Bantuan Mushola Al Hidayah

BADAN KEMAKMURAN MUSHOLA AL-HIDAYAH
BKM AL-HIDAYAH
Dusun XII, Gg.Sejahtera
Kode Pos. 20374 TELP. 0823 6019 7434
Sekretariat : Jln. Klambir Lima Gg Sejahtera Hamparan Perak
Klambir Lima Kebun/Hamparan Perak, 22 November 2022
Nomor : 01/BKM-AH/XII/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan proses pencairan dana
Bantuan Hibah APBD-SU T.A 2022
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara

cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Setdaprovsu
di –
Medan
Sehubungan dengan surat dari Gubernur Sumatera Utara Ub. Kepala Biro Kesejahteraan
Rakyat Setdaprovsu No. 2887/TU/Kesra/2022 Tanggal 14 November 2022, perihal Pemberitahuan
tentang Pedoman/persyaratan proses pencairan dana bantuan hibah yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Sumatera Utara (APBD-SU) Tahun Anggaran 2022 yang
ditujukan kepada MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII, Gang Sejahtera, Kec.
Hamparan Perak, Kab. Deli Serdang, sebesar Rp. 100,000,000 (seratus juta rupiah).
Bersama ini terlampir kami sampaikan berkas persyaratan kelengkapan berkas untuk
pencairan dana bantuan hibah APBD-SU T.A 2022 untuk diproses sesuai ketentuan adminitrasi yang
berlaku.
Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII, Gang Sejahtera, Kec. Hamparan Perak,
Kab. Deli Serdang
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA
IMAM BASUFI MUHAMMAD MUSTAQIM PRASETYO EKA PERDANA
Diketahui oleh :
Kepala Desa/Lurah
SUPRAYOGO
BKM AL-HIDAYAH
Kode Pos. 20374 TELP. 0823 6019 7434
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) / RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA)
No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah
Galian Pondasi 36 meter

1 20x40 Meter Rp. 25.000 Rp.900.000
5 M Kubik
2 Pengecoran Slop Meter Rp.100.000 Rp.500.000
Pembesian Slop/ 30 Batang

3 Kolom Besi 10 Batang Rp.120.000 Rp.3.600.000
30 Batang
4 Besi 6 Batang Rp.40.000 Rp.1.200.000
Pembelian Batu Bata 60 Meter

5 6000 Batu Pcs Rp.550 Rp.3.300.000
Upah Pemasangan 60 Meter

6 Batu Bata Meter Rp.25.000 Rp.1.500.000
Plasteran Dinding
7 Pagar Luar Dalam 120 Meter Meter Rp.25.000 Rp.2.950.000
Pasir Rp. 940.000 Rp.2.820.000

8 3 Dam Dam
Batu Guli Rp.520.000 Rp.520.000

9 1 Bison Bison
Semen Padang Rp.70.000 Rp.7.700.000

10 110 Sak Sak
Pemasangan Paping Rp.110.000 Rp.26.950.000

11 Blok 245 Meter Meter
Penambahan Pagar Rp.50.000 Rp.2.000.000

12 Lama 40 Meter Meter
Pemlasteran Pagar Rp.30.000 Rp.1.200.000

13 Lama 40 Meter Meter
Pemasangan Plafon Rp. 220.000 Rp. 27.060.000

PPC Merek Sunda
14 123 Meter Meter
Plafon
Rp. 2.650.000 Rp 14.000.000
Pengecatan Selasar &

Pagar Merek Jotun 5
15 480 Meter Meter
Vail
16 Penecatan dinding 380 Meter Meter Rp 950.000 Rp 3.800.000

dalam dan Plafon
Merek Vinilex 4 Vail
Jumlah Rp.100.000.000
Terbilang : Seratus Juta Rupiah
Kab. Deli Serdang

BKM AL-HIDAYAH
Kode Pos. 20374 TELP. 0823 6019 7434
FAKTA INTEGRITAS HIBAH
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
IMAM BASUFI
No. KTP :
1207240807910007
Alamat Rumah :
DUSUN XII, PASAR II, KLAMBIR LIMA KEBUN, HAMPARAN PERAK
Jabatan :
Ketua
Alamat Rumah Ibadah :
Jalan Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera,
Kec. Hamparan Perak, Kab. Deli Serdang
Yang bertindak atas nama : MUSHOLA AL HIDAYAH
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Usulan proposal/RAB kegiatan MUSHOLA AL HIDAYAH yang diajukan kepada Gubernur

