PANITIA PENJARINGAN DAN SELEKSI PERANGKAT DESA

MBAWA KECAMATAN DONGGO KABUPATEN BIMA

KEPUTUSAN PANITIA PENJARINGAN DAN SELEKSI

PERANGKAT DESA
NOMOR : TAHUN 2023

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PENJARINGAN DAN SELEKSI PERANGKAT DESA MBAWA

KECAMATAN DONGGO KABUPATEN BIMA.

PANITIA PENJARINGAN DAN SELEKSI,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka tertib dan terarahnya pelaksanaan penjaringan dan
seleksi Perangkat Desa dipandang perlu untuk menerbitkan pedoman
pelaksanaan kegiatan penjaringan dan seleksi :
b. Bahwa berdasarkan ketentuan pasal 8 ayat (2) huruf a Peraturan Bupati
Bima Nomor 9 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Bima Nomor 1 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa, Panitia
menyusun Tata Tertib untuk Pedoman pelaksanaan penjaringan Perangkat
Desa.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b, maka perlu
menetapkan Keputusan Panitia tentang Petunjuk Pelaksanaan Penjaringan
dan seleksi Perangkat Desa ……….kecamatan……..Kabupaten Bima;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah –

Daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah – Daerah Tingkat I Bali, Nusa
Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur;
2. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 28, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2543)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 15 Tahun 2019
Tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang
Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2091);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 Tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa Sebagaimana Telah
Diubah Dengan Peraturan Menteri Nomor 67 Tahun 2017 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2015 Tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1223);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 Tentang Susunan
Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Nahun 2016 Nomor 1037);
 7. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan Transmigrasi
Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedomam Kewenangan Berdasarkan Hak Asal
Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Nahun 2015 Nomor 158);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Bima Nomor I tahun 2015 tentang Perangkat
Desa;
11. Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Pentunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Perangkat Desa;

Memperhatikan : Keputusan Kepala Desa ……..Nomor………tanggal…….tentang penunjukan

Panitia Penjaringan dan seleksi Perangkat Desa :

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Menerbitkan Tata Tertib sebagai Pedoman pelaksanaan Penjaringan Perangkat
Desa untuk menjadi acuan dan dasar pelaksanaan tehnis dalam melaksanakan
tugas penjaringan oleh Panitia sebagaimana termuat dan terlampir dalam
Keputusan ini ;

KEDUA : Penyusunan Tata Tertib sebagai pedoman pelaksanaan penjaringan Perangkat Desa
bersifat tehnis dan tidak bertentangan dengan ketentuan Peraturan Perundang
undangan yang lebih tinggi ;

KETIGA : Para pihak yang berkepentingan dan berhubungan dengan pelaksanaan

penjaringan Perangkat Desa agar menjadikan dasar pedoman dan petunjuk pada
Tata Tertib ini ;

KEEMPAT : Penyusunan dan perumusan Tata Tertib ini diambil dan diputuskan secara bersama
dan kolektif oleh Panitia Penjaringan Perangkat Desa dengan suara bulat ;

KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini akan dibebankan
pada biaya pelaksanaan penjaringan Perangkat desa yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Mbawa kecamatan Donggo kabupaten
Bima.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan Ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam Penetapannya, akan diperbaiki
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KETUA PANITIA

ANDANG, S.Sos
LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA
NOMOR : TAHUN 2023
TANGGAL :

BAB I
HAK DAN KEWAJIBAN PANITIA

Panitia yang telah dibentuk oleh Kepala desa dengan Keputusan Kepala Desa memiliki hak dan
kejaiban dalam menjalankan tugas dan tanggungjawab sebagai panitia.

