KABUPATEN BARRU

KEPUTUSAN KEPALA DESA CORAWALI

NOMOR : TAHUN 2024

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
TAHUN 2024

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA CORAWALI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Penjaringan

dan penyaringan Perangkat Desa, maka perlu petunjuk teknis
guna dijadikan pedoman pada tahapan yang dilaksanakan
oleh tim seleksi;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 2 ayat (1) Peraturan
Daerah Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa tentang Petunjuk Teknis Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3851), sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250));
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6856));
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 213, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2019 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahan 2014 Tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hak Asal-Usul dan Kewenangan
Lokal Berskala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 158);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun 2016
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Barru Tahun 2016 Nomor 11,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Barru Nomor 41);
 11. Peraturan Bupati Barru Nomor 21 Tahun 2017 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita
Daerah Kabupaten Barru Tahun 2017 Nomor 21);
12. Peraturan Desa Corawali Nomor 2 Tahun 2024 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa
(Lembaran Desa Tahun 2024 Nomor 2);
13. Keputusan Kepala Desa tentang Pengesahan Data Profil Desa
Corawali Tahun ……….. Nomor …….Tahun …...

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Petunjuk Teknis Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa Corawali Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten
Barru sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud pada Diktum
KESATU menjadi pedoman pada proses penjaringan dan
penyaringan Perangkat Desa Corawali ;
KETIGA : Lampiran Petunjuk Teknis merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Corawali.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Aluppangnge
pada tanggal 26 Februari 2018
KEPALA DESA CORAWALI,

SAID

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Dinas PMD,PPKB,PPPA Kab.Barru di Barru (sebagai laporan).
2. Camat Tanete Rilau di Padaelo (sebagai laporan).
3. Ketua BPD Desa Corawali di Corawali.
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA CORAWALI
NOMOR :
TANGGAL :

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

PERANGKAT DESA
DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintah Desa, bertugas

membantu Kepala Desa dalam perencanaan dan pelaksanaan penyelenggaraan
pemerintahan, pembangunan dan pelayanan kemasyarakatan di desa. Kepala
Desa melalui kewenangannya dapat membentuk dan mengangkat Panitia
Seleksi yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa untuk melaksanakan
tugas perbantuan dalam proses penjaringan dan penyaringan perangkat desa.
Adapun Panitia Seleksi dimaksud dalam melaksanakan tugas dan kewajiban
yang diberikan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Desa sebagai Kepala
Pemerintahan Desa dan Penguasa dan/atau Pengguna Anggaran Desa.
Dalam rangka tertib administrasi serta demi memperlancar proses
pelaksanaan penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa agar dapat berjalan
sesuai prinsip prinsip keadilan maka dianggap perlu membuat pedoman
penatalaksanaannya di desa sebagai petunjuk teknis bagi Panitia Seleksi dalam
menjalankan tugas, kewajiban dan tanggungjawab yang diberikan.
Petunjuk pelaksana ini disusun berdasarkan dan/atau berpedomankan
Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Barru Tahun 2016 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Barru Nomor 41) dan Peraturan Bupati Barru Nomor 22 Tahun 2017
tentang Petunjuk Teknis Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun
2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Daerah
Kabupaten Barru Tahun 2017 Nomor 22); serta peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
B. TUJUAN
a. melaksanakan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 11
Tahun 2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Barru Tahun 2016 Nomor 11, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Barru Nomor 41); di desa secara
transparan, akuntabel dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum;
b. menjadi pedoman teknis pelaksana bagi Panitia Seleksi penjaringan,
penyaringan dan pemilihan perangkat desa dalam menjalankan tugas
dan fungsi kepanitiaan; dan
c. menjadi media atau sarana informasi bagi pemerintah desa dan
masyarakat.

BAB II
PANITIA SELEKSI

C. PEMBENTUKAN PANITIA

Dalam rangka melaksanakan proses seleksi untuk penjaringan, penyaringan

dan pemilihan Perangkat Desa, Kepala Desa membentuk Panitia Seleksi
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa. Panitia Seleksi berjumlah
ganjil, dengan dengan jumlah anggota 7 (tujuh) orang
yang terdiri dari unsur Perangkat Desa, unsur Lembaga Kemasyarakatan
Desa LKD, wakil organisasi sosial dan kemasyarakatan dan/atau tokoh
masyarakat dengan susunan keanggotaan sebagai berikut:
a. Ketua merangkap anggota;
b. Sekretaris merangkap anggota;
c. Bendahara merangkap Anggota dan ;
d. Anggota.
Penentuan kedudukan Ketua, Sekretaris dan Anggota Panitia Seleksi
dilakukan dengan musyawarah mufakat oleh anggota Panitia Seleksi. Untuk
keperluan administrasi, Panitia Seleksi dapat menggunakan Cap/Stempel
Panitia.

