KOP DESA

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA….

KECAMATAN…………………………..
NOMOR :

TENTANG
PEMBENTUKAN POKJA DESA SEHAT
KECAMATAN …………………….KABUPATEN BANDUNG
PERIODE 2022 – 2024

KEPALA DESA……………………

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 2 Peraturan

Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan
No 34 Tahun 2005 Nomor 1138/MENKES/PB/2005
tentang Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat, dalam
rangka Penyelenggaraan Kabupatan/Kota Sehat
sebagaimara dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
melalui forum dan atau memfungsikan lembaga
masyarakat yang ada. ; Forum sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) di kabupaten/kota disebut forum
Kabupaten/Kota Sehat atau sebutan lainnya, tingkat
kecamatan disebut forum komunikasi Desa/Kelurahan
atau sebutan lain dan tingkat desa/kelurahan disebut
kelompok kerja atau sebutan lain.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk
Forum Komunikasi Kecamatan Sehat Kecamatan
………..Periode Tahun 2022 - 2024 dengan Keputusan
Kepala Desa ……………;

Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 14 tahun 1950 tentang
Pemerintahan Kabupaten Dalam Lingkungan Jawa
Barat (Berita Negara tahun 1950) sebagaimana telah di
ubah dengan undang-undang Nomor 4 Tahun 1968
tentang pembentukan Kabupaten Purwakarta dan
Kabupaten Subang dengan menggubah undang-undang
Nomor 14 Tahun 1950 tentang pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2851);
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3945);
3. Undang -undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 tahun
2015 tentang perubahan Kedua Atas Undang-undang
Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang
Kecamatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 2018 Nomor 73, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6205);

5. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri

Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor
1138/MENKES/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 564/Menkes/SK/X/2016 tentang Pedoman
umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif’
7. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 12 Tahun
2013 Tentang Partisipasi Masyarakat dan Keterbukaan
Informasi Publik Dalam Penyelenggaraan Pemerintahan
Di Kabupaten Bandung (Lembaran Daerah Kabupaten
Bandung Tahun 2013 Nomor 12).
8. Peraturan Bupati No 1 Tahun 2022 tentang kedudukan
dan Susunan Perangkat Daerah (Berita Daerah
Kabupaten Bandung Tahun 2022 No 1);
9. Keputusan Bupati Bandung Nomor : 800/Kep.585-
Dinkes/2022 Tentang Pembentukan Tim Pembina
Kabupaten Bandung Sehat Periode 2022 – 2024.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pokja Desa Sehat Kecamatan………….Periode
2022 – 2024, dengan susunan keanggotaan dan rincian
tugas sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan
Lampiran II keputusan ini;

KEDUA : Pokja Desa Sehat dimaksud dalam diktum PERTAMA

Keputusan ini merupakan suatu wadah bagi masyarakat
untuk menyalurkan aspirasinya dan berpartisipasi turut
menentukan arah, prioritas, perencanaan Pembangunan
Wilayahnya yang mengintegrasikan sebagai tentang
Undang - undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah, sehingga dapat mewujudkan
wilayah yang aman, nyaman, bersih dan sehat untuk
dihuni oleh warganya dengan Fasilitasnya adalah :
1. Membentuk dan membina Pokja Desa Sehat (PDS) ;
2. Membuat Usulan Prioritas, sasaran, perencanaan dan
evaluasi perkembangan dari Desa Sehat;
3. Mengupayakan pencarian dan penyaluran sumber
pembiayaan yang tidak mungkin ditanggulangi oleh
Forum dan Pokja Desa Sehat, maka diupayakan dari
sumber lain seperti : LSM, Swasta dan Pemerintahan.
4. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatanya yang akan
dilaksanakan oleh masyarakat, Pemerintah, dan
unsur-unsur non pemerintah agar dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien.
5. Menyampaikan kegiatan Pokja Desa Sehat ke
Bappelitbangda, dan kemudian menyalurkan ke
Instansi terkait untuk dapat dijadikan sebagai Paket
Usulan Pokja, sedangkan di luar usulan tersebut
disalurkan kepada Sektor terkait dan CSR;
6. Pelaksanaan Kecamatan Sehat dilakukan oleh Forum
Kecamatan Sehat dan Pokja Desa Sehat, bersama-
sama masyarakat, LSM dan Perguruan Tinggi,Swasta
dan Pemerintah.
KETIGA : Pembiayaan Kegiatan Pokja Desa Sehat
kecamatan…….dianggarkan dari dana APBD atau CSR

KEEMPAT : Dengan ditetapkannya surat keputusan ini, maka surat

 Keputusan Kepala Desa ….Nomor……….dinyatakan tidak
berlaku

KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perbaikan seperlunya

Ditetapkan di :
Tanggal :

KEPALA DESA…………………

ttd

Tembusan :
1. Bapak Bupati Bandung
2. Ketua Tim Pembina Kabupaten Bandung Sehat
3. Ketua Forum Kabupaten Bandung Sehat
4. Camat
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA
DESA………………
NOMOR :
TANGG :
AL
TENTAN : POKJA DESA SEHAT
G KECAMATAN……PERIODE
2022 - 2024