HAK PANITIA :

a. Panitia mempunyai hak untuk mendapatkan fasilitas kegiatan dalam menunjang

pelaksanaan tugas sebagai panitia.
b. Panitia wajib mendapatkan alokasi anggaran yang memadai untuk suksesnya
penyelenggaraan penjaringan dan seleksi perangkat Desa.
c. Panitia dapat merencanakan anggaran biaya pelaksanaan penjaringan sesuai tahapan
kegiatan.
d. Penyusunan biaya/anggaran pelaksanaan penjaringan,seleksi perangkat Desa dapat
disesuaikan dengan kondisi dan besaran biaya yang telah dialokasikan oleh Pemerintah
Desa.
e. Panitia dapat mengambil langkah langkah yang dianggap penting untuk sukses dan
terarahnya pelaksanaan tugas penjaringan, seleksi perangkat desa.
f. Panitia dapat berkoordinasi dan berkonsultasi dengan pihak pihak terkait dalam
pengambilan kebijakan sepanjang tidak bertentantangan dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
KEWAJIBAN PANITIA.

a. Panitia mempunyai kewajiban untuk menyukseskan tugas dan tanggungjawab sebagai

panitia.
b. Panitia menyiapkan menata sarana dan prasarana pendukung kegiatan yang telah
dipersiapkan oleh pemerintah Desa seperti lokasi sekretariat, meubelair meja, kursi dan alat
pendukung kegaiatan leptop/computer yang dapat digunakan selama kegiatan penjaringan
dan seleksi dilaksanakan.
c. Panitia menentukan nomenclatur kepanitian cap/tera/stempel untuk memastikan legal
standyng pelaksanaan kegiatan kepanitiaan.
d. Panitia wajib mengumukan kepada masyarakat Desa setempat kaitan dengan legal standyng
sebagaimana dimaksud huruf c.
e. Panitia mempunyai kewajiban untuk merumuskan dan menetapkan peraturan tata tertib
kepanitiaan, sosialisasi dan pemberian informasi kegaiatan penjaringan dan seleksi
Perangkat Desa.
f. Panitia berkewajiban untuk berlaku jujur, adil, terbuka dan tidak melakukan diskriminasi
atas hak hak setiap pihak yang berkentingan dengan penjaringan, seleksi.
g. Panitia harus menegakan ketentuan Peraturan Perundang undangan yang berlaku dalam
pelaksanaan penjaringan,seleksi Perangkat Desa.
 BAB II
TAHAPAN KEGIATAN PENJARINGAN

Sebagai Pedoman dalam pelaksanaan penjaringan dan seleksi Perangkat Desa Panitia menyusun
tahapan kegiatan yang merupakan bagian tak pisahkan dari Tata Tertib ini serta akan disahkan lebih
lanjut dalam Keputusan Panitia.

KET
TAHAPAN KEGAIATAN KEGIATAN
PELAKSANAAN
PENANGGU
WAKTU
NO NG JAWAB
KEGIATAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5

Rapat persiapan penyusunan 20-21 Februari

1. Panitia
Tata Tertib 2023

Rapat pembahasan perumusan

2. 22 Februari 2023 Panitia
Tata tertib.

3. Konsultasi dengan OPD terkait 28 Februari 2023 Panitia

Sosialisasi dan penyampaian isi 01,02,03 Maret

4. Panitia
Tata Tertib kepada masyarakat. 2023
Rapat Pembahasan penyiapan
5. dokumen dan pembukaan 05 Maret 2023 Panitia
pendaftaran calon.
Pembukaan dan penerimaan 06 - 11 Maret
6. Panitia
berkas permohonan pendaftaran. 2023
Dalam hal
terjadi
pendaftar
hanya 1
7. Rapat penutupan pendaftaran 12 Maret 2023 Panitia
(satu)
orang
diperpanj
ang
Pembukaan perpanjangan 13- 15 Maret
8. Panitia
pendaftaran 2023
Verifikasi/ pemeriksaan berkas
pendaftar untuk ditetapkan
9. pendaftar yang Memenuhi syarat 17 Maret 2023 Panitia
(MS) atau tidak memenuhi syarat
(TMS)
Penetapan pendaftar sebagai
10. 18 Maret 2023 Panitia
peserta seleksi Perangkat Desa.
Pengumuman dan penyampaian
hasil Peserta yang memenuhi 18 Maret 2023 Panitia
11.
syarat Administrasi.
12. Rapat persiapan pembahasan
20 Maret 2023 Panitia
pengadaan naskah soal ujian.
Persiapan pelaksanaan seleksi 21-22 Maret
13. Panitia
calon peserta Perangkat Desa. 2023
Pelaksanaan seleksi calon
14. 25 Maret 2023 Panitia
Perangkat Desa.
Penetapan perolehan hasil
15. seleksi akademik bagi peserta 25 Maret 2023 Panitia
seleksi.
 Penetapan peserta yang
16. 27 Maret 2023 Panitia
dinyatakan lulus seleksi.
Rapat penyampaian laporan
17. kegiatan Penjaringan dan seleksi 28 Maret 2023 Panitia
Perangkat Desa.
Penyampaian laporan panitia
18. kepada Kepala Desa bagi peserta 29 Maret 2023 Kades
yang dinyatakan lulus seleksi.