Sumatera Utara untuk mendapatkan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana
kegiatan sebagaimana tertuang dalam usulan/proposal dimaksud;
2. Hibah dari Gubernur Sumatera Utara sebesar Rp. 100,000,000 (Seratus juta rupiah) akan kami
gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional

dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik;
4. Fakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan Laporan
Pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama tidak terjadi
penyimpangan;
5. Apabila melanggar hal - hal yang telah dinyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan yang berlaku.
MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII, Gang Sejahtera,

Ketua
Materai
10.000
IMAM BASUFI

BKM AL-HIDAYAH
STEMPELKode Pos. 20374
STEMPEL TELP. 0823 6019 7434
KWITANSI TANDA TERIMA
No. 03/BKM-AH/XII/2022
SUDAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA
UANG SEBESAR : Rp. 100.000.000,-
TERBILANG : (Seratus juta rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Bantuan Belanja Hibah Pada APBD Provinsi Sumatera Utara Tahun
Anggaran 2022 kepada MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima,
Dusun XII, Gang Sejahtera, Kec. Hamparan Perak, Kab. Deli
Serdang
.
Kab. Deli Serdang
Materai
10.000

BKM AL-HIDAYAH
Kode Pos. 20374 TELP. 0823 6019 7434
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG-JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD-SU T.A 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : IMAM BASUFI

No. Kartu Tanda Penduduk : 1207240807910007
Alamat Rumah : Dusun XII, Pasar II, Klambir Lima Kebun, Hamparan Perak
Alamat Rumah Ibadah : Jalan Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera,
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua
2. Nama : MUHAMMAD MUSTAQIM.

Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris
3. Nama : PRASETYO EKA PERDANA.

Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara
Yang bertindak untuk dan atas nama MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII, Gang
Sejahtera, Kec. Hamparan Perak, Kab. Deli Serdang
Bersama ini kami menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah diterima
dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara pada APBD-SU T.A 2022 sebesar Rp. 100.000.000 (Seratus Juta
Rupiah), sesuai usulan pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan
peruntukkannya.
Jika kami selaku MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII, Gang Sejahtera, Kec.
Hamparan Perak, Kab. Deli Serdang tidak membuat/menyampaikan Laporan pertanggung-jawaban
tersebut, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan dan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kab. Deli Serdang
Materai
10.000

BKM AL-HIDAYAH
Kode Pos. 20374 TELP. 0823 6019 7434
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD-SU TAHUN ANGGARAN 2022
Nama : IMAM BASUFI

Yang bertindak untuk dan atas nama MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII Pasar II,
Gang Sejahtera, Kec. Hamparan Perak, Kab. Deli Serdang ..
Bersama ini saya menyatakan bertanggung-jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah
diterima pada APBD-SU T.A 2022 sebesar Rp. 100.000.000 (Seratus juta rupiah) kepada MUSHOLA
AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera, Kec. Hamparan Perak, Kab. Deli
Serdang, sesuai dengan usulan pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut baik
secara fisik maupun administrasi sesuai dengan peruntukkannya.
MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera,
Ketua
Materai
10.000
IMAM BASUFI
STEMPEL
BKM AL-HIDAYAH
Kode Pos. 20374 TELP. 0823 6019 7434
SURAT PERNYATAAN
TENTANG PENINJAUAN/MONITORING RUMAH IBADAH
Nomor : 06/BKM-AH/XII/2022.

