PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN SURUH
JL. R. SUHARMAN  TELP. (0298) 317116 KODE POS 50776
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA

KEPUTUSAN CAMAT SURUH

NOMOR : 440/

TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM, TIM PEMBINA DAN TIM TEKNIS KECAMATAN SEHAT

KECAMATAN SURUH PERIODE TAHUN 2022-2024

CAMAT SURUH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan Kecamatan sehat pada

Kecamatan Suruh melalui peningkatan kualitas sosial, kualitas
fisik, dan perilaku masyarakat secara terpadu dan terarah,
maka dipandang perlu membentuk Forum, Tim Pembina dan
Tim Teknis Kecamatan Sehat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Camat Suruh
tentang Pembentukan Forum, Tim Pembina dan Tim Teknis
Kecamatan Sehat Kecamatan Suruh Periode 2022-2024;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kecamatan Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
42);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 11
Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6573);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 16 Tahun 2016
 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2016 Nomor 16,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 183)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Semarang Nomor 1 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Semarang Tahun 2020 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Semarang Nomor 244);
5. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor
1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat;
6. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 650/185 Tahun 2002
tentang Pembentukan Kelompok Kerja Pembinaan Pelaksanaan
Program Kabupaten/Kota Sehat);
7. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 650.5/5/2011
tentang Pembentukan Tim Pembina Kabupaten/Kota Sehat
Tingkat Propinsi Jawa Tengah;
8. Peraturan Bupati Semarang Nomor 9 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Forum Kabupaten Sehat Kabupaten
Semarang (Berita Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2016
Nomor 16);
9. Keputusan Bupati Semarang Nomor 440/878 Tahun 2019
tentang Pembentukan Forum, Tim Pembina dan Tim Teknis
Kabupaten Sehat Kabupaten Semarang Periode Tahun 2020-
2022;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Membentuk Forum, Tim Pembina dan Tim Teknis Kecamatan

Sehat Kecamatan Suruh Periode 2022 - 2024;
KEDUA : Forum, Tim Pembina dan Tim Teknis sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU- dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KETIGA : Forum Kecamatan Sehat Kecamatan Suruh sebagaimana

 dimaksud Diktum KEDUA mempunyai tugas dan fungsi sebagai
berikut :
a. Membentuk dan membina Kelompok Kerja Desa Sehat (Forum
Kesehatan Desa);
b. Merumuskan usulan, prioritas, sasaran, perencanaan sumber
pembiayaan yang tidak dapat ditanggulangi oleh Forum dan
Kelompok Kerja, agar dapat diupayakan dari sumber lain
seperti Pemerintah, Swasta dan Lembaga Swadaya Masyarakat;
dan
c. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan oleh pemerintah, masyarakat dan unsur non
pemerintah agar dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien.
d. sebagai wahana bertukar gagasan serta ide yang inovatif
terhadap upaya promotif dan preventif isu kesehatan di tingkat
kecamatan;
e. merumuskan usulan, prioritas, sasaran, perencanaan sumber
pembiayaan yang tidak dapat dibiayai oleh forum dan
kelompok kerja, agar dapat
f. diupayakan dari sumber lain seperti pemerintah dan unsur
non pemerintah;
g. sebagai wadah untuk meneruskan usulan-usulan yang ada di
tingkat Kelompok Kerja Desa, yang berupa rekomendasi
forum;dan
h. mensinergikan semua pihak baik unsur masyarakat maupun
dinas teknis untuk bersama sama merealisasikan hasil
rekomendasi forum.

KEEMPAT : Tim Pembina Kecamatan Sehat Kecamatan Suruh sebagaimana

dimaksud Diktum KEDUA mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Memberikan arahan dan keputusan dalam rangka kebijakan
melalui koordinasi dengan Forum Kecamatan Sehat Kecamatan
Suruh;
b. Memberikan masukan dan saran dalam _ setiap kegiatan yang
dilakukan oleh Tim Teknis Kecamatan Sehat Kecamatan
Suruh;
c. Mendukung dan memberikan respon terhadap hasil kegiatan
Forum dan Tim Teknis Kecamatan Sehat Kecamatan Suruh;
d. Melakukan monitoring dalam setiap kegiatan Kecamatan
Sehat sebagai dalam kelembagaan Kecamatan Sehat
Kecamatan Suruh.