1. Tahapan sebagaimana dimaksud dalam kolom jenis kegaiatan harus diatur dalam keputusan
panitia penjaringan, seleksi perangkat Desa.
2. Penetapan kegiatan dalam setiap tahapan perlu ditetapkan atau diatur dalam bentuk
keputusan dan/atau berita acara.
3. Berita acara sekurang kurang memuat ;
a. Penetapan tanggal/tempat pembuatan berita acara.
b. Berisi uraian yang telah dilakukan oleh panitia.
c. Kesimpulan dari isi pembahasan.
d. Ditandatangani oleh pesrta rapat.
4. Setiap kegiatan wajib dibuktikan dengan daftar hadir peserta rapat.

BAB III
TATA CARA PENJARINGAN
 I. PENJARINGAN PERANGKAT DESA :
1. Dilakukan oleh Panitia yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Desa.
2. Dalam penjaringan Perangkat Desa Panitia berpedoman pada ketentuan Peraturan
Perundangan dan Tata Tertib yang dibuat dan diterbitkan oleh Panitia.
3. Panitia melakukan penjaringan Perangkat Desa dengan berpedoman pada ketentuan
persyaratan yang telah diatur dalam ketentuan Peraturan Perundangan undangan baik
persyaratan yang bersifat umum dan/atau persyaratan yang bersifat khusus.
II. PERSYARATAN UMUM :
a. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Umum atau yang sederajat;
b. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 42 (empat puluh dua)
tahun pada saat akhir pendaftaran;
c. Terdaftar sebagai warga Desa;dan
d. Memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi.
e. Calon Pamong (kasi) dan Kepala Dusun (Kepala Wilayah) mendaftarkan sendiri secara
langsung dan wajib mengikuti tahapan dari awal sampai akhir.
III. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMININSTRASI LAIN .
Bagi calon Perangkat Desa yang memiliki status khusus diwajibkan untuk melampirkan
persyaratan lain sesuai ketentuan Peraturan Perundang undangan :
1. Bagi Pegawai Negeri Sipil dan/atau Pegawai dengan Perjanjian kerja dengan Pemerintah
(P3K) wajib melampirkan ijin dari Pejabat yang berwenang.
2. Anggota BPD wajib melampirkan surat prngunduran diri dari pejabat yang berwenang.
3. Bagi Lembaga Desa wajib melampirkan surat prngunduran diri dari pejabat yang
berwenang.
IV. PERSYARATAN KHUSUS.
Persyaratan khusus dapat diatur dengan memperhatikan kondisi dan kebutuhan desa dengan
tetap menjunjung kearifan local yang tidak merugikan kepntingan warga lain.
1. Sanggup bekerja penuh waktu sebagai pamong Desa dan Kepala Dusun atau Kepala
Wilayah;
2. Sanggup bekerja sama dengan Kepala Desa;
3. Tidak pernah terlibat penyalahgunaan narkotika dan obat-obat terlarang lainya
(Narkoba);
4. Bukan pengurus partai Politik;
5. Mendapatkan ijin dari Pejabat Pembina Kepegawaian, bagi Calon Pamong Desa
(Kasi Umum dan Aset Prasarana) dan Calon kepala Dusun atau Kepala Wilayah
yang berasal dari PNS;
6. Mendapatkan ijin dari Kepala Desa Setempat, bagi Calon Pamong ( k a s i K a b i d
U m u m d a n A s e t P r a s a r a na ) d a n K e p a l a D u s u n ( K e p a l a W il a y a h ) Desa
yang berasal dari Staf Desa;
7. Mengundurkan diri bagi calon pamong (Kasi Kabid umum dan Aset Prasarana) dan
Kepala Dusun (Kepala Wilayah) Desa yang berasal dari BPD;
8. Sanggup mengoperasikan Komputer bagi Peserta Calon Pamong (Kasi Kabid Umum
dan Aset Prasarana) dan kepala Dusun (Kepala Wilayah).
9. Bersedia menjadi penduduk dan bertempat tinggal di Desa setempat, sejak
diangkat menjadi pamong dan Kepala Dusun :
 Persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d
terdiri atas :
1. Surat Permohonan menjadi Pamong dan Kepala Dusun dibuat oleh yang
bersangkutan ditulis tangan tinta hitam bermaterai 10.000(Sepuluh ribu rupiah);
2. Pasfoto berwarna 4x6 sebanyak 6 lembar dan postcard 2 lembar;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
4. Fotocopy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan Ijazah terakhir;
5. Fotocopy Akte Kelahiran;