2. Nama : MUHAMMAD MUSTAQIM

3. Nama : PRASETYO EKA PERDANA

Kami yang bertindak untuk dan atas nama MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII
Pasar II, Gang Sejahtera, Kec. Hamparan Perak, Kab. Deli Serdang, bersama ini kami Pengurus Rumah
Ibadah BKM/Panitia Pembangunan Mesjid/Musholla menyatakan bahwa Tim Monitoring dari Pemerintah
Provinsi Sumatera Utara, Biro Kesejahteraan Rakyat Setdaprovsu benar telah melaksanakan peninjauan
langsung/Survei ke lokasi Rumah Ibadah dan berkomunikasi dengan unsur Pengurus/Jamaah/Jemaat tentang
kondisi Rumah Ibadah.
Peninjauan langsung/survei merupakan salah satu persyaratan untuk pengajuan ditampung pada bantuan
hibah/sosial Rumah Ibadah APBD-SU T.A 2022 ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi
Sumatera Utara.
MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera, Kec. Hamparan Perak,
Kab. Deli Serdang

Materai
10.000

BKM AL-HIDAYAH
Kode Pos. 20374 TELP. 0823 6019 7434
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA SELAMA 2 (DUA) TAHUN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :



Sesuai dengan Surat Keputusan tentang Pengangkatan Kepengurusan Ketua, Sekretaris dan
Bendahara MUSHOLA AL HIDAYAH Dusun XII, Pasar II, Klambir Lima Kebun, Hamparan Perak Nomor :
03/BKM/AH/Ds-XII/V/2019 tanggal 7 Mei 2019
Bersama ini kami menyatakan bahwa Ketua, Sekretaris dan Bendahara MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan
Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera,Kec. Hamparan Perak, Kab. Deli Serdang selama 2
(dua) tahun tidak pernah mendapatkan/menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Sumatera
Utara.
Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan
penerimaan bantuan pembangunan/rehabilitasi MUSHOLA AL HIDAYAH.
MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera,Kec. Hamparan Perak,
Kab. Deli Serdang
Materai
10.000

BKM AL-HIDAYAH
Kode Pos. 20374 TELP. 0823 6019 7434
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERJADI SILANG PENDAPAT ANTAR PENGURUS



Bersama ini kami menyatakan bahwa kami pengurus dari MUSHOLA AL HIDAYAH Dusun XII, Pasar II, Klambir
Lima Kebun, Hamparan Perak, tidak terjadi silang pendapat antar sesama pengurus dalam kepengurusan di
dalam lembaga atau instansi tertentu.
Jika kami selaku MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera, Kec.
Hamparan Perak, Kab. Deli Serdang terjadi konflik silang pendapat antar sesama pengurus, kami
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan dan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Klambir Lima/Hamparan Perak, 20 November 2022
MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera, Kec. Hamparan Perak,
Kab. Deli Serdang
Materai
10.000

BKM AL-HIDAYAH
Kode Pos. 20374 TELP. 0823 6019 7434
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : IMAM BASUFI

NIK : 1207240807910007
Alamat : Dusun XII, Pasar II, Klambir Lima Kebun, Hamparan Perak
Jabatan : Ketua BKM Mushola Al Hidayah
Sesuai dengan Surat Pemberitahuan dari Gubernur Sumatera Utara u.b Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Serdaprovsu Nomor : 96/TU/Kesra/2022 tanggal 2 Maret 2022, perihal Pemberitahuan dan Melengkapi
Berkas Pencairan Dana Bantuan Hibah Rumah Ibadah T.A 2022 tertera kepada MASJID AL HIDAYAH Jalan
Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera, Kec. Hamparan Perak, Kab. Deli Serdang serta pada
Rekening Bank Sumut Syariah atas nama BKM AL HIDAYAH Nomor Rekening 61902300016631
Dengan ini menerangkan bahwa Panitia dan BKM adalah sama, kemudian nama, alamat, stempel dan
nama rekening rumah ibadah yang tertera pada Surat Pemberitahuan dari Gubernur Sumatera Utara u.b
Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Setdaprovsu, benar sama seperti yang dimaksud pada Kops Surat dan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD). Adapun bantuan hibah tersebut ditujukan kepada MUSHOLA AL
HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII Pasar II, Gang Sejahtera, Kec. Hamparan Perak, Kab. Deli
Serdang melalui Rekening Bank Sumut sebagaimana tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini saya perbuat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila dikemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai ketentuan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
Klambir Lima Kebun, 22 November 2022