D.TUGAS, WEWENANG DAN KEWAJIBAN PANITIA

1. Tugas Panitia seleksi meliputi:
a. mengumumkan kepada masyarakat adanya pengisian lowongan
jabatan Perangkat Desa;
b. menyusun jadwal waktu dan tempat proses pelaksanaan seleksi
Perangkat Desa, dengan persetujuan Kepala Desa;
c. menyusun rencana kegiatan dan biaya proses seleksi Perangkat Desa,
dengan persetujuan Kepala Desa;
 d. menyusun tata tertib pelaksanaan seleksi Perangkat Desa dengan
pertimbangan Kepala Desa;
e. menerima pendaftaran bakal calon;
f. melaksanakan penelitian persyaratan bakal calon;
g. mengajukan calon yang lolos untuk ditetapkan sebagai calon yang
berhak mengikuti seleksi;
h. menyelenggarakan, tes tertulis, tes komputer dan segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelaksanaan seleksi Perangkat Desa;
i. membuat Berita Acara hasil tes tertulis dan tes komputer;
j. mengajukan calon yang lulus tes tertulis dan tes komputer kepada
Kepala Desa untuk mendapatkan pertimbangan; dan
k. melaporkan pelaksanaan proses seleksi Perangkat Desa Kepala Desa.
2. Wewenang Panitia Seleksi terdiri dari:
a. melakukan pemeriksaan administrasi bakal calon Perangkat Desa
berdasarkan persyaratan yang ditentukan;
b. menetapkan dan mengumumkan hasil tes tertulis dan tes komputer
kepada Bakal Calon Perangkat Desa;
c. menetapkan rangking calon Perangkat Desa berdasarkan akumulasi
nilai nilai ujian tertulis dan komputer ;dan
d. mengesahkan hasil seleksi Perangkat Desa kepada Kepala Desa.
3. Panitia seleksi berkewajiban untuk:
a. melaksanakan proses seleksi Perangkat Desa secara adil, transparan
dan bijaksana;
b. mengelola dan mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran
secara efisien, efektif, transparan dan akuntabel kepada Kepala Desa;
c. melaksanakan tahapan pelaksanaan seleksi Perangkat Desa;dan
d. menyampaikan kepada Kepala Desa untuk setiap tahapan
pelaksanaan seleksi Perangkat Desa disertai Berita Acara.

BAB III
PELAKSANAAN SELEKSI PERANGKAT DESA

Pelaksanaan seleksi perangkat desa meliputi tahapan penjaringan,

penyaringan yang dilaksanakan oleh Panitia Seleksi. Panitia Seleksi
mengumumkan kepada penduduk desa mengenai adanya pengisian lowongan
jabatan Perangkat Desa disertai persyaratan dan jangka waktu pelaksanan
penjaringan, penyaringan Perangkat desa

A. PERSYARATAN PERANGKAT DESA

(1) Perangkat Desa diangkat dari warga Desa yang memenuhi persyaratan:
 a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan
Pemerintah;
c. berpendidikan paling rendah sekolah menengah umum atau yang
sederajat;
d. berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua)
tahun pada saat pendaftaran;
e. bersedia bertempat tinggal dan berdomisili di desa setempat yang
dibuktikan dengan surat pernyataan;
f. untuk calon Kepala Dusun dipersyaratkan warga dusun yang telah
bertempat tinggal di dusun setempat paling kurang 1 (satu) tahun
sebelum pendaftaran;
g. sehat jasmani dan rohani;
h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres Barru;
i. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan
dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun;
j. diutamakan yang berpengalaman yang dibuktikan dengan daftar
riwayat hidup; dan
k. memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi.

B. TATA CARA SELEKSI PERANGKAT DESA

Tata cara seleksi perangkat desa dalam tahapan penjaringan dan penyaringan
melalui mekanisme pengumuman, pendaftaran calon, penetapan calon dan
pelaksanaan Test .