6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit

Pemerintah;
 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK) dari Kepolisian Resort;
8. Surat Keterangan Bebas Narkoba, obat terlarang dan zat adiktif lainnya dari Rumah
Sakit Umum Daerah;
9. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa yang di buat oleh yang
bersangkutan di atas bermaterai 10.000(enam ribu rupiah);
10. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang- Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, yang
dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai 10.000(Sepuluh
ribu rupiah);
11. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik bermaterai 10.000(Sepuluh
ribu rupiah);
12. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu sebagai Pamong Desa
bermaterai 10.000(Sepuluh ribu rupiah);
13. Surat Pernyataan Sanggup Bekerjasama dengan Kepala bermaterai 10.000
(Sepuluh ribu rupiah);
14. Surat ijin dari Pejabat Pembina Kepegawaian, bagi Calon Pamong dan Kepala
Dusun yang berasal dari PNS;
15. Sura ijin dari Kepala Desa, bagi Calon Pamong dan Kepala Dusun yang berasal
dari Staf Desa;
16. Surat pernyataan mengundurkan diri bagi calon Pamong dan Kepala Dusun yang
berasal dari BPD;
17. Surat Pernyataan bersedia menjadi penduduk dan bertempat tinggal di Desa
Mbawa Untuk calon Pamong dan Kepala Dusun
 Persyaratan administrasi yang berupa foto copy sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) butir c,d, dan e, harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
V. TAHAPAN PENCALONAN :
a. Pengumuman Pembukaan Pendaftaran.
b. jadwal pendaftaran/penerimaan berkas calon.
c. Verifikasi berkas calon.
d. Penetapan calon yang memenuhi syarat adminstrasi.

VI. PEMBUKAAN PENDAFTARAN :

1. Pembukaan pendaftaran akan diumumkan oleh Panitia dengan mengatur jangka waktu
pendaftaran.
2. Dalam hal para calon peserta tidak terpenuhi sampai dengan batas waktu penutupan
pendaftaran panitia akan membuka pendaftaran pada gelombang kedua dan/atau calon
pendaftar yang mendaftar hanya 1 (satu) orang pantia akan memperpanjang waktu
pendaftaran selama 3 (tiga ) hari berikutnya.
3. Dalam hal calon pendaftar hanya 1 (satu) orang sampai batas waktu pembukaan
perpanjangan waktu pendaftar, panitia akan menetapkan 1 (satu) orang sebagai
pendaftar untuk menjadi peserta seleksi.

VII. FORMASI PENDAFTARAN SEBAGAI BERIKUT :

1. Formasi yang dibuka adalah ……………….
a. Kepala Wilayah (Kepala Dusun)
b. Kasi (pamong) / Kabid Aset Dan Umum
2. Setiap peserta dapat memilih formasi sesuai dengan pilihannya.
3. Calon Pendaftar dilarang untuk melakukan pendaftaran dengan dobel formasi

BAB IV
PENETAPAN CALON PENDAFTAR
 1. Panitia akan melakukan pemeriksaan berkas pelamar sesuai persyaratan yang disyaratkan.
2. Panitia akan meneliti secara seksama setiap item lamaran yang diajukan oleh pelamar.
3. Panitia akan menetapkan calon pelamar yang memenuhi persyaratan dan/atau yang tidak
memenuhi persyaratan.
4. Panitia akan mengumumkan pelamar yang memenuhi persyaratan maupun yang tidak
memenuhi persyaratan administrasi kepada publik.