BKM Mushola Al Hidayah
Materai
10.000
IMAM BASUFI
Ketua
Foto Copy KTP
Ketua/Sekretaris/Bendahara
KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA
BENDAHARA
FOTOCOPY SK PENGURUS BKM DARI KUA
ATAU
FOTOCOPY SK PANITIA PEMBANGUNAN DARI BKM

(Jika Pengusul Panitia)
SURAT KETERANGAN DOMISILI MASJID/MUSHOLLA ASLI/BARU
TAHUN 2022
(DARI KEPALA DESA/LURAH)
,PERSYARATAN PENCAIRAN HIBAH RUMAH IBADAH BERUPA UANG
1. Surat Pemberitahuan Asli (Stempel Basah) dan fotocopy rangkap 4 (empat);
2. Surat Permohonan Pencairan Dana ditanda-tangani Ketua, Sekretaris dan Bendahara serta diketahui Lurah/Kepala Desa
setempat, asli 1 (satu) dan fotocopy rangkap 4 (empat);
3. Perincian Rencana Anggaran Biaya sesuai dengan jumlah bantuan yang ditetapkan SK. Gubsu ditanda-tangani Ketua,
Sekretaris dan Bendahara, asli 1 (satu) dan fotocopy rangkap 4 (empat);
4. Fakta Integritas tentang pertanggung-jawaban secara fisik dan keuangan ditanda-tangani oleh ketua
Panitia/BKM/Pengurus/Gereja di atas materai Rp. 10.000, asli 1 (satu) dan fotocopy rangkap 4 (empat);
5. Fotocopy Rekening Bank SUMUT dan Halaman Saldo Akhir an. Panitia/BKM/Pengurus/Gereja yang masih aktif rangkap 5
(lima) harus jelas/terang;
6. Membawa Kwitansi sesuai nominal bantuan yang ditanda-tangani Ketua, Sekretaris dan Bendahara, asli 1 (satu) fotocopy
rangkap 4 (empat);
7. Surat Pernyataan Pertanggung-jawaban Penggunaan Dana di atas Materai Rp. 10.000 ditanda-tangani Ketua
Panitia/BKM/Pengurus/Gereja asli 1 (satu), fotocopy rangkap 4 (empat);
8. Surat Pernyataan Pertanggung-jawaban Penggunaan Dana di atas Materai Rp. 10.000 ditanda-tangani Ketua, Sekretaris
dan Bendahara Panitia/BKM/Pengurus/Gereja asli 1 (satu), fotocopy rangkap 4 (empat);
9. Surat Pernyataan tentang Peninjauan/Monitoring Rumah Ibadah di atas Materai Rp. 10.000 ditanda-tangani Ketua,
Sekretaris dan Bendahara Panitia/BKM/Pengurus/Gereja asli 1 (satu), fotocopy rangkap 4 (empat);
10. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menerima Bantuan dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Selama 2 (dua) Tahun
Berturut-turut di atas Materai Rp. 10.000 ditanda-tangani Ketua, Sekretaris dan Bendahara Panitia/BKM/Pengurus/
Gereja asli 1 (satu), fotocopy rangkap 4 (empat);
11. Surat Pernyataan Tidak Ada Silang Sengketa Antara Panitia/BKM/Pengurus/Gereja di atas Materai Rp. 10.000 ditanda-
tangani Ketua, Sekretaris dan Bendahara Panitia/BKM/Pengurus/Gereja asli 1 (satu), fotocopy rangkap 4 (empat);
12. Fotocopy KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara dibuat dalam 1 halaman, rangkap 5 (lima);
13. Fotocopy SK Panitia/BKM/Pengurus/Gereja rangkap 5 (lima);
14. Surat Keterangan Domisili Rumah Ibadah, asli 1 (satu) dan fotocopy rangkap 4 (empat);
15. Membawa stempel Kepengurusan Panitia/BKM/Pengurus/Gereja;
16. Membawa map merk BIOLA warna kuning sebanyak 5 (lima) buah dan Materai Rp. 10.000 sebanyak 10 (Sepuluh) buah;
17. Bantuan hibah berupa uang diproses setelah Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ditanda-tangani oleh KEDUA
PIHAK, Penerima Hibah (Ketua/Pengurus) dengan Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Setdaprovsu masing-masing di atas
materai Rp. 10.000,-
18. Penerimaan Kelengkapan Berkas dilaksanakan pada hari kerja mulai pukul 08.00 s.d 15.00 WIB.
19. Wajib membuat Laporan Pertanggung-Jawaban pelaksanaan kegiatan bantuan yang diterima paling lambat bulan Januari
2023 dengan melampirkan Surat Pernyataan Tanggung Jawaban Penggunaan Dana bermaterai Rp. 10.000,- yang
menyatakan bahwa bantuan hibah yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan.
20. Bagi pemohon yang tidak menyampaikan Laporan Pertanggung-Jawaban (LPJ) sesuai dengan point 19 di atas, maka Biro
Kesejahteraan Rakyat Setdaprovsu memberikan surat teguran, dan jika tidak menindak-lanjutinya akan diproses sesuai
ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Bantuan Mushola Al Hidayah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bantuan Mushola Al Hidayah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BADAN KEMAKMURAN MUSHOLA AL-HIDAYAH