1) Pengumuman
Pengumuman rencana penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa dapat
dilaksanakan dengan cara menempelkan pengumuman terbuka melalui
papan info desa, brosur-brosur maupun disampaikan pada rapat/pertemuan
yang dihadiri masyarakat Desa/Dusun setempat. Dalam Pengumuman
tercantum posisi jabatan perangkat desa yang kosong.
2) Pendaftaran
1. Waktu pendaftaran beserta pengajuan lamaran dan pengiriman
kelengkapan administrasi dilaksanakan 3 (tiga) hari setelah pengumunan.
2. Penduduk yang berkeinginan mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa
mengajukan permohonan pendaftaran/lamaran secara tertulis kepada
Kepala Desa melalui Panitia Seleksi dengan melampirkan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:
 a. Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan bertempat tinggal paling
kurang 1 (satu) Tahun sebelum pendaftaran dari Rukun Tetangga atau
Rukun Warga setempat bagi warga yang ingin mencalonkan diri sebagai
Kepala Dusun;
b. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai;
c. Surat Pernyataan setia dan taat pada Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas
bermaterai cukup;
d. Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat
yang berwenang;
e. Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang telah dilegalisir
oleh pejabat yang membidangi kependudukan;
f. Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan
yang berwenang;
g. Surat Keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit;
h. Surat pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima)
tahun;
i. Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal dan berdomisili di desa
setempat;
j. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa ditulis tangan oleh yang
bersangkutan disertai foto 4x6 cm 1 (satu) lembar di atas kertas
bermaterai cukup yang ditujukan kepada Kepala Desa;
k. Daftar Riwayat Hidup; dan
l. Pakta loyalitas sesuai dengan tugas pokok dan fungsi kepada Kepala
Desa, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai
cukup.
3. Bagi Calon Perangkat Desa yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil selain
memenuhi persyaratan tersebut diatas juga melampirkan:
a. Surat Ijin Tertulis dari pejabat pembina kepegawaian atau pejabat yang
ditunjuk;
b. Bebas Temuan dari Inspektorat; dan
c. Surat Rekomendasi tidak mempengaruhi beban kerja instansi induk
dari Satuan Kerja Perangkat Daerah yang membidangi kepegawaian.
4. Persyaratan administarsi diterima dalam amplop tertutup dengan
menuliskan nama, alamat, nomor telepon dan jabatan yang dipilih secara
jelas pada sampul depan.
 5. Dokumen persyaratan administrasi dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan
peruntukan berkas untuk Pemerintah Desa, berkas untuk Kecamatan dan
berkas untuk Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak.
6. Jangka waktu pendaftaran dilaksanakan selama 5 (Lima) hari kerja dengan
ketentuan jumlah Bakal Calon yang mendaftar paling sedikit 2 (dua) orang
pada setiap jabatan yang lowong. Apabila dalam jangka waktu tersebut
belum mendapatkan Bakal Calon paling sedikit 2 (dua) orang, maka jangka
waktu pendaftaran diperpanjang selama 5 (Lima) hari kerja.

3). Penetapan Calon

a. Penduduk yang telah mengajukan permohonan pendaftaran/lamaran
sebagai Perangkat Desa selanjutnya disebut sebagai Bakal Calon.
b. Bagi Bakal Calon Perangkat desa, penelitian persyaratan administrasi
dilakukan oleh Panitia Seleksi dan selanjutnya diusulkan dalam
menetapkan calon yang berhak mengikuti seleksi dan dituangkan dalam
Berita Acara Penetapan Calon (format terlampir).
c. Nama-nama calon yang lolos seleksi selanjutnya diumumkan di tempat
terbuka paling lambat 3 (tiga) hari setelah ditetapkan.
d. Pengaduan masyarakat karena adanya keberatan terhadap Bakal Calon
Perangkat Desa disampaikan kepada Kepala Desa melalui Panitia Seleksi
dengan menyebutkan identitas pengirim secara jelas baik pribadi atau
kelompok dan akan dijadikan masukan bagi Kepala Desa untuk
menetapkann Calon yang berhak dipilih dan atau mengikuti seleksi.
e. Apabila pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melebihi batas
waktu 3 (tiga) hari sejak penetapan Calon diumumkan, tidak akan
dipertimbangkan lagi dan tidak mempengaruhi penetapan Calon yang
berhak dipilih atau diseleksi termasuk hasil pemilihan dan atau hasil
seleksi yang telah ditetapkan.

4). Pelaksanaan Ujian Test

(1) Ujian seleksi terdiri dari :
a. Tes tertulis; dan/atau
b. Tes keterampilan komputer (selain calon kepala dusun)
(2) Penilaian
a. Nilai tes tertulis berdasarkan jumlah jawaban soal yang benar
b. Nilai tes keterampilan komputer berdasarkan kemampuan pada
tiap kategori yang diujikan, dengan penilaian sebagai berikut :
- Sudah Mahir nilai 10
- Belum Mahir Nilai 5
 - Tidak bisa Pengoperasikan komputer Nilai 0
b. Materi soal ujian tertulis disiapkan oleh Panitia Pengawas Tingkat
Kabupaten untuk kemudian digandakan oleh Pemerintah Desa.
c. Tes tertulis dan tes keterampilan komputer difasilitasi oleh Pemerintah
Desa
d. Penetapan waktu pelaksanaan ujian Tertulis dan tes Keterampilan
Komputer dan pengumuman hasil seleksi Perangkat Desa diatur
tersendiri melalui penetapan jadwal kegiatan oleh Panitia Seleksi.