BAB. V.
PENGADAAN NASKAH SOAL UJIAN.

1. Dalam hal pengadaan naskah soal ujian panitia akan bekerja sama dengan pihak ketiga.
2. Panitia mengajukan permohonan penyusunan naskah soal kepada lembaga atau akademisi
untuk menyusun naskah soal ujian.
3. Apabila pihak ketiga menyetujui untuk menyusun naskah soal ujian maka akan ditindak
lanjut dengan pernyataan persetujuan untuk menyusun.
4. Pengadaan penyusunan naskah soal ujian dengan pihak ketiga harus dilakukan dengan
kontrak perjanjian kerja sama ( PKS) yang disepakati oleh kedua belah pihak.
5. Naskah soal ujian dibuat berdasarkan materi yang diajukan oleh hasil rapat panitia yaitu :
a. Pengetahuan umum.
b. Wawasan kebangsaan.
c. Pengetahuan tentang penyelenggaraan Pemerintah desa.

BAB. VI
STRATEGI PERUMUSAN DAN PENYUSUNAN NASKAH SOAL.

1. Naskah soal dibuat oleh pihak :

a. Panitia menunjuk pihak ketiga dengan keputusan Panitia.
b. Tim Penyusun naskah soal ujian wajib merahasiakan dan tidak membocorkan naskah soal
ujian kepada pihak pihak lain.
c. Untuk menjaga sterilisasi dan pengamanan naskah soal ujian langkah yang dilakukan
sebagai berikut :
1. Naskah soal ujian dilakukan penyerahan dan penerimaan dalam bentuk (Penjemputan
atau dilakukan pengantaran oleh Tim penyusun naskah Soal).
2. Dalam hal penjemputan pihak yang dilibatkan antara lain : perwakilan Kecamatan,
babinsa, Babinkantibmas, BPD, perwakilan peserta dan unsur panitia.
3. Penyerahan dan penerimaan naskah soal ujian dilakukan dalam bentuk dokumentasi
dan berita acara.

2. Naskah soal ujian dibuat oleh Panitia :

a. Tehnik penyusunan…………………….
b. Penyusunan dilakukan seperti ………………..
c. Hal hal lain yang perlu di atur………………
3. Untuk menghindari terjadinya persamaan nilai bagi peserta seleksi lebih dari 1 (satu) orang
panitia wajib menyediahkan naskah soal ujian cadangan.
 BAB VII
PELAKSANAAN SELEKSI

1. Bakal calon perangkat Desa yang dinyatakan berhak mengikuti ujian seleksi wajib
melaksanakan tat tertib ujian seleksi pengangkatan perangkat Desa
2. Ujian Seleksi Yaitu:
1. Ujian Tertulis
2. Ujian Praktek dan
3. Ujian Wawancara
3. Materi ujian Tertulis meliputi Pancasila, UUD 1945, UU No. 6 Tahun 2014 Tentang Desa,
beserta peraturan pelaksanaan, Bahasa Indonesia, Pengetahuan Umum, dan Pemerintah
Desa
4. Materi ujian Praktek berupa ujian Kemampuan Mengoperasikan Komputer minimal
menguasai microsoft Word, dan Exel, Kemampuan Berpidato, Kemampuan Menyusun
Administrasi Perkantoran dan kemampuan lain sesuai bidangnya
5. Ujian Wawancara berupa pengetahuan umum, Peraturan tentang Desa dan Muatan Lokal
6. Panitia menyiapkan lokasi pelaksanaan seleksi.
7. Peserta seleksi harus memakai pakaian yang rapi bersepatu dan tidak menggunakan baju
atau kaos oblong yang tidak berleher.
8. Seleksi dilaksanakan pada hari yang telah ditentukan sesuai dengan jadwal tahapan
kegiatan.
9. Pelaksanaan seleksi dapat ditunda apabila terjadi hal hal yang luar biasa seperti bencana
alam terjadi huru hara dan lain lain.
10. Penundaan seleksi ditetapkan dalam berita acara rapat antara panitia dan peserta seleksi.

