 Perihal Loka Karya
Kabupaten/Kota Sehat;
3. Surat Keputusan Bupati Ngawi Nomor : 188/102/415.011/2005 tentang
Pembentukan Tim Pembina Teknis Kabupaten Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
KEDUA

Membentuk Forum Desa Sehat Keniten dengan Susunan Keanggotaan

sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
Forum Desa Sehat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama
merupakan suatu Unit Organisasi teknis Non Struktural yang berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala Desa yang mempunyai tugas
untuk :
a. Melakukan koordinasi atas kegiatan teknis Perencanaan, Pelaksanaan
Pengendalian, Pemantauan dan Evaluasi Program Kesehatan dan
Kesejahteraan Masyarakat di Pedesaan.
b. Menyusun Rencana Kegiatan, Menetapkan Strategi dan Jaringan
Kerja.
c. Melaporkan hasil Pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa
KETIGA

Untuk melaksanakan tugas pokoknya sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KEDUA Forum Desa Sehat dapat berkoordinasi dengan Tim Pembina Teknis
Desa Sehat dan Tim Pembina Teknis Kecamatan Sehat.
Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

KEEMPAT

Ditetapkan di : Keniten
Pada Tanggal : …..Juli 2013 April2007
KEPALA DESA KENITEN

SUNARTO

Tembusan : Keputusan ini disampaikan kepada :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Yth. Sdr. Camat Geneng
Yth. Sdr. Kepala Dinas Instansi se Wilayah Kecamatan Geneng
Yth. Sdr. Kepala Desa Keniten
Yth. Sdr. Masing-masing Forum Desa yang bersangkutan
ARSIP
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Keniten
No
:
/Kpts/404.302.05/2013/ 2007
Tanggal : …. Juli 2013 April 2007
SUSUNAN PENGURUS DAN KOORDINATOR
FORUM DESA SEHAT KENITEN
KECAMATAN GENENG

NO

NAMA

2
PENGURUS HARIAN
- SUGENG
- SUWARNO
- ARI WIJAYANTI
KOORDINATOR PROGRAM
KAWASAN PEMUKIMAN SARANA
DAN PRASARANA UMUM
- SUDJONO
- SUWARNO
- EKO HADI SUKARNO
- NURLITA HEPY P.
- SUYONO
KEHIDUPAN SOSIAL YANG SEHAT
- SULIS SETYOWATI
- SAMINEM
- YATINI
- ENDANG SULASTRI
- SUYATEMI
KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT
YANG MANDIRI
- RUSMIATI
- ENDANG SRI
- RATNAWATI
- KATINI
- SUTINI
KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
- JUMINGUN
- SUDARSONO
- SUGIONO
- DARMONO
- SUDARNO

II
A

D
JABATAN DALAM
FORUM DESA
SEHAT
3
Ketua
Sekretaris
Bendahara

UNSUR/ASAL
4
Keniten Ngrambe
Ngrambe
Ngrambe

Tokoh Masyarakat
Ketua
Anggota

Ngrambe
Ngrambe

Tokoh Masyarakat
Ketua
Anggota

Ngrambe

Kader
Ketua
Anggota

Ngrambe
Ngrambe

Ketua
Anggota

Ngrambe
PPNgrambe
Ngrambe

KEPALA DESA KENITEN

Sadmi Wahyuni
SUNARTO