PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN X
ALAMAT XXXX

KEPUTUSAN CAMAT XXX

KABUPATEN KENDAL

NOMOR:XXXX/XX/XXXX
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KECAMATAN SEHAT
KECAMATAN XXX TAHUN 2021-2024
CAMAT X
Menimbang: a. bahwa dalam rangka upaya mewujudkan pembangunan Kabupaten Kendal
Kabupaten Sehat, perlu dibentuk Forum Komunikasi Kecamatan Sehat;
b. bahwa dalam rangka pembentukan Forum Komunikasi Kecamatan Sehat
dapat menggunakan bentuk lembaga yang telah ada di tingkat Kecamatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksd huruf adan b, maka
perlu menetapkan Keputusan Kecamatan tentang XXX
Mengigat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
3. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan Nomor 34
tahun 2005 dan Nomor: 1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang
Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat;
4. Keputusan Bupati Kendal Nomor Momor: 440/107/2022 tanggal 14 Maret
2022 tentang Pembentukan Tim Pembina, Tim Teknis, dan Forum
Kabupaten/Kota Sehat Kabupaten Kendal Masa Bakti 2021-2024.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Kesatu : Menunjuk anggota sebagai Forum Komunikasi Kecamatan Sehat, dengan

susunan keanggotaan sebagaimana keanggotaan di struktur organisasi
Kecamatan;
Kedua : Forum sebagaimana dimaksud dalam dictum PERTAMA Keputusan ini
mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:
1. Tugas
a. Berperan dalam menentukan arah, sasaran, tujuan kegiatan dan
Langkah-langkah termasuk dalam menggerakan, mendorong dan
mengupayakan berbagi kegiatan pemerintah, swasta dan masyarakat
untuk mewujudkan Kelurahan Sehat;
b. Membentuk dan membina Kelompok Kerja (Pokja) Desa/Kelurahan
Sehat di wilayah Kecamatan;
c. Mengusulkan usulan, prioritas, sasaran, perencanaan, monitoring, dan
evaluasi perkembangan Kelompok Kerja (Pokja) Desa/Kelurahan
Sehat;
d. Menyampaikan konsep pemecahan masalah Kepada Pembina Forum
Komunikasi Kecamatan sehat dan Forum kabupaten/Kota Sehat.
2. Fungsi
a. Membina Kelompok Kerja (Pokja) Desa/Kelurahan Sehat di wilayah
Kecamatan;
b. Merumuskan program dan kegiatan serta prioritas kegiatan
Kabupaten/Kota Sehat tingkat Kecamatan;
c. Memantau kegiatan Kabupaten/Kota di tingkat Kecamatan;
d. Koordinator dalam penyampaian usulan prioritas kegiatan
Kabupaten/Kota Sehat di Tingkat Kecamatan kepada Forum
Kabupaten/Kota Sehat;
 e. Koordinator pelaksanaan kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat,
pemerintah dan unsur-unsur non pemerintah di Tingkat Kecamatan.

Ketiga : Keputuan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kendal

Pada tanggal,………

Camat X

(Nama )
 Lampiran Keputusan Camat XX
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN PENGURUS FORUM KOMUNIKASI KECAMATAN SEHAT

KECAMATAN XX KABUPATEN KENDAL TAHUN 2021-2024

No. Nama Jabatan dalam Forum Keterangan

1. Pembina

2. Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris

bendahara

Koordinator Pemukiman,
Sarana dan Prasarana Umum

Koordinator Kehidupan
Masyarakat Sehat Mandiri
Ketahanan Pangan dan Gizi
Koordinator Kawasan Pasar

Koordinator Pendidikan

Koordinator Kehidupan Sosial

yang Sehat dan Kesiapsiagaan
Bencana
Koordinator Transportasi dan
Tata Tertib Lalu Lintas

Koordinator Kawasan
Perkantoran, Perindustrian
(IKM) dan UMKM
Koordinator Pariwisata Sehat