BAB.VIII
STERILISASI PELAKSANAAN SELEKSI

1. Panitia memastikan ruangan tempat seleksi dalam keadaan tersedia dan aman dari
gangguan terhadap keributan yang dapat mengganggu konsentarsi peserta seleksi.
2. Peserta wajib hadir ditempat pelaksanaan seleksi paling lambat ………………………
3. Panitia menyediahkan daftar hadir peserta.
4. Peserta menyiapkan alat tulis berupa bolpoint/pulpen yang berwarna……………….
5. Lama waktu dan tata cara pengisian ujian dilaksanakan sesuai petunjuk dan perintah dalam
naskah soal ujian.
6. Peserta dlarang untuk masuk dalam ruangan ujian dengan membawa serta :
a. Alat komunikasi HP (Hend phone), HT (handy Talky) dan sejenisnya.
b. Buku buku dan alat catatan lain.
c. Alat penghitung / calkakulator.
d. Membawa senjata Tajam, senjata api.
e. Peserta seleksi dilarang untuk mengganggu peserta ujian lain
f. Peserta seleksi dilarang untuk mengganggu dan membuat keonaran dalam ruangan
seleksi.
g. Peserta ujian dilarang keluar dan masuk tanpa seijin panitia.
h. Dalam hal peserta ujian karena kepentingan tertentu untuk keluar ruangan pada saat
ujian sedang berlangsung panitia harus mengawasi.
7. Peserta menggunakan Id card yang disiapkan oleh Panitia.
8. Panitia mengawasi pelaksanaan ujian.
9. Peserta ujian yang sudah selesai melaksanakan ujian dapat meninggalkan ruang ujian
walapun waktu ujian masih tersisa dengan meninggalkan naskah soal ujian, lembaran
jawaban ujian diatas meja dalam keadaan tertutup.
 BAB. IX.
PEMERIKSAAN HASIL UJIAN

1. Pemeriksaan hasil ujian dilaksanakan setelah selasai peserta melaksanakan ujian.

2. Pemeriksaan hasil ujian dilakukan oleh Panitia pada hari pelaksanaan ujian dengan model
dan cara sebagai berikut :
a. Memakai LCD (Layar Lebar)
b. Terbuka dan Transparansi
3, Dalam hal terjadi persamaan nilai peserta lebih dari 1 (satu) orang akan dilakukan ujian
susulan pada ………………………
4. Panitia menyiapkan berita berita acara :
a. Berita acara Pemeriksaan hasil ujian.
b. Berita acara penetapan peserta yang lulus ujian.
5. Panitia mengumukan hasil ujian dan peserta yang dinyatakan lulus ujian pada hari itu juga.

BAB. X
PELAPORAN

Panitia menyampaikan laporan tertulis kepada Kepala Desa atas kegiatan penjaringan
Perangkat Desa paling lambat 3 (tiga) hari setelah penetapan kelulusan dari peserta ujian,
BAB. XI.
PENUTUP

Demikian Pedoman penjaringan dan seleksi Perangkat Desa ini disusun sebagai dasar dalam
pelaksanaan kegiatan penjaringan.

KETUA PANITIA

MUHDAR GINDI, SH.

 Contoh format lampiran tata tertib.

LAMPIRAN II. : KEPUTUSAN PANITIA

NOMOR : TAHUN 2023
TANGGAL :

PENGUMUMAN PEMBUKAAN PENDAFTARAN.

PANITIA PENJARINGAN DAN SELEKSI PERANGKAT DESA MBAWA

KECAMATAN DONGGO KABUPATEN BIMA.

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………….