SUSUNAN KEANGGOTAAN POKJA DESA SEHAT KECAMATAN………………

PERIODE 2022 - 2024

I. PEMBINA : CAMAT
II. PENASEHAT :
III. PENGURUS INTI
IV. KETUA UMUM :
WAKIL KETUA :
V. SEKRETARIS :

VI. BENDAHARA :

VII. TATANAN
1. KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI
Koordinator :
Anggota :

2. PERMUKIMAN DAN RUMAH IBADAT

Koordinator :
Anggota :

3. PASAR RAKYAT
Koordinator :
Anggota :

4. SATUAN PENDIDIKAN
Koordinator :
Anggota :

5. PARIWISATA
 Koordinator :
Anggota :

6. TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN

Koordinator :
Anggota :

7. PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN

Koordinator :
Anggota :
8. PERLINDUNGAN SOSIAL
Koordinator :
Anggota :

9. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA

Koordinator :
Anggota :

KEPALA DESA……………….

………………………….
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA
DESA………………
NOMOR :
TANGG :
AL
TENTAN : POKJA DESA SEHAT
G DESA……….
KECAMATAN……PERIODE
2022 - 2024

RINCIAN TUGAS
PENGURUS POKJA DESA SEHAT DESA……… KECAMATAN…….PERIODE 2022 -
2024

PEMBINA : 1. Membina dan membimbing Ketua

2. Memberikan nasehat, petunjuk, bimbingan dan
intervensi yang dianggap perlu atas pengelolaan
dan pelaksanaan Kabupaten Sehat.
3. Melakukan pengawasan dan penilaian atas sitem
pengendalian, pengelolaan dan pelaksanaan
pada seluruh kegiatan Kabupaten Sehat
PENASEHAT : 1. Menetapkan kebijakan umum dalam rangka
penyelenggaraan kegiatan pengembangan
Kabupaten Sehat di Kabupaten Bandung.
2. Memberikan arahan tentang kegiatan
pengembangan Kabupaten Sehat di Kabupaten
Bandung.

KETUA : 1. Sebagai penanggung jawab tertinggi atas

kelangsungan operasional organisasi.
2. Bertindak keluar untuk atas nama organisasi
3. Meminpin Rapat Pengurus dan Rapat - rapat
yang diperlukan
4. Memimpin Rapat bilamana menjalankan
tugasnya , ketua dapat berkoordinasi dengan
Tim Pembina Kabupaten
5. Bersama dengan sekretaris untuk bertindak atas
nama organisasi dalam menandatangani surat-
surat
6. Bersama bendahara bertanggungjawab dalam
hal keuangan
7. Menyampaikan pandangan pandangan kepada
Tim Pembina Kabupaten dan intansi/lembaga
terkait.

SEKRETARIS : 1. Bertanggungjawab terhadap seluruh kegiatan

administrasi dan kesekretariatan organisasi
2. Bersama - sama ketua bertindak untuk dan atas
 nama organisasi menandatangani surat - surat
yang berkaitan dengan kepentingan organisasi
3. Bersama dengan bendahara menandatangani
pengeluaran anggaran rutin dan insuden
teroganisasi
4. Mendampingi ketua/wakil ketua dalam
memimpin rapat – rapat
5. Mengadministrasikan Rapat-Rapat dan
Pertemuan Organisasi.
6. Membina dan Mengkoordinasikan
Kesekretariatan

BENDAHARA : 1. Melakukan perencanaan, pelaksanaan

pengawasan dan pengendalian keuangan
organisasi
2. Bersama dengan ketua mengusahakan
terpenuhinya kebutuhan anggaran belanja
organisasi melalui penggalian sumber dana yang
halal dan tidak mengikat
3. Mengelola keuangan organsiasi
mempertanggungjawabkan kepada ketua
4. Bersama dengan sekretaris menandatangani
pengelusaran anggaran rutin dan isidensial
organisasi.
5. Bertanggungjawab kepada ketua.

TATANAN / : 1. Mengkoordinasikan Kegiatan dengan Instansi

KAWASAN Terkait
2. Memfasilitasi Kegiatan yang berkaitan dengan
tatanan/Kawasan
3. Mensinergikan program kerja SKPD dan
kebutuhan masyarakat sesuai dengan indikator
keberhasilan program pengembangan yang telah
ditetapkan
4. Mengkoordinasikan penyusunan, penetapan
rencana dan pelaksanaan kegiatan
pengembangan Kabupaten Bandung Sehat.
5. Menginventarisir pengumpulan, pengolahan,
menganalisa dan mempresentasikan data atau
informasi hasil-hasil kegiatan.
6. Membantu melaksanakan pembinaa disesuaikan
dengan tatanan yang dikembangkan dan
kontribusi masing-masing SKPD dalam
pembangunan secara umum, dengan pemuasan
kebutuhan masyarakat.
7. Mempersiapkan bahan-bahan untuk
penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
pengembangan Kabupaten Bandung Sehat
8. Memberikan saran, pertimbangan dan solusi
terhadap operasional penyelenggaraan
pengembangan Kabupaten Bandung Sehat
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
ketua

KEPALA DESA………