Contoh SK

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN KARANGJATI
Jl. Raya Caruban Ngawi No. 5 Telp. (0351 661050)

SURAT KEPUTUSAN CAMAT KARANGJATI

NO : ....................................................................

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA TEKNIS KECAMATAN SEHAT
KECAMATAN KARANGJATI

Menimbang a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan, pembinaan kesehatan

dan kesejahteraan masyarakat sehingga dapat mendukung terbentuknya
Kecamatan Karangjati Sehat perlu dibentuk Tim Pembina Teknis
Kecamatan Sehat.
b. Bahwa berdasarkan Pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
huruf a perlu menetapkan Keputusan Camat tentang Pembentukan Tim
Pembina Teknis Kecamatan Sehat.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 Tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Pemerintah Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Daerah Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2005
6. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 36 Tahun 2004 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2005

Memperhatikan 1. Surat Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat tanggal 26

Mei 2004 Nomor : B.88/Menko/Kesra/V/2004 Perihal Pengembangan
Kota Sehat.
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Tanggal 17 Mei
2005 Nomor : 443.53/1902/III/2005 Perihal Loka Karya
Kabupaten/Kota Sehat;
3. Surat Keputusan Bupati Ngawi Nomor : 188/102/415.011/2005
tentang Pembentukan Tim Pembina Teknis Kabupaten Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA Membentuk Tim Pembina Teknis Kecamatan Sehat Karangjati dengan
Susunan Keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan
ini.
KEDUA Tim Pembina Teknis Kecamatan Sehat sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Pertama merupakan suatu Unit Organisasi teknis Struktural yang berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Camat yang mempunyai tugas untuk :
a. Membantu Forum Desa/Kelurahan Sehat dan Forum Kecamatan
Sehat dalam melakukan koordinasi atas kegiatan teknis Perencanaan,
Pelaksanaan Pengendalian, Pemantauan dan Evaluasi Program
 Kesehatan dan Kesejahteraan Masyarakat di Kecamatan.
b. Membantu Forum Desa/Kelurahan Sehat dan Forum Kecamatan
Sehat untuk menyusun Rencana Kegiatan, Menetapkan Strategi dan
Jaringan Kerja.
c. Melaporkan hasil Pelaksanaan tugasnya kepada Camat
KETIGA Untuk melaksanakan tugas pokoknya sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEDUA Tim Pembina Teknis Kecamatan Sehat dapat berkoordinasi dengan
Tim Pembina Teknis Kabupaten Sehat.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Karangjati
Pada Tanggal : …..Januari 2014 April2007
CAMAT KARANGJATI

BAMBANG SUTIKNO

Tembusan : Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

2. Yth. Sdr. Camat Karangjati
3. Yth. Sdr. Kepala Dinas Instansi se Wilayah Kecamatan Karangjati
4. Yth. Sdr. Camat Karangjati
5. Yth. Sdr. Masing-masing Anggota Tim Pembina Teknis Kecamatan yang
bersangkutan
6. ARSIP
 Lampiran : Surat Keputusan Camat Karangjati
No : …………………………/ 2007
Tanggal : …. Januari 2014 April 2007

SUSUNAN PENGURUS DAN KOORDINATOR

TIM PEMBINA TEKNIS KECAMATAN SEHAT KARANGJATI
KECAMATAN KARANGJATI

JABATAN DALAM TIM PEMBINA

NO JABATAN DALAM DINAS/INSTANSI
TEKNIS KECAMATAN SEHAT
1 2 3

I Ketua Camat

II Sekretaris Sekretaris Camat

III Anggota 1. Kepala Puskesmas

2. Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas
Pekerjaan Umum Kecamatan
3. Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kehutanan dan Perkebunan
4. Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas
Koperasi, Usaha Mikro, Kecil
Menengah dan Perindustrian
5. Kepala Seksi Pemerintahan Desa
Kecamatan
6. Kepala Balai Penyuluh Pertanian,
Perikanan dan Kehutanan
7. Ketua Tim Penggerak Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga Tingkat
Kecamatan

CAMAT KARANGJATI

BAMBANG SUTIKNO