Bahwa berdasarkan Tata Tertib Panitia Penjaringan dan seleksi Perangkat

Desa ………….Kecamatan ……….. Nomor …….tanggal……..tentang petunjuk Pelaksanaan
Penjaringan Perangkat Desa, maka Panitia mengumumkan persyaratan pendaftaran
sebagai berikut :

I. DENGAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT:

a. Warga Negera Republik Indonesia yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dari
Desa setempat.
b. Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang diatas meterai 10000
(sepuluh ribu) dan ditandatangani oleh yang bersangkutan.
c. Pernyataan Setia/Taat, Memegang Teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang Undang Dasar 1945, serta mempertahan dan memelihara NKRI dan bhineka
Tunggal Ika diatas meterai 10000 (sepuluh ribu) dan ditandatangani oleh yang
bersangkutan.
d. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Umum atau yang sederajat yang
dibuktikan dengan Ijazah Formal atau Non Formal. ( silakan diatur hal lain).
e. Umur paling Rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 42 (empat puluh dua)
tahun ( silakan diatur hal lain).
f. Surat Keterangan dari dokter yang menyatakan sehat jasmani, rohani dan nyata nyata
tidak terganggu jiwa dan ingatan dari dokter rumah sakit …….atau Puskesmas setempat.
g. Tidak Pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman
hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan.
h. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan
hokum tetap.
i. Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Dusun dan Desa setempat diatas meterai
10000 (sepuluh ribu) dan ditandatangani oleh yang bersangkutan.
j. Surat rekomendasi ijin tertulis bagi ASN, Lembaga Desa dan BPD dari Pejabat yang
berwenang.
k. Surat permohonan yang ditulis tangan diatas meterai 10000 (sepuluh ribu) yang
ditujuhkan kepada Panitia penjaringan Perangkat Desa.

II. PENDAFTARAN CALON PERANGKAT DESA :

- Pendaftaran dmulai pada Tanggal ……………..s/d ……………
- Bertempat di Sekretariat kepanitiaan di……………………..
- Berkas lamaran di buat dalam rangkap …………………..
- Pendaftaran dibuka berdasarkan formasi jabatan yang dilamar dengan
menggunakan :
Formasi ………………map warna …………..
Dan seterusnya…………………..
- Penutupan pendaftaran pada tanggal ……jam…….
III. HAL HAL YANG BELUM JELAS DAPAT BERHUBUNGAN LANGSUNG DENGAN PANITIA.
Demikian pengumuman pendaftaran ini untuk maklum

Bima,…………..
 KETUA PANITIA

MUHDAR GINDI, SH

Bima…………..

Perihal : Mohon didaftar sebagai Kepada

peserta seleksi Yth. Ketua Panitia Penjaringan
dan seleksi Perangkat Desa

Di –
Tempat.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : ……………………….
- Tempat/tanggal lahir : ………………………..
- Pendidikan : ……………………….
- Alamat : ………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai calon peserta

penjaringan dan seleksi Perangkat Desa ……..pada formasi jabatan ………….
Sebagai bahan pertimbangan panitia penjaringan dan seleksi Perangkat
Desa dilampirkan syarat syarat sebagai berikut :
1. …………………………………….
2. …………………………………….
3. ………………………………………..
4. Dan seterusnya.
Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan dapat
dipertimbangkan.

PEMOHON,

Meterai 10000

MUHDAR GINDI, SH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : …………………………..
- Tempat/tanggal lahir : …………………………..
- Pendidikan : …………………………..
- Alamat : ……………………………

Dengan ini menyatakan dengan benar dan sesungguhnya bahwa saya

bertqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan dan Agama
yang dipeluk --------------

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai 10000

MUHDAR GINDI, SH.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : …………………………..
- Tempat/tanggal lahir : …………………………..
- Pendidikan : …………………………..
- Alamat : ……………………………

Dengan ini menyatakan dengan benar dan sesungguhnya bahwa saya

Setia/Taat memegang teguh, mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar 1945 serta mempertahankan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan bhineka Tunggal Ika.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai 10000

MUHDAR GINDI, SH.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : …………………………..
- Tempat/tanggal lahir : …………………………..
- Pendidikan : …………………………..
- Alamat : ……………………………

Dengan ini menyatakan dengan benar dan sesungguhnya bahwa saya

bersedia bertempat tinggal di dusun dan Desa setempat selama menjadi
Perangkat Desa. ----------------------

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai 10000

MUHDAR GINDI, SH.