BAB IV
PENETAPAN

1. Nilai Hasil Tes Tertulis dan Tes Keterampilan komputer diumumkan di

papan informasi desa ( format terlampir)
2. Nilai hasil tes tertinggi merupakan akumulasi dari nilai hasil tes
tertulis dan nilai tes keterampilan komputer
3. Hasil penyaringan bakal calon Perangkat Desa dilaporkan kepada
Kepala Desa.
4. Nilai hasil tes tertinggi dijadikan dasar untuk dikonsultasikan secara
tertulis 3 (tiga) orang calon untuk masing-masing jabatan yang lowong
oleh Kepala Desa kepada Camat.
5. Camat memberikan rekomendasi tertulis kepada satu calon Perangkat
Desa untuk masing-masing jabatan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
kerja.
6. Rekomendasi yang diberikan Camat menjadi dasar Kepala Desa
menerbitkan Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat
Desa.
7. Dalam hal rekomendasi Camat berisi penolakan, harus disertai alasan
penolakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
ditembuskan kepada Bupati.

BAB V
PELANTIKAN

a. Pelantikan Perangkat Desa dilakukan oleh Kepala Desa, disesuaikan

dengan kondisi desa, termasuk kondisi keuangan desa.
b. Pelantikan Perangkat Desa diselenggarakan di desa dengan dihadiri oleh
Pemerintah Kecamatan, anggota BPD, Perangkat Desa, unsur LKD, unsur
Muspides, dan Pemuka-pemuka masyarakat lainnya di Desa.
 c. Persiapan pelantikan Perangkat Desa dilaksanakan oleh dan/atau ditugas
perbantukan kepada Panitia Seleksi dengan tata cara pelantikan sebagai
berikut:
a. Panitia menyiapkan segala sesuatu yang berhubungan dengan
kegiatan pelantikan melalui pertimbangan Kepala Desa.
b. Pelaksanaan pelantikan Perangkat Desa dituangkan dalam Berita
Acara Pengambilan Sumpah/Janji dan Pelantikan yang
ditandatangani oleh Pejabat yang melantik, Pejabat yang dilantik, para
Saksi dan Rohaniwan (format terlampir).
c. Perangkat Desa diambil sumpah dan dilantik oleh Kepala Desa.
d. Tata Urutan Pelantikan dan Pengambilan Sumpah/Janji Perangkat
Desa (format terlampir).

BAB VI
BIAYA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

Biaya Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa bersumber pada Anggaran

Pendapatan dan Belanja Desa Corawali Tahun Anggaran 2024 dan sumber
lainnya yang sah serta tidak mengikat.

BAB VII
PENUTUP

(1) Hal-hal yang bersifat teknis dan belum cukup diatur dalam pedoman ini
akan diatur lebih lanjut oleh Panitia Seleksi dengan pertimbangan Kepala
Desa.
(2) Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KEPALA DESA CORAWALI

SAID
1. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA
BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA
DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU

NOMOR : ......................

Pada hari ini ……….. tanggal …….………… tahun ……. Panitia Seleksi
penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa untuk pengisian jabatan Kepala
Urusan, Kepala Seksi dan kepala Dusunn pada Kantor Kepala Desa Corawali
Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten Barru, telah melakukan penjaringan Bakal
Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dan berjalan secara aman, tertib
dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun
2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan
Bupati Barru Nomor 22 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Daerah
Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa.
Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Urusan,Kepala Seksi dan Kepala Dusun
yang mencalonkan diri sebanyak …………. Orang.
Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Perangkat Desa, maka Panitia
Seleksi menetapkan Calon Perangkat Desa yang berhak mengikuti seleksi dan
atau tahapan selanjutnya sebagai berikut :

1. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi

b. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Seksi Pemerintahan
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. dst
c. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Seksi Kesejahteraan
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. dst
d. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Seksi Pelayanan
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
 3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. dst
2. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Urusan
A. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Urusan Pemerintahan
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. dst
B. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Urusan Keuangan
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. dst
D. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Urusan Perencanaan
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. dst
3. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Dusun
A. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Dusun..........
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. dst
B. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Dusun..........
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. dst
D. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Dusun..........
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. dst

Demikian Berita Acara Penetapan Calon Perangkat Desa ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan
Anggota Panitia Seleksi.

PANITIA SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

DESA ........... KECAMATAN ....... KABUPATEN ..................
 Ketua : ………………….. (……………….............)

Sekretaris : ………………….. (……………….............)

Bendahara : ………………….. (……………….............)

Anggota :
1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. …………………….. (………………..……..)

4. …………………….. (………………..……..)

Mengetahui,
KEPALA DESA CORAWALI

SAID

2. FORMAT BERITA ACARA HASIL TEST TERTULIS CALON PERANGKAT

DESA

BERITA ACARA HASIL TEST TERTULIS CALON PERANGKAT DESA

DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU
NOMOR : ......................

