PANITIA PEMBANGUNAN

MUSHOLA “ADZ-DZIKRA”
PERUMAHAN GRIYA SRIMAHI INDAH
Blok G, H & I Desa Srimahi Kec. Tambun Utara 17510

PROPOSAL
PEMBANGUNAN MUSHOLA
BANGUNAN MUSHOLA ADZ-DZIKRA
YANG AKAN DIBANGUN

Rekening Donasi :
Bank BCA No. Rekening : 5685009096
Atas Nama : Bendahara Panitia Pembangunan Mushola ADZ-DZIKRA

Contact Person : Informasi Infaq & Sedekah : Bpk PARNO

Bpk TARSAM No.Telp : 081510853880 No.Telp/W’a : 081311559348
 PANITIA PEMBANGUNAN
MUSHOLA “ADZ-DZIKRA”
PERUMAHAN GRIYA SRIMAHI INDAH
Kec. Tambun Utara 17510

Nomor : 001 /GSI/IX/2023

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan
Dana Hibah Mushola

Kepada Yth.
DONATUR

DiTempat,

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim. Semoga rahmat dan hidayah Allah Swt, di limpahkan untuk kita
semua, Shalawat dan Salam tercurah kepada Junjunan kita Nabi Muhamad SAW.

Dalam rangka pembangunan mushola yang ada di Perumahan Griya Srimahi Indah
Rw 08 Desa Srimahi kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tarsam
Jabatan dalam kepanitiaan : Ketua Panitia
Alamat : Perumahan Griya Srimahi Indah Blok G,H & I
Tambun Utara 17510

Dengan ini kami mengajukan Pencairan Bantuan Dana Hibah Pembangunan

Mushola, untuk meningkatkan sarana pelaksanaan peribadatan, sebagai bahan
petimbangan berikut kami lampirkan Proposal dan rencana anggaran biyaya/ RAB
yang sangat kami butuhkan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, semoga Allah Swt meridoi amal
ibadah kita semua, atas bantuan dan perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan trimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Bekasi, September 2023

Ketua Panitia

Tarsam
Wasalammu Alaikum Wr.Wb.

KATA PENGANTAR KETUA PANITIA

Assalamualaikum Wr.Wb.

Sesungguhnya segala puji bagi Allah Swt, kita mohon pertolongan dan
ampunan serta mohon perlindungan dari segala keburukan, Barang siapa yang
diberi Hidayahnya tidak ada sesuatupun yang dapat menghalanginya, dan Barang
siapa yang tidak dapat Hidayah, Tidak ada sesuatupun yang Dapat menolongnya,
Subhanalah walhamdulillah wala ilaha illallah wallahu akbar. Bersalawat kepada NB
Muhamad Saw, dengan mengucap, Allahuma sali wasalim alla muhamad Wa’ala ali
sahidina Muhamad, Semoga kita semua mendapatkan safaat dari beliau Amiin.
Alhamdullilah Mushola “NURUL HUDHA” menerima Wakaf Tanah dari hamba
Allah, seluas 70 m2 (persegi)

Sehubungan pemberian Wakaf tersebut, kami Panitia akan mebangun

kembali Mushola “NURUL HUDHA” Disambung dengan yang ada sekarang dengan
sistim Dak/Cor bagian atas direncakan sebagai berikut :
a. Tahap pertama kami akan membangun lebih dulu tempat Wudhu, yang akan
dimulai pd bulan Juni Tahun 2020.
b. Tahap ke Dua melanjutkan bangun Mushola pd bulan Januari Tahun 2021,
c. Untuk Hari dan tanggalnya akan ditentukan kemudian.

Demikian kami sampaikan, kami mohon Partisipasi Bapak/Ibu, berupa

Dukungan moriil, materiil dan Sumbangan dalam bentuk Zakat, Infaq,Shodaqoh
jariah maupun Do’a dari semua pihak, Insa Allah semua akan bejalan Lancar Amiin
Yra. Wasalammu Alaikum Wr.Wb.

