PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

KECAMATAN...............
NAGARI ..........................................
Jln................ (0751 )......../........

JJJ

KEPUTUSAN WALI NAGARI………..

NOMOR……./THN ….

TENTANG

PEMBENTUKAN NAGARI SIAGA AKTIF TINGKAT NAGARI

TAHUN 2017
WALI NAGARI…………………..

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat perlu upaya

mewujudkan Nagari dan Kelurahan yang peduli, tanggap dan mampu
mengenai, mencegah serta mengatasi permasalahan kesehatan yang
dihadapi secara mandiri.

b. Bahwa untuk percepatan terwujudnya masyarakat di Nagari sehat

sejahtera yang mandiri dan berkeadilan telah ditetapkan
Pengembangan Nagari Siaga Aktif Tingkat Nagari

c. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b perlu perlu membentuk Susunan Anggota Forum
nagari Siaga Aktif Tingkat Nagari Tahun 2017

d. Bahawa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a,huruf b dan huruf c perlu menetapkan Keputusan Wali
Nagari……….

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan

Daerah Otonom Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Provinsi
Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1956 Nomor 25).

2. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kabupaten Mentawai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 3898).

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kota

Pariaman di Provinsi Sumatera Barat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4187).

4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2002 tentang Keuangan Negara

(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 4355),

5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

6. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelola dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400)

7. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Dokter

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431),

8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,

9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).

10. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495)

11. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
sebagai telah diubah dengan Peraturan Pemerintah pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015, tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5657).

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelola Keuangan Daerah Sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Manteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Keuangan Daerah.

13. Keputusan Manteri Kesehatan Nomor 564 tahun 2006 tentang

Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.

14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010

tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif

15. Keputusan Menteridalam Negeri Nomor 140.1508/SJ Tahun 2011

tentang Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan Sekretariat
Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Tingkat Pusat.

16. Peraturan Daerah Kabupaten Padang Pariaman Nomor 16 Tahun

2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Padang Pariaman.

17. Peraturan Daerah Kabupaten Padang Pariaman Nomor 10 Tahun

2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Daerah
Kabupaten Padang Pariaman Tahun Anggaran 2015.

18. Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 24 Tahun 2014 tentang

Penjalanan Dinas.

19. Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 25 tentang Standar Biaya

Umum.
 20. Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 26 Tahun 2014 tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Kabupaten Padang Pariaman

21. Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 33 Tahun 2014 tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Padang Pariaman Tahun Anggaran 2015

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Satu : Susunan Anggota Forum Nagari Siaga Aktif Tingkat Nagari

………..Tahun 2017 dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana
disebutkan dalam lampiran Keputusan Ini.

Kedua : Tugas Forum Nagari sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu adalah
mengaju kepada Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor :
140/1508/SJ Tahun 2011 tentang Pedoman pelaksanaan Pembentuka
Kelompok Kerja Operasional dan Keputusan Menteri Kesehatan N0.1529
Tahun 2010

A. Kelompok Kerja Operasional (Pokjanal)

1. Pembina
Memberikan pembinaan dan pengarahan, pedoman dan
bimbingan program, kegiatan teknis dan penyelenggaraan
Nagari Siaga Aktif dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat

2. Pengarahan
Memberikan arahan program dan kegiatan dalam menentukan
strategi dan langkah-langkah kebijaksanaan dan
pengembangan yang dilakukan oleh Pokjanal Nagari Siaga
Aktif Tingkat Kabupaten

3. Ketua
a. Sebagai pelaksana harian yang mengkoordinasikan
kegiatan kelompok kerja Operasional (Pokjanal) Pokja
Nagari Siaga Aktif

b. Memimpin pertemuan berkala Kelompok Kerja

Operasional (Pokjanal) Nagari Siaga Aktif

c. Melakukan proses bimbingan, pembinaan fasilitas dan

advokasi serta pemantauan terhadap proses kegiatan
strategis dan prioritas yang dilaksanakan oleh Kelompok
Kerja (Pokja) Nagari Siaga Aktif

d. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan

program/kegiatan kelompok kerja (Pokja) Nagari Siaga
aktif Kelompok Kerja Operasional (Pokjanal) Nagari Siaga
Tingkat Kabupaten/Kota

4. Wakil Ketua/Sekretaris
a. Membantu kegiatn kelompok dalam kelancaran
pelaksanaan kegiatan Kelompok Kerja Operasional
(Pokjanal) Nagari Siaga Aktif
 b. Melakukan fungsi koordinasi bersama Ketua dalam
membentuk strategis dan langkah-langkah kebijakan
pembinaan dan pengembangan Nagari Siaga Aktif

c. Melakukan tugas admisnistrasi dalam kelompok Kerja

Operasional (Pokjanal) Nagari Siaga Aktif

d. Melaksanakan fungsi kesekretariatan dalam Kelompok

Kerja (Pokjanal) Nagari Siaga Aktif yang berkaitan
dengan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian
kegiatan.