Pada hari ini ……….. tanggal …….………… tahun ……. Panitia Seleksi
penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa untuk pengisian jabatan Kepala
Urusan, Kepala Seksi dan kepala Dusun pada Kantor Kepala Desa Corawali
Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten Barru, telah melakukan penjaringan Bakal
Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dan berjalan secara aman, tertib
dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun
2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan
Bupati Barru Nomor 22 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Daerah
Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa.

Bahwa Calon Perangkat Desa yang mengikuti Test atau ujian tertulis
penyaringan untuk jabatan Kepala Urusan, Kepala Seksi dan Kepala Dusun
sebanyak …………. Orang.

Adapun hasil Test Tertulis Calon Perangkat Desa Corawali Kecamatan Tanete
Rilau Kabupaten Barru adalah sebagai berikut :

1. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi

a. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Seksi Pemerintahan

No Nama Calon No. Ujian Calon Nilai

1
2
3
4 Dst

b. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi Kesejahteraan

No Nama Calon No. Ujian Calon Nilai
1
2
3
4 Dst

c. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi Pelayanan

No Nama Calon No. Ujian Calon Nilai
1
2
3
4 Dst
2. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Urusan
i. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Urusan Pemerintahan
No Nama Calon No. Ujian Calon Nilai
1
2
3
4 Dst

ii. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala urusan Keuangan

No Nama Calon No. Ujian Calon Nilai
1
2
3
4 Dst

iii. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Urusan Perencanaan

No Nama Calon No. Ujian Calon Nilai
1
2
3
4 Dst

3. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Dusun

a. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Dusun.................
No Nama Calon No. Ujian Calon Nilai
1
2
3
4 Dst

b. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Dusun.................

No Nama Calon No. Ujian Calon Nilai
1
2
3
4 Dst

c. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Dusun.................

 No Nama Calon No. Ujian Calon Nilai
1
2
3
4 Dst

Demikian Berita Acara Hasil tes tertulis Calon Perangkat Desa ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan
Anggota Panitia Seleksi.

PANITIA SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU

Ketua : ………………….. (……………….............)

Sekretaris : ………………….. (……………….............)

Bendahara : ………………….. (……………….............)

Anggota :
1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. …………………….. (………………..……..)

4. …………………….. (………………..……..)

Mengetahui,
KEPALA DESA CORAWALI

----------------------------
3. FORMAT BERITA ACARA HASIL TES KETERAMPILAN KOMPUTER
CALON PERANGKAT DESA

BERITA ACARA HASIL TES KETERAMPILAN KOMPUTER CALON

PERANGKAT DESA
DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU

NOMOR : ......................

Pada hari ini ……….. tanggal …….………… tahun ……. Panitia Seleksi
penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa untuk pengisian jabatan Kepala
Urusan, Kepala Seksi dan kepala Dusunn pada Kantor Kepala Desa Corawali
Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten Barru, telah melakukan penjaringan Calon
Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dan berjalan secara aman, tertib dan
teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun
2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan
Bupati Barru Nomor 22 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Daerah
Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa.

Bahwa Calon Perangkat Desa yang mengikuti Test Keterampilan Komputer

untuk jabatan Kepala Urusan dan Kepala Seksi sebanyak …………. Orang.

Adapun hasil Test Keterampilan Komputer Calon Perangkat Desa Corawali

Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten Barru adalah sebagai berikut :
 E. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi
a. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Seksi Pemerintahan

No Kemapuan
Nama Calon Jumlah
Work Excel P. Point
1
2
3 Dst

b. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Seksi Kesejahteraan

No Kemapuan
Nama Calon Jumlah
Work Excel P. Point
1
2
3 Dst

c. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Seksi Pelayanan

No Kemapuan
Nama Calon Jumlah
Work Excel P. Point
1
2

3 Dst

F. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Urusan

a. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Urusan Umum dan Tata
Usaha
No Kemapuan
Nama Calon Jumlah
Work Excel P. Point
1

3 Dst

b. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Urusan Keuangan

No Kemapuan
Nama Calon Jumlah
Work Excel P. Point
1
 2

3 Dst

c. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Urusan Perencanaan

No Kemapuan
Nama Calon Jumlah
Work Excel P. Point
1
2
3 Dst

Demikian Berita Acara Hasil tes Keterampilan Komputer Calon Perangkat Desa
ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh
Ketua dan Anggota Panitia Seleksi.

PANITIA SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU

Ketua : ………………….. (……………….............)

Sekretaris : ………………….. (……………….............)

Bendahara : ………………….. (……………….............)

Anggota :
1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. …………………….. (………………..……..)

4. …………………….. (………………..……..)