KELIMA : Tim Teknis Kecamatan Sehat Kecamatan Suruh sebagaimana

dimaksud Diktum KEDUA mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Membuat Rencana Operasional Kegiatan;
b. Mensosialisasikan program kegiatan Kecamatan Sehat
Kecamatan Suruh;
c. Menetapkan jenis kegiatan menurut tatanan dan jenis
indikator yang telah ditetapkan;

d. Melakukan identifikasi permasalahan dan membuat rencana

 tindak lanjut;
e. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dengan pemangku
kepentingan setempat;
f. Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan program
Kecamatan Sehat di tingkat Forum Kecamatan Sehat dan
Kelompok Kerja Desa Sehat; dan
g. Membuat laporan pelaksanaan dan monitoring program
Kecamatan Sehat Kecamatan Suruh untuk masing-masing
Kawasan yang telah ditentukan.

KEENAM : Dalam melaksanakan tugasnya Forum, Tim Pembina dan Tim

Teknis Kecamatan Sehat Kecamatan Suruh Periode Tahun 2022-
2024 bertanggung jawab dan melaporkan hasilnya kepada Camat
Suruh.

KETUJUH : Semua biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya Keputusan

ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kecamatan Suruh.

KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Suruh
pada tanggal 20 Desember 2022
CAMAT SURUH

ARIS MUJI WIDODO

Tembusan Keputusan disampaikan kepada Yth. :

1. Ketua Tim Pembina Kabupaten Semarang Sehat ;
2. Danramil Suruh ;
3. Kapolsek Suruh
4. Kepala Puskesmas Suruh ;
5. Kepala Puskesmas Dadapayam ;
6. Kepala KUA Kecamatan Suruh ;
7. Yang Bersangkutan; dan
8. Pertinggal

LAMPIRAN I
 KEPUTUSAN CAMAT SURUH
NOMOR : 440/ /2022
TENTANG PEMBENTUKAN FORUM,
TIM PEMBINA DAN TIM TEKNIS
KECAMATAN SEHAT KECAMATAN
SURUH PERIODE TAHUN 2022-2024

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PEMBINA KECAMATAN SEHAT KECAMATAN

SURUH PERIODE TAHUN 2022-2024

KEDUDUKAN DALAM
NO JABATAN DALAM DINAS/INSTANSI
TIM
1 Camat Suruh Penanggungjawab
2 Kepala UPTD Puskesmas Suruh Ketua I
3 Kepala UPTD Puskesmas Dadapayam Sekretaris
4 Sekretaris Kecamatan Suruh Anggota
5 TP PKK Kecamatan Suruh Anggota
6 Komandan Koramil Suruh Anggota
7 Kepala Kepolisian Sektor Suruh Anggota
8 Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Suruh Anggota
9 Kepala SMA/SMK/MA Se-Kecamatan Suruh Anggota
10 Kepala SMP/MTs Se-Kecamatan Suruh Anggota
111 Koordinator PAUD Dikdas dan LS Kecamatan Anggota
Suruh

CAMAT SURUH

ARIS MUJI WIDODO

 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN CAMAT SURUH
NOMOR : 440/ /2022
TENTANG PEMBENTUKAN FORUM,
TIM PEMBINA DAN TIM TEKNIS
KECAMATAN SEHAT KECAMATAN
SURUH PERIODE TAHUN 2022-2024