Bekasi, September 2023

Ketua Panitia

Tarsam
 Bismillahirrahmanirrahim

PROPOSAL

PEMBANGUNAN MUSHOLA “ADZ-DZIKRA”

PERUMAHAN GRIYA SRIMAHI INDAH
TAMBUN UTARA

DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN

II. MAKSUD DAN TUJUAN

III. ANGGARAN

V. SUSUNAN PENGURUS

.
 PANITIA PEMBANGUNAN
MUSHOLA “ADZ-DZIKRA”
PERUMAHAN GRIYA SRIMAHI INDAH
Blok G, H & I Desa Srimahi Kec. Tambun Utara 17510

PROPOSAL PEMBANGUNAN
MUSHOLA ADZ-DZIKRA PERUMAHAN GRIYA
SRIMAHI INDAH

I. PENDAHULUAN

Latar Belakang.
- Berawal dari perijinan pemakaian tanah fasum seluas 100 m2 dari
depelover PT. PRIMA TOSSA PERKASA Tanggal, 7 Maret tahun 2023, Kami
Ketua Rw dan Tokoh masyarakat Perumahan Griya Srimahi Indah,
melaksanakan rapat Musyawarah yang hasilnya sbb :
keputusan rapat memutuskan untuk Membentuk Panitia Pembangunan
Mushola “ADZ-DZIKRA” dan segera Mulai dilaksanakan Pembangunan
a. Tahap pertama membangun lebih dulu Mushola, yang akan di
mulai pada bulan Desember Tahun 2023.
b. Tahap ke Dua melanjutkan bangun Tempat Wudhu pd bulan
Mei Tahun 2024.
c. Untuk Hari dan tanggalnya ditentukan kemudian.

Sehubungan Latar Belakang tersebut diatas, kami segera menyusun

proposal Pembangunan Mushola “ADZ-DZIKRA” Kami sangat butuhkan
Dana sebesar Rp. 200.000.000’ (Dua Ratus juta rupiah) besar harapan kami,
partisipasi dari seluruh elemen/umat muslim di Indonesia dapat menutup
kebutuhan kami.
Demikian kami sampaikan Latar Belakang ini, semoga Allah Swt,
meridoi amal ibadah kita semua, atas bantuan dan perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan trimakasih.

II. Maksud danTujuan.

1. Maksud
a. Pembangun Mushola
2. Tujuan
a. Mewujudkan cita-cita luhur dibawah naungan Allah SWT.
b. Sebagai wadah pembinaan manusia seutuhnya khususnya generasi
muda
.

III. Rencana Anggaran

Terlampir

IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Terlampir
 2

V. Susunan Pengurus
Terlampir

VI. Surat pernyataan tdk menerima Hibah/Bantuan tahun sebelumnya

Terlampir

Bekasi, September 2023

Ketua Panitia

Tarsam
 PANITIA PEMBANGUNAN
MUSHOLA “ADZ-DZIKRA”
PERUMAHAN GRIYA SRIMAHI INDAH
Blok G, H & I Desa Srimahi Kec. Tambun Utara 17510

RENCANA ANGGARAN BIYAYA (RAB)

MUSHOLA “ADZ-DZIKRA”

Rencana pekerjaan : Pembangunan mushola “ADZ-DZIKRA”