Mengetahui,
KEPALA DESA CORAWALI

--------------------------------
4. FORMAT BERITA ACARA HASIL NILAI TEST TERTULIS DAN TES
KETERAMPILAN KOMPUTER CALON PERANGKAT DESA ( KECUALI
KEPALA DUSUN )

BERITA ACARA HASIL NILAI TEST TERTULIS DAN TES KETERAMPILAN

KOMPUTER CALON PERANGKAT DESA ( KECUALI KEPALA DUSUN )
DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU
NOMOR : ......................

Pada hari ini ……….. tanggal …….………… tahun ……. Panitia Seleksi
penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa untuk pengisian jabatan Kepala
Urusan, Kepala Seksi dan kepala Dusun pada Kantor Kepala Desa Corawali
Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten Barru, telah melakukan penjaringan Bakal
Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dan berjalan secara aman, tertib
dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun
2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan
Bupati Barru Nomor 22 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Daerah
Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa.

Adapun hasil nilai tertinggi dari Test Tertulis dan ter keterampilan komputer
bagi Calon Perangkat Desa Corawali Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten
Barru adalah sebagai berikut :

1. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi

a. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Seksi Pemerintahan

No Nama Calon Nilai Tes Nilai Tes Keterampilan Jumlah

Tertulis Komputer

1
2
3
4 Dst
 b. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi Kesejahteraan
No Nama Calon Nilai Tes Nilai Tes Jumlah
Tertulis Keterampilan
Komputer

1
2
3
4 Dst

c. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi Pelayanan

No Nama Calon Nilai Tes Nilai Tes Jumlah
Tertulis Keterampilan
Komputer

1
2
3
4 Dst

2. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Urusan

a. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Urusan Pemerintahan
No Nama Calon Nilai Tes Nilai Tes Jumlah
Tertulis Keterampilan
Komputer
1
2
3
4 Dst

b. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala urusan Keuangan

No Nama Calon Nilai Tes Nilai Tes Jumlah
Tertulis Keterampilan
Komputer
1
2
3
4 Dst

c. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Urusan Perencanaan

 No Nama Calon Nilai Tes Nilai Tes Jumlah
Tertulis Keterampilan
Komputer

1
2
3
4 Dst

Demikian Berita Acara Hasil tes tertulis Calon Perangkat Desa ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan
Anggota Panitia Seleksi.

PANITIA SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU

Ketua : ………………….. (……………….............)

Sekretaris : ………………….. (……………….............)

Bendahara : ………………….. (……………….............)

Anggota :
1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. …………………….. (………………..……..)

4. …………………….. (………………..……..)

Mengetahui,
KEPALA DESA CORAWALI

------------------------------
5. FORMAT BERITA ACARA HASIL PERENGKINAN TEST TERTULIS DAN
TES KETERAMPILAN KOMPUTER CALON PERANGKAT DESA

BERITA ACARA HASIL PERENGKINAN TEST TERTULIS DAN TES

KETERAMPILAN KOMPUTER CALON PERANGKAT DESA
DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU
NOMOR : ......................
Pada hari ini ……….. tanggal …….………… tahun ……. Panitia Seleksi
penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa untuk pengisian jabatan Kepala
Urusan, Kepala Seksi dan kepala Dusun pada Kantor Kepala Desa Corawali
Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten Barru, telah melakukan penjaringan Bakal
Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dan berjalan secara aman, tertib
dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun
2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan
Bupati Barru Nomor 22 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Daerah
Kabupaten Barru Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa.

Bahwa Calon Perangkat Desa yang mengikuti Test atau ujian tertulis dan tes
keterampilan komputer untuk jabatan Kepala Urusan,Kepala Seksi dan Kepala
Dusun sebanyak …………. Orang.

Adapun hasil perengkinan Calon Perangkat Desa Corawali Kecamatan Tanete

Rilau Kabupaten Barru adalah sebagai berikut :

1. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi

i. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Seksi Pemerintahan

No Nama Calon No. Ujian Calon Jumlah Nilai Rangkin

4 Dst

ii. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi Kesejahteraan

No Nama Calon No. Ujian Calon Jumlah Nilai Rangkin

1
2
3
4 Dst

iii. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Seksi Pelayanan

 No Nama Calon No. Ujian Calon Jumlah Nilai Rangkin

1
2
3
4 Dst

2. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Urusan

a. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Urusan Pemerintahan

No Nama Calon No. Ujian Calon Jumlah Nilai Rangkin

1
2
3
4 Dst

b. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala urusan Keuangan

No Nama Calon No. Ujian Calon Jumlah Nilai Rangkin

1
2
3
4 Dst

c. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Urusan Perencanaan

No Nama Calon No. Ujian Calon Jumlah Nilai Rangkin

1
2
3
4 Dst

(2) Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Dusun

a. Calon Perangkat Desa Dengan Posisi Kepala Dusun.................
No Nama Calon No. Ujian Calon Jumlah Nilai Rangkin
 1
2
3
4 Dst

b. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Dusun.................