 Contoh sk..

PANITIA PENJARINGAN DAN SELEKSI PERANGKAT DESA …………

KECAMATAN…….KABUPATEN BIMA

KEPUTUSAN PANITIA PENJARINGAN DAN SELEKSI

PERANGKAT DESA
NOMOR : TAHUN ……..

TENTANG

PENETAPAN TAHAPAN KEGIATAN PENJARINGAN PERANGKAT

DESA ……KECAMATAN…….KABUPATEN BIMA.

PANITIA PENJARINGANB DAN SELEKSI,

Menimbang : a. Bahwa untuk sukses dan tertibnya pelaksanaan penjaringan dan seleksi
Perangkat Desa perlu menetapkan tahapan kegiatan penjaringan dan
seleksi :

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a, maka perlu menetapkan

Keputusan Panitia tentang penetapan tahapan kegiatan Penjaringan dan
seleksi Perangkat Desa ……….kecamatan……..Kabupaten Bima;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah –

Daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah – Daerah Tingkat I Bali, Nusa
Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur;
2. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 28, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2543) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor
15 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 12 Tahun
2011 Tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang
Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2091);
 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 Tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa Sebagaimana Telah
Diubah Dengan Peraturan Menteri Nomor 67 Tahun 2017 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2015 Tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1223);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 Tentang Susunan
Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Nahun 2016 Nomor 1037);
7. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedomam Kewenangan
Berdasarkan Hak Asal Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Nahun 2015 Nomor 158);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Bima Nomor I tahun 2015 tentang
Perangkat Desa;
11. Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Pentunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Perangkat Desa;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan tahapan kegiatan penjaringan Perangkat Desa sebagai Pedoman
dan acuan dalam melaksanakan tugas penjaringan oleh Panitia sebagaimana
terlampir dalam Keputusan ini ;

KEDUA : Tahapan kegiatan sebagaimana dimaksud dictum kesatu dapat dilakukan

perubahan dan penyesuai apabila terjadi hal hal yang sangat luar biasa yang
terjadi dalam wilayah Desa;

KETIG : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan Ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam Penetapannya, akan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KETUA PANITIA

MUHDAR GINDI, SH
LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA
NOMOR : TAHUN …………….
TANGGAL :

KET
TAHAPAN KEGAIATAN KEGIATAN
PELAKSANAAN
PENANGGU
WAKTU
NO NG JAWAB
KEGIATAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5

Rapat persiapan penyusunan

1.
Tata Tertib

Rapat pembahasan perumusan

2.
Tata tertib.

3. Konsultasi dengan OPD terkait

Sosialisasi dan penyampaian isi

4.
Tata Tertib kepada masyarakat.
Rapat Pembahasan penyiapan
5. dokumen dan pembukaan
pendaftaran calon.
Pembukaan dan penerimaan
6.
berkas permohonan pendaftaran.
Dalam hal
terjadi
pendaftar
hanya 1
7. Rapat penutupan pendaftaran
(satu)
orang
diperpanj
ang
Pembukaan perpanjangan
8.
pendaftaran
Verifikasi/ pemeriksaan berkas
9.
pendaftar untuk ditetapkan
 pendaftar yang Memenuhi syarat
(MS) atau tidak memenuhi syarat
(TMS)
Penetapan pendaftar sebagai
10.
peserta seleksi Perangkat Desa.
Pengumuman dan penyampaian
hasil Peserta yang memenuhi
11.
syarat Administrasi.
12. Rapat persiapan pembahasan
pengadaan naskah soal ujian.
Persiapan pelaksanaan seleksi
13.
calon peserta Perangkat Desa.
Pelaksanaan seleksi calon
14.
Perangkat Desa.
Penetapan perolehan hasil
15. seleksi akademik bagi peserta
seleksi.
Penetapan peserta yang
16.
dinyatakan lulus seleksi.
Rapat penyampaian laporan
17. kegiatan Penjaringan dan seleksi
Perangkat Desa.
Penyampaian laporan panitia
18. kepada Kepala Desa bagi peserta
yang dinyatakan lulus seleksi.

KETUA PANITIA

MUHDAR GINDI, SH