Lokasi kegiatan : Perumahan Griya Srimahi Indah
Mulai dibangun : Tahun 2023-2024
NO URAIAN PEKERJAAN SAT VOL HRG.SAT JML HARGA
1 2 3 4 5
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pengukuran/Pasang Bouwplank M2 52
2 Bongkaran bangunan Lama M2 10 Rp. 100.000 Rp. 1.000.000
3 Kaso 4/6 x 4m btg 6 Rp. 8.000 Rp. 48.000
4 Papan 2/20 x 4m Lbr 30 Rp. 20.000 Rp. 600.000
5 Paku 5 dan 7 Cm Kg 3 Rp. 15.000 Rp. 45.000
6 Benang Rol 4 Rp. 7.500 Rp. 30.000
7 Tenaga Kerja Hari 3 Rp. 650.000 Rp. 1.950.000
SUB TOTAL Rp. 3.673.000
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian Pondasi Poer Type P1 Lbg 20 Rp. 47.000 Rp. 940.000
2 Galian Pondasi pasangan batu M3 30 Rp. 47.000 Rp. 1.410.000
3 Galian Tanah Kontruksi Sloop M3 10 Rp. 47.000 Rp. 470.000
4 Urugan kembali akibat galian M3 34 Rp. 15.000 Rp. 510.000
5 Urugan Pasir lantai M3 5 Rp. 120.000 Rp. 600.000
SUB TOTAL Rp. 3.930.000
III PEKERJAAN PONDASI
1 Batu kali M3 5 Rp 150.000 Rp. 750.000
2 Pasir M3 10 Rp 150.000 Rp. 1.500.000
3 Semen Sak 20 Rp 60.000 Rp. 1.200.000
4 Tenaga Kerja Hr 5 Rp 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 7.200.000
IV P’JAAN BETON /PRAKTIS
IV.A SLOOP 15/20 P 64 M
1 Besi 12 mm x12 m (staap) Btg 24 Rp. 85.000 Rp. 2.040.000
2 Besi 6 mm Cincin Jadi 10 x 15 Cm Bj 450 Rp. 1.500 Rp. 675.000
3 Kawat Tali Kg 3 Rp. 20.000 Rp. 60.000
4 Papan Cor 2/20 x 3 Cm Lbr 20 Rp. 20.000 Rp. 400.000
5 Paku 5 & 7 Cm Kg 2 Rp. 15.000 Rp. 30.000
6 Semen Sak 10 Rp. 60.000 Rp. 600.000
7 Pasir M3 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
8 Krikil/Seplit M3 1 Rp. .250.000 Rp. 250.000
9 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. .750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 7.955.000
 2

1 2 3 4 5 6
IV.B KOLOM PRAKTIS 15/15 P 94 M
1 Besi 10 mm x12 m (staap) Btg 24 Rp. 65.000 Rp. 1.560.000
2 Besi 6 mm Cincin Jadi 10 x 10 Cm Bj 450 Rp. 1.200 Rp. 560.000
3 Kawat Tali Kg 3 Rp. 20.000 Rp. 60.000
4 Papan Cor 2/20 x 3 Cm Lbr 20 Rp. 20.000 Rp. 400.000
5 Paku 5 & 7 Cm Kg 2 Rp. 15.000 Rp. 30.000
6 Semen Sak 10 Rp. 60.000 Rp. 600.000
7 Pasir M3 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
8 Krikil/Seplit M3 1 Rp. 250.000 Rp. 250.000
9 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 7.360.000
IV.C RING BALK 15/15 P 80 M
1 Besi 10 mm x10 m (staap) Btg 24 Rp. 65.000 Rp. 1.560.000
2 Besi 6 mm Cincin Jadi 10 x 10 Cm Bj 450 Rp. 1.200 Rp. 560.000
3 Kawat Tali Kg 3 Rp. 20.000 Rp. 60.000
4 Papan Cor 2/20 x 3 Cm Lbr 20 Rp. 20.000 Rp. 400.000
5 Paku 5 & 7 Cm Kg 2 Rp. 15.000 Rp. 30.000
6 Semen Sak 10 Rp. 60.000 Rp. 600.000
7 Pasir M3 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
8 Krikil/Seplit M3 1 Rp. 250.000 Rp. 250.000
9 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 7.360.000
IV.D TIANG TERAS DEPAN 20/30
1 Besi 12 mm x12 m (staap) Btg 9 Rp. 85.000 Rp. 765.000
2 Besi 6 mm Cincin Jadi 15 x 25 Cm Bj 94 Rp. 2.500 Rp. 235.000
3 Kawat Tali Kg 1 Rp. 20.000 Rp. 20.000
4 Papan Cor 2/20 x 3 Cm Lbr 12 Rp. 20.000 Rp. 240.000
5 Paku 5 & 10 Cm Kg 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
6 Semen Sak 10 Rp. 60.000 Rp. 600.000
7 Pasir M3 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
8 Krikil/Seplit M3 1 Rp. 250.000 Rp. 250.000
9 Tenaga Kerja Hr 3 Rp. 750.000 Rp. 2.250.000
SUB TOTAL Rp. 4.525.000
IV.E COR DAK TERAS DEPAN 20/30 M2 24
1 Besi 8 mm x 12 m Bj 50 Rp. 70.000 Rp. 3.500.000
2 Kawat Tali Kg 1 Rp. 20.000 Rp. 20.000
3 Triplek 3 mm x 140 Cm P 240 Cm Lbr 6 Rp. 65.000 Rp. 390.000
4 Paku 5 & 10 Cm Kg 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
5 Semen Sak 50 Rp. 60.000 Rp. 3.000.000
6 Pasir M3 4 Rp. 150.000 Rp. 600.000
7 Krikil/Seplit M3 4 Rp. 250.000 Rp. 1.000.000
8 Tenaga Kerja Hr 3 Rp. 750.000 Rp. 2.250.000
SUB TOTAL Rp.10.775.000
IV.F COR PONDASI TRS 65X65 CMX45 M3 4
1 Ceker Ayam 60x60 Cm Jadi Bj 4 Rp. 90.000 Rp. 360.000
2 Semen Sak 10 Rp. 60.000 Rp. 600.000
3 Pasir M3 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
4 Krikil/Seplit M3 1 Rp. 250.000 Rp. 250.000
5 Tenaga Kerja Hr 3 Rp. 750.000 Rp. 2.250.000
SUB TOTAL Rp. 3.610.000
 3