No Nama Calon No. Ujian Calon Jumlah Nilai Rangkin

1
2
3
4 Dst

c. Calon Perangkat Desa Posisi Kepala Dusun.................

No Nama Calon No. Ujian Calon Jumlah Nilai Rangkin

1
2
3
4 Dst

Demikian Berita Acara Hasil Perengkinan Calon Perangkat Desa ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan
Anggota Panitia Seleksi.

PANITIA SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU KABUPATEN BARRU

Ketua : ………………….. (……………….............)

Sekretaris : ………………….. (……………….............)

Bendahara : ………………….. (……………….............)

Anggota :
1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. …………………….. (………………..……..)
 4. …………………….. (………………..……..)

Mengetahui,
KEPALA DESA CORAWALI

------------------------------

6. FORMAT NASKAH PELANTIKAN/PENGAMBILAN SUMPAH PERANGKAT

DESA

KATA PENDAHULUAN PENGAMBILAN SUMPAH

SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH, SAYA INGIN BERTANYA KEPADA

SAUDARA......
a. APAKAH SAUDARA BERSEDIA DISUMPAH ? …………
b. DISUMPAH DENGAN CARA AGAMA APA ? …………

1. “Demi Allah (Tuhan) saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan

memenuhi kewajiban saya selaku Perangkat Desa dengan sebaik-

baiknya, sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya.

2. bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan

Pancasila sebagai Dasar Negara

 3. dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang

Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-

undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah dan

Negara Republik Indonesia.”

7. FORMAT SUSUNAN ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / PELANTIKAN

PERANGKAT DESA

SUSUNAN ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH / PELANTIKAN PERANGKAT DESA
DESA CORAWALI KECAMATAN TANETE RILAU

1. Pembukaan oleh Protokol

Yang terhormat,....................
(Acara Pengambilan Sumpah, Pelantikan Perangkat Desa pada Kantor Kepala
Desa Corawali, Kecamatan Tanete Rilau, Kabupaten Barru hari ini, ......
tanggal ...... Bulan .....Tahun ....., segera dimulai)
2. Lagu Indonesia Raya
(Hadirin dipersilakan berdiri)
(Hadirin dipersilakan duduk)
3. Pembacaan SK Kepala Desa Corawali, Kecamatan Tanete Rilau, Kabupaten
Barru tentang Pengangkatan Perangkat Desa Corawali
4. Pengambilan Sumpah
a. Perangkat Desa yang akan diambil sumpah dipersilahkan mengambil
tempat yang telah ditentukan.
b. Pendamping Rohani dipersilakan mengambil tempat yang telah
ditentukan.
c. Kepala Desa Corawali .berkenan menuju tempat Pengambilan Sumpah.
d. Hadirin dipersilakan berdiri.
 e. Pengambilan Sumpah diawali dengan kata Pendahuluan Pengambilan
Sumpah
5. Penandatanganan Berita Acara Pengambilan Sumpah
a. Oleh Para Perangkat Desa yang telah di ambil sumpahnya
b. Oleh Pendamping Rohani
c. Oleh Para Saksi
d. Oleh Kepala Desa Corawali
(Setelah Penandatanganan Berita Acara Pengambilan Sumpah, Para Saksi
dan Pendamping Rohani dipersilakan kembali ke tempat semula.
6. Sambutan – Sambutan :
a. Camat Barru (atau wakil )
b. Ketua BPD Desa Corawali
c. Kepala Desa Corawali
7. Ucapan Selamat dan Foto Bersama
(Perangkat Desa yang baru dilantik dipersilahkan mengambil tempat yang
ditentukan, Hadirin dipersilahkan berjabatan tangan dan kembali ketempat
semula)
8. Doa Santap Bersama
9. Penutup
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :..............................................................................
2. Jenis kelamin :..............................................................................
3. Tempat dan tanggal :..............................................................................
lahir/umur :......................……………/………Tahun;
4. Pendidikan terakhir :..............................................................................
5. Alamat tempat tinggal : .............................................................................
bahwa saya sebagai calon Perangkat Desa ...................... menyatakan
dengan sebenarnya :
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya
anut;
b. setia dan taat pada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan
dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun; dan
d. sanggup bertempat tinggal di desa tempat saya menjabat sebagai
perangkat desa sampai dengan habisnya masa jabatan atau saya
diberhentikan sebagai perangkat desa.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung
segala risiko sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Perangkat Desa.

Dibuat di …………………………….
pada tanggal …………………………….
Yang membuat pernyataan
Calon Perangkat Desa....................
 Materai

Rp. 6000,-

( ……………………………………….)

I. Contoh Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa.

……, …. …… 20…...
Kepada Yang Terhormat,
Kepala Desa ……………..
di -
…………….

