LOGO DAN KOP NAGARI

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

KECAMATAN X KOTO SINGKARAK
NAGARI SINGKARAK
Alamat : Jl.Tanah Lapang Jorong Kaluku-Nagari Singkarak

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA

OPERASIONAL
DAN FORUM NAGARI SIAGA AKTIF
NAGARI……………

WALI NAGARI……,
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan masyarakat yang peduli,
tanggap dan mampu mengenali, mencegah serta mengatasi
permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri, maka perlu
membentuk Kelompok Kerja Operasional dan Forum Nagari Siaga
Aktif Nagari………. sebagai basis berkembangnya keluarga Sehat di
Nagari……….. ;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a , perlu menetapkan Keputusan Walinagari……… tentang
Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan Forum Nagari Siaga
Aktif Nagari…………… ;

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan

Mengingat
2. Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
: Peraturan Perundang-Undangan ;
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintahan
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2014 ;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 004/Menkes/SK/I/2003

tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang
Kesehatan ;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat ;
 - 2 -

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

564/Menkes/SK/VII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga ;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 374/Menkes/SK/V/2009
tentang Sistem Kesehatan Nasional ;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010
tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif ;
10. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat No.7 Tahun 2018 Tentang
Nagari

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
PERTAMA Membentuk Kelompok Kerja Operasional dan Forum Nagari Siaga Aktif
Nagari………., dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA Kelompok Kerja Operasional dan Forum Nagari Siaga Aktif

Nagari………. sebagaimana dimaksud Diktum “Pertama” mempunyai
tugas :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan
kegiatan Nagari Siaga Aktif di Nagari
2. Menyususn rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya
sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan pembinaan
Nagari Siaga Aktif
3. Melakukan analisis masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan
Nagari
4. Melakukan bimbingan, pembinaan, rapat secara berkala minimal 4
kali setahun, fasilitasi pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan kegiatan dan kinerja kader- kader pemberdayaan
nagari secara berkesinambungan
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong royong dan
swadaya masyarakat dalam mengembangkan nagari siaga aktif.
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan Nagari
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Wali Nagari dan
ketua forum Nagari Siaga aktif.

KETIGA Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan Keputusan

ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Nagari…….
dan Sumber Dana lain yang sah dan tidak mengikat.
 - 3 -

KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di
Pada tangal …….Juli 2022
WALI NAGARI

………….
 - 4 -

LAMPIRAN : KEPUTUSAN WALI

NAGARI…………….
NOMOR :
TANGGAL : Juli 2022

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA

OPERASIONAL DAN FORUM NAGARI SIAGA AKTIF
NAGARI…………

KEDUDUKAN DALAM
NO KELOMPOK KERJA JABATAN DALAM DINAS
DAN FORUM
1 2 3
I. a. Pembina ( Wali Nagari )
II. b. Ketua ( SekNA )
III. c. Wakil Ketua / ( Kepala Puskesmas )
d. Sekretaris ( Kasi Kesra )
e. Anggota ( Ketua TP PKK)
( Kepala Seksi PEM )
( Ketua poskesri )
(Kepala Sekolah…..)
(Kepala Sekolah)
(Kepala Sekolah)
( KPM Nagari)
( Bidan Wilayah Nagari )
( Perawat Wil Nagari )
( Kader Kesehatan )
( Petugas PKB )
( Tokoh Masyarakat )
dll

WALI NAGARI,