Kop.

Desa

KEPUTUSAN KEPALA DESA....

NOMOR : TAHUN 20.........
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA (FKD)
DESA …..
KECAMATAN......KABUPATEN BANYUMAS
DESA ………….

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan

kemampuan hidup sehat masyarakat yang setinggi-
tingginya sebagai investasi bagi pembangunan dibidang
sumber daya manusia yang produktif, untuk itu setiap
orang berhak memperoleh akses dan sumber daya
dibidang kesehatan, sehingga akan terwujud Desa
Sehat.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Desa tentang Pembentukan Forum Desa Siaga Aktif
Desa ..............;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4437), sebagaimana telah beberapa kali di ubah terakhir
dengan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2008
Nomor 59,tambahan Lembaran Negara RI Tahun 2008
Nomor 59, tambahan lembaran Negara RI Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5053);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 Penetapan
Mulai Berlakunya Undang–Undang Nomor 13 Tahun
1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten
Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI
Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4578);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
RI Tahun 2011 Nomor 310);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1529 tahun 2010 Tentang Pedoman Umum
Penghembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
9. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 140/1508/SJ tentang Pedoman Pelaksanaan
Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan Forum
Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
10. Keputusan Bupati Banyumas Nomor 1029 tahun 2012
tentang Forum Komunikasi, Kelompok Kerja
Operasional dan Sekretariat Kelompok Kerja Operasional
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
Kabupaten Banyumas

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Forum Kesehatan Desa (FKD) Desa …….
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KEDUA : Forum Kesehatan Desa (FKD) Desa…. sebagaimana

dimaksud dalam diktum KESATU bertugas :
1. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan
mengupayakan adanya sumber-sumber pendanaan
untuk mendukung kegiatan desa siaga aktif;
2. Mengumpulkan informasi dan menggali potensi dengan
Survei Mawas Diri (SMD)
3. Melakukan analisis masalah sesuai dengan potensi dan
kebutuhan desa dalam Musyawarha Masyarakat Desa
(MMD);
4. Melakukan bimbingan pembinaan, rapat secara berkala
minimal 4 kali setahun, fasilitasi, pemantauan dan
evaluasi terhadap pengelolaan kegiatan dan kinerja
kader-kader pemberdayaan desa secara
berkesinambungan;
 5. Menggerakan, membina dan mengembangkan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM);
6. Menggerakkan dan pengembangan partisipasi, gotong
royong dan swadaya masyarakat dalam
mengembangkan desa siaga aktif;
7. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan
kebutuhan desa;
8. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala
Desa dan Ketua Pokjanal Desa Siaga Aktif tingkat
Kecamatan.

KETIGA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa.......... dan sumber dana lain yang sah dan
tidak mengikat.

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DESA..........

...............................

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyumas;
2. Camat ...............;
3. Kepala Puskesmas Banyumas;
4. Yang bersangkutan;
 KEPUTUSAN KEPALA DESA...
NOMOR : / TAHUN 20…..
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA
(FKD) DESA ......
KECAMATAN .......
KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 20……

TIM PELAKSANA FORUM KESEHATAN DESA (FKD) DESA........

KECAMATAN .......KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 20………….

NO NAMA JABATAN DALAM TIM

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Koordinator ………
5 Anggota
6 Anggota
7 Koordinator ………
8 Anggota
9 Anggota
10 Koordinator ………
11 Anggota
12 Anggota
13 Koordinator ………
14 Anggota
15 Anggota

KEPALA DESA.............