Dengan hormat,
Berdasarkan informasi perihal penerimaan perangkat desa di tempat bapak/ibu
pimpin. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat & tanggal Lahir : ……………………….., ……………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Nomor HP : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan surat permohonan kepada Bapak/Ibu untuk diterima

menjadi perangkat desa …………… guna mengisi posisi sebagai …………………..
Adapun persyaratan administrasi yang dibutuhkan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapakan
terima kasih.

Hormat Saya,

Foto Materai

4 x 6 cm Rp. 6000,-
 ( ……………………………………….)

Contoh Pakta loyalitas.

PAKTA LOYALITAS
CALON PERANGKAT DESA ……………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................................................
2. Jenis kelamin :..............................................................................
3. Tempat dan tanggal :..............................................................................
lahir/umur :......................……………/………Tahun;
4. Pendidikan terakhir :..............................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat dalam jabatan
sebagai perangkat desa.........., maka saya akan melaksanakan ketentuan
sebagai berikut :
a. bersedia melaksanakan tugas pokok dan fungsi sebagai perangkat desa;
b. bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam tugas;
c. bersedia menjalankan pekerjaan yang ditugaskan dengan penuh
keiklasan dan kejujuran;
d. tidak melanggar larangan sebagai perangkat desa; dan
e. melaksanakan tugas lain yang diberikan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi ketentuan diatas, saya
bersedia menerima sanksi baik berupa teguran lisan, teguran tertulis,
pemberhentian sementara dan pemberhentian sebagai perangkat desa sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Perangkat Desa.
Dibuat di …………………………….
pada tanggal …………………………….

Yang membuat pernyataan

Calon Perangkat Desa....................
 Materai

Rp. 6000,-
( ……………………………………….)

JADWAL PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

WAKTU DAN PROSES PELAKSANAAN PENJARINGAN

No Tahapan Kegiatan Waktu Tempat

1 Pengumuman penjaringan Kantor

Desa,Masjid
Tempat strategis
2 Pengumuman memuat syarat Kantor
Desa,Masjid
Tempat strategis
3 Pendaftaran Kantor Desa

4 Penelitian kelengkapan berkas Kantor Desa

Persyaratan

5 Penetapan hasil penelitian Kantor Desa

berkas persyaratan

6 Penetapan hasil penjaringan Kantor Desa

7 Pengumuman Nama bakal Kantor Desa

calon Lengkap Persyaratan
Administrasi dan berhak
mengikuti tahapan penyaringan

WAKTU DAN PELAKSANAAN PROSES PENYARINGAN

No Tahapan Kegiatan Waktu Tempat

1 Persiapan Ujian Tertulis disesuaikan disesuaikan

2 Ujian Tertulis disesuaikan disesuaikan

3 Persiapan Ujian ket. Komputer disesuaikan disesuaikan

4 Ujian Keterampilan komputer disesuaikan disesuaikan

5 Penetapan Hasil Ujian Tertulis disesuaikan disesuaikan

dan Tes Keterampilan
Komputer

6 Pengumuman Hasil disesuaikan disesuaikan

 Penyaringan

7 Pelaporan ke Kepala Desa disesuaikan disesuaikan

CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS

CALON PERANGKAT DESA CORAWALI

Nama Calon :
No Urut Pendaftaran :
Jabatan Yang Dilamar :
Alamat :

KELENGKAPAN
BERKAS
NO URAIAN KETERANGAN
TIDAK
ADA
ADA
1. Poto Kopy Kartu tanda
Penduduk 1 Tahun sebelum
pendaftaran khusus Bagi Calon
Kepala Dusun
2. Surat Pernyataan bertakwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa
yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas
bermaterai;
3. Surat Pernyataan setia dan taat
pada Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika, yang
dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas bermaterai cukup;

4. Surat pernyataan tidak pernah

dihukum karena melakukan
tindak pidana kejahatan dengan
ancaman hukuman paling
singkat 5 (lima) tahun;
5. Surat pernyataan bersedia dan
sanggup bertempat tinggal dan
berdomisili di desa setempat;
6. Ijazah pendidikan dari tingkat
dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh
pejabat berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang
berwenang;
7. Akte Kelahiran atau Surat
Keterangan Kenal Lahir yang
telah dilegalisir oleh pejabat
 yang membidangi
kependudukan;
8. Surat Keterangan berbadan
sehat dari Puskesmas atau
aparat kesehatan yang
berwenang;
9. Surat Keterangan bebas
narkoba dari Rumah Sakit;
10. Surat Permohonan menjadi
Perangkat Desa ditulis tangan
oleh yang bersangkutan disertai
foto 4x6 cm 2 (dua) lembar di
atas kertas bermaterai cukup
yang ditujukan kepada Kepala
Desa;
11. Daftar Riwayat Hidup;
12. Pakta loyalitas sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi kepada
Kepala Desa, yang dibuat oleh
yang bersangkutan diatas kertas
bermaterai cukup.