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM TEKNIS KECAMATAN SEHAT

KECAMATAN SURUH PERIODE TAHUN 2022-2024

N KEDUDUKAN DALAM
JABATAN DALAM DINAS/INSTANSI
O TIM
1 Sanitarian Puskesmas Suruh Ketua
2 Sanitarian Puskesmas Dadapayam Sekretaris
POKJA I. KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT YANG MANDIRI
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
1 Koordinator
Masyarakat (UKM) pada Puskesmas Suruh
2 Kepala Seksi PPMD Kecamatan Suruh Anggota
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
3 Anggota
Perorangan (UKP) pada Puskesmas Suruh
4 Bidan Koordinator pada Puskesmas Suruh Anggota
Pemegang Program Kesehatan Keluarga dan
6 Anggota
Reproduksi pada Puskesmas Suruh
Pemegang Program Promosi Kesehatan dan
7 Pemberdayaan Masyarakat pada Puskesmas Anggota
Suruh
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
8 Anggota
Masyarakat (UKM) pada Puskesmas Dadapayam
Pemegang Program Promosi Kesehatan dan
9 Pemberdayaan Masyarakat pada Puskesmas Anggota
Dadapayam
Pemegang Program Kesehatan Tradisional ada
10 Anggota
Puskesmas Suruh
Pemegang Program Kesehatan Tradisional ada
11 Anggota
Puskesmas Dadapayam
POKJA II. PERMUKIMAN DAN RUMAH IBADAT
Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat Kecamatan
1 Koordinator
Suruh
2 Kepala Seksi Pemerintahan Kecamatan Suruh Anggota
3 Penyuluh Agama KUA Suruh Anggota
POKJA III. PASAR RAKYAT SEHAT
1 Kepala UPTD Puskesmas Suruh Koordinator
2 Sanitarian Puskesmas Suruh Anggota
3 Pemegang Program Keselamatan dan Kesehatan Anggota
Kerja Puskesmas Suruh
POKJA IV. SATUAN PENDIDIKAN
1 Kepala SMA/SMK/MA Se-Kecamatan Suruh Koordinator
2 Kepala SMP/MTs Se-Kecamatan Suruh Anggota
Koordinator PAUD Dikdas dan LS
3 Anggota
Kecamatan Suruh
4 Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Suruh Anggota
POKJA V. PARIWISATA SEHAT
1 Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat Kecamatan
Koordinator
Suruh
 2 Ketua Kelompok Sadar Wisata Desa Sukorejo Anggota
POKJA VI. TRANSPORTASI & TERTIB LALU LINTAS JALAN
Kepala Seksi Kententraman dan Ketertiban
1 Koordinator
Umum (Trantibum) Kecamatan Suruh
2 Komandan Koramil Suruh Anggota
3 Kepala Kepolisian Sektor Suruh Anggota
POKJA VII. PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN
1 Kepala Seksi PPMD Kecamatan Suruh Koordinator
2 Sanitarian Puskesmas Suruh Anggota
Kepala Seksi Kententraman dan Ketertiban
3 Anggota
Umum Kecamatan Suruh
4 Sanitarian Puskesmas Dadapayam Anggota
5 Staf Seksi PPMD Kecamatan Suruh Anggota
POKJA VIII. PERLINDUNGAN SOSIAL
Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat Pada
1 Koordinator
Kecamatan Suruh
2 Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK) Anggota
3 Koordinator PKH Kecamatan Suruh Anggota
4 Pendamping PKH Kecamatan Suruh Anggota
POKJA IX. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA
1 Kepala Seksi PPMD Kecamatan Suruh Koordinator
Pemegang Program Pencegahan Penyakit Pada
2 Anggota
Puskesmas Suruh
Pemegang Program Pencegahan Penyakit Pada
3 Anggota
Puskesmas Dadapayam
Kepala Seksi Ketentraman dan Ketertiban Umum
4 Anggota
Kecamatan Suruh
5 Komandan Koramil Suruh Anggota
6 Kepala Kepolisian Sektor Suruh Anggota

CAMAT SURUH

ARIS MUJI WIDODO

 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN CAMAT SURUH
NOMOR : 440/ /2022
TENTANG PEMBENTUKAN FORUM,
TIM PEMBINA DAN TIM TEKNIS
KECAMATAN SEHAT KECAMATAN
SURUH PERIODE TAHUN 2022-2024

SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM KECAMATAN SEHAT

KECAMATAN SURUH PERIODE TAHUN 2022-2024

KEDUDUKAN DALAM
NO JABATAN DALAM DINAS/INSTANSI
FORUM
1 Ketua Tim Penggerak Pemberdayaan Kesejahteraan Ketua
Keluarga Kecamatan Suruh
2 Kepala UPTD Puskesmas Suruh Ketua I
3 Kepala UPTD Puskesmas Dadapayam Ketua II
3 Dinas Teknis Terkait Tatanan yang berada di tingkat Anggota
Kecamatan
4 Ketua BAZIS Kecamatan Suruh Anggota
5 Ketua Badan Permusyawatan Desa se-Kecamatan Anggota
Suruh
6 Pihak Lain yang dianggap perlu Anggota

CAMAT SURUH

ARIS MUJI WIDODO