5. Anggota
a. Membantu tugas-tugas Kelompok Kerja Operasional
(Pokjanal) Nagari menjabarkan pelaksanaan pembinaan
teknis operasional berbagai kegiatan yang berkaitan
dengan Nagari Siaga Aktif, sesuai bidang tugasnya.

b. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi, pemantauan

intensif dan evaluasi terhadap proses kegiatan pembinaan
teknis operasional pelaksanaan berbagai kegiatan yang
berkaitan dengan Nagari Siaga Aktif secara berjenjang dan
berkesinambungan dalam lingkup bisang tugasnya.

c. Menerima menganalisis hasil program/kegiatan pembinaan

teknis operasional Nagari Siaga Aktif atas dasar laporan
yang ada

d. Penyampaian laporan hasil kegiatan yang berkaitan dengan

pembinaan teknis operasional Nagari Siaga Aktif dalam
lingkup bidang tugasnya dan

e. Menyiapkan saran dalam rangka pelaksanaan Nagari Siaga

Aktif

B. Sekretariat
a. Berperan selaku pelaksana harian yang melakukan fungsi
Satuan Tugas Administrasi Pangkal (SATMINKAL)
Kelompok Kerja Operasional (Pokjanal) Nagari Siaga Aktif
Tingkat Kabupaten Padang PAriaman, yaitu sebagai
pengelolah dan menganalisis data serta menndistribusikan data
dan informasi berbagai kegiatan pembinaan dan
pengembangan Nagari Siaga Aktif yang menjadi tugas dan
tanggung jawab Pokjanal Nagari Siaga Aktif Tingkat
Nagari……..

b. Menampung usulan rencana pembinaan dan pembangunan

Nagari Siaga Aktif

c. Membantu rencana serta mengatur jadwal pertemuan rutin,

berkala dan pertemuan lainnya berdasarkan kebutuhan
Kelompok Kerja Operasional (Pokjanal) Nagari Siaga Tingkat
Nagari……..

d. Menyusun dan menyampaikan laporan hasil kegiatan yang ada

kepada Pembina Pokjanal Nagari dan Siaga Aktif Tingkat
Nagari…………………….
Ketiga : Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Kelompok Kerja sebagaimana
dimaksud pada Diktum KESATU adalah mengacu kepada Surat Edaran
Menteri Dalam Negeri Nomor : 140/1508/SJ Tahun 2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan
Forum Nagari dan Siaga aktif Tingkat Nagari bertanggung jawab Kepada
wali Nagari

Keempat : Segala biaya yang ditimbul dengan ditetapkan Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan Belanja Nagari Tahun Anggaran Tahun 2017
Serta sumber-sumber lain yang sah.

Kelima : Apabila terjadi perubahan personil atau akibat pengantian Programi.

Keenam : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : …………
Pada Tanggal : 1 Juni 2017
Wali Nagari………………………

…………

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Puskesmas…………………….
2. Camat……………………..
3. Ybs
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN WALI NAGARI
NOMOR : /KEP/BPP/2015
TANGGAL :……………………..

SUSUNAN ANGGOTA FORUM

NAGARI SIAGA AKTIF
TINGKAT NAGARI ………TAHUN 2017

KETUA : WALI NAGARI (………………………….)

SEKRETARIS : SEK NAGARI / BIDAN DESA (…………………………….)
BENDAHARA : APARAT NAGARI (………………….)

SEKSI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KETUA : APARAT NAGARI/BIDAN DESA
ANGGOTA : 1.KADER
2.KADER

SEKSI PENGAMATAN PENYAKIT

KETUA : APARAT NAGARI/BIDAN DESA
ANGGOTA : 1.KADER
2.KADER

SEKSI KEDARURATAN KESEHATAN DAN PENANGGULAN BENCANA

KETUA : APARAT NAGARI/BIDAN DESA
ANGGOTA : 1.KADER
2.KADER

SEKSI PENYEHATAN LINGKUNGAN

KETUA : APARAT NAGARI/BIDAN DESA/TOMA
ANGGOTA : 1.KADER
2.KADER

SEKSI PENINGKATAN PHBS

KETUA : APARAT NAGARI/BIDAN DESA/TOMA
ANGGOTA : 1.KADER
2.KADER

SEKSI PENYULUHAN
KETUA : APARAT NAGARI/BIDAN DESA/TOMA
ANGGOTA : 1.KADER
2.KADER

SEKRETARIAT
KETUA : APARAT NAGARI/BIDAN DESA
ANGGOTA : 1.APARAT NAGARI
2.APARAT NAGARI
3. KADER

WALI NAGARI

(……………………………..)