Koordinator Tempat Ibadah

Sehat

Koordinator KoTa Pintar/Smart

City

Camat XXX

Nama
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN X
DESA X
ALAMAT XXX

KEPUTUSAN KEPALA DESA X

NOMOR:XXXX/XX/XXXX
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA DESA SEHAT
DESA XXX TAHUN 2021-2024
KEPALA DESA X
Menimbang: a. bahwa dalam rangka upaya mewujudkan pembangunan Kabupaten Kendal
Kabupaten Sehat, perlu dibentuk Kelompok Kerja (Pokja) Desa Sehat Desa
XX;
b. bahwa dalam rangka pembentukan Kelompok Kerja (Pokja) Desa Sehat
dapat menggunakan bentuk lembaga yang telah ada di tingkat Kecamatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksd huruf adan b, maka
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang xx
Mengigat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
3. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan Nomor 34
tahun 2005 dan Nomor: 1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang
Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat;
4. Keputusan Bupati Kendal Nomor: 440/107/2022 tanggal 14 Maret 2022
tentang Pembentukan Tim Pembina, Tim Teknis, dan Forum Kabupaten/Kota
Sehat Kabupaten Kendal Masa Bakti 2021-2024.
5. Keputusan Camat XX Nomor: / /2022 tanggal XXX tentang XXX
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Kesatu : Menunjuk anggota sebagai Kelompok Kerja (Pokja) Desa Sehat Desa
dengan
susunan keanggotaan sebagaimana keanggotaan di struktur organisasi Desa.
Kedua : Kelompok Kerja (Pokja) sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA
Keputusan ini mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:
1. Tugas
a. Berperan dalam menentukan arah, sasaran, tujuan kegiatan dan
Langkah-langkah termasuk dalam menggerakan, mendorong dan
mengupayakan berbagi kegiatan pemerintah, swasta dan masyarakat
untuk mewujudkan Kelurahan Sehat;
b. Mengkoordinasikan, mengintegrasikan, mensinkronkan dan
menentukan prioritas kegiatan Kabupaten/Sehat;
c. Melakukan pendataan, monitoring dan evaluasi serta melaporkan
hasil kegiatan secara berkala kepada Kepala Desa dan Ketua Forum
Komunikasi Kecamatan.
2. Fungsi

a. Merumuskan usulan prioritas dan sasaran perencanaan kegiatanyang

telah disepakati antara pemerintah Kelurahan Maccini ajidengan
masyarakat;
b. Merencanakan, melaksanakan, memonitoring dan mengevaluasi
kegiatan Desa/Kelurahanan Sehat serta menggerakkan potensi yang
ada di masyarakat;
c. Menyampaikan usulan prioritas kegiatan Kelurahan Sehat
Desa/Kelurahan kepada Forum Komunikasi Kecamatan Sehat di
Tingkat Kecamatan,
d. Melakukan sosialisasi pelaksanaan Desa/Keluarahan Sehat kepada
masyarakat di Wilayahnya,
e. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan
oleh masyarakat, pemerintah dan unsur-unsur non pemerintah
di wilayah Desa/Kelurahan  agar dapat dilaksanakan secara efektif
dan efisien;
 f. Koordinator pelaksanaan kegiatan yang dilaksanakan oleh
masyarakat, pemerintah dan unsur-unsur non pemerintah di Tingkat
Kecamatan;
Ketiga : Keputuan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di XXX
Pada tanggal,………

Kepala Desa XXX

(Nama )
 Lampiran Keputusan Kepala Desa XX
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA SEHAT

DESA XX KABUPATEN KENDAL TAHUN 2021-2024
NO. NAMA JABATAN DALAM POKJA KETERANGAN

1. Pembina

2. Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris

bendahara

Koordinator Pemukiman,
Sarana dan Prasarana Umum

Koordinator Kehidupan
Masyarakat Sehat Mandiri
Ketahanan Pangan dan Gizi
Koordinator Kawasan Pasar

Koordinator Pendidikan

Koordinator Kehidupan Sosial

yang Sehat dan Kesiapsiagaan
Bencana
Koordinator Transportasi dan
Tata Tertib Lalu Lintas

Koordinator Kawasan
Perkantoran, Perindustrian
(IKM) dan UMKM
Koordinator Pariwisata Sehat

Koordinator Tempat Ibadah

Sehat

Koordinator KoTa Pintar/Smart

City

Kepala Desa XXX

Nama
 JADWAL KEGIATAN SOSIALISASI KABUPATEN/KOTA SEHAT TINGKAT KECAMATAN

KABUPATEN KENDAL TAHUN 2022

NO HARI/TANGGAL LOKASI KETERANGAN