Klambir Lima Kebun/Hamparan Perak, 22 November 2022

Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

IMAM BASUFI MUHAMMAD MUSTAQIM PRASETYO EKA PERDANA

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) / RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA)

No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah

Galian Pondasi 36 meter

Pembesian Slop/ 30 Batang

Pembelian Batu Bata 60 Meter

Upah Pemasangan 60 Meter

Pasir Rp. 940.000 Rp.2.820.000

Batu Guli Rp.520.000 Rp.520.000

Semen Padang Rp.70.000 Rp.7.700.000

Pemasangan Paping Rp.110.000 Rp.26.950.000

Penambahan Pagar Rp.50.000 Rp.2.000.000

Pemlasteran Pagar Rp.30.000 Rp.1.200.000

Pemasangan Plafon Rp. 220.000 Rp. 27.060.000

Rp. 2.650.000 Rp 14.000.000

Pengecatan Selasar &

16 Penecatan dinding 380 Meter Meter Rp 950.000 Rp 3.800.000

Terbilang : Seratus Juta Rupiah

Klambir Lima Kebun/Hamparan Perak, 22 November 2022

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

IMAM BASUFI MUHAMMAD MUSTAQIM PRASETYO EKA PERDANA

BADAN KEMAKMURAN MUSHOLA AL-HIDAYAH

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Usulan proposal/RAB kegiatan MUSHOLA AL HIDAYAH yang diajukan kepada Gubernur

3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional

Klambir Lima Kebun/Hamparan Perak, 22 November 2022

MUSHOLA AL HIDAYAH Jalan Klambir Lima, Dusun XII, Gang Sejahtera,

BADAN KEMAKMURAN MUSHOLA AL-HIDAYAH

SUDAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA

UANG SEBESAR : Rp. 100.000.000,-

TERBILANG : (Seratus juta rupiah)

Klambir Lima Kebun/Hamparan Perak, 22 November 2022

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

IMAM BASUFI MUHAMMAD MUSTAQIM PRASETYO EKA PERDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : IMAM BASUFI

2. Nama : MUHAMMAD MUSTAQIM.

3. Nama : PRASETYO EKA PERDANA.

Klambir Lima Kebun/Hamparan Perak, 22 November 2022

IMAM BASUFI MUHAMMAD MUSTAQIM PRASETYO EKA PERDANA

BADAN KEMAKMURAN MUSHOLA AL-HIDAYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMAM BASUFI

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Klambir Lima Kebun/Hamparan Perak, 22 November 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : IMAM BASUFI

2. Nama : MUHAMMAD MUSTAQIM

3. Nama : PRASETYO EKA PERDANA

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Klambir Lima Kebun/Hamparan Perak, 22 November 2022

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

IMAM BASUFI MUHAMMAD MUSTAQIM PRASETYO EKA PERDANA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. Nama : IMAM BASUFI

2. Nama : MUHAMMAD MUSTAQIM

3. Nama : PRASETYO EKA PERDANA

Klambir Lima Kebun/Hamparan Perak, 22 November 2022