1 2 3 4 5 6
V.A PEKERJAAN DINDING 1;5 M2 106
1 Bata Putih 7x20x60 Cm Kbk 3 Rp. 450.000 Rp. 1.350.000
2 Semen Sak 20 Rp. 60.000 Rp. 1.200.000
3 Pasir M3 5 Rp. 150.000 Rp. 750.000
4 Kaso Untuk Fropil Btg 6 Rp. 8.000 Rp. 48.000
5 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 7.098.000
V.B P’JAAN PLESTERAN 1:4 (L+D) M2 213
1 Semen Sak 30 Rp. 60.000 Rp. 1.800.000
2 Pasir M3 8 Rp. 150.000 Rp. 1.200.000
3 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 6.750.000
V.C P’JAAN ACIAN (L+D) M2 213
1 Semen Sak 15 Rp. 60.000 Rp. 900.000
2 MilI M3 8 Rp. 25.000 Rp. 200.000
3 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 4.850.000
VI PEKERJAAN KAP/ATAP
1 Kaso Baja Ringan 5/7 0,50 m3 Btg 39 Rp. 55.000 Rp. 2.145.000
2 Reng Baja Ringan 2/3 0,25 m3 Btg 110 Rp. 35.000 Rp. 3.850.000
3 Sekruup Kg 2 Rp. 150.000 Rp. 300.000
4 Nok Genteng Biji 1000 Rp. 2.500.000 Rp. 250.000
5 Kubah Bh 1 Rp. 4.000.000 Rp. 4.000.000
6 Lisplang Grc 2/25 x3m Lbr 14 Rp. 40.000 Rp. 560.000
7 Nok Genteng Bh 110 Rp. 3.500 Rp. 385.000
8 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp.15.240.000
VII PEKERJAAN PLAPON M2 112
1 Rangka Plapon dr Holo 4x4 Cm Btg 70 Rp. 45.000 Rp. 3.150.000
2 Penutup Plapon GRC Lbr 39 Rp. 60.000 Rp. 3.340.000
3 Skruup Holo Bj 672 Rp. 350 Rp. 235.000
4 Lis Plapon Kayu 6/6x 4m Btg 35 Rp. 50.000 Rp. 1.750.000
5 Paku GRC/Paku Sool Kg 1 Rp. 85.000 Rp. 85.000
6 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp.12.310.000
VIII PEKERJAAN LANTAI 1;4 M2 112
1 Granit 60x60 Cm M2 112 Rp. 215.000 Rp.24.080.000
2 Plin Granit 10x60. 58m Bj 96 Rp. 12.500 Rp. 1.200.000
3 Semen Sak 25 Rp. 60.000 Rp. 1.500.000
4 Pasir Pasang M3 5 Rp. 150.000 Rp. 750.000
5 Pasir Uruk M3 5 Rp. 150.000 Rp. 750.000
6 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp.32.030.000
IX PEKERJAAN PENGECATAN
IX.A PENGECATAN DINDING (L-DLM) M2 213
2 Cat Dasar 4 Galon /5 Kg Kg 21 Rp. 13.000 Rp. 273.000
3 Cat Penutup 11 Galon /5 Kg Kg 55 Rp. 18.000 Rp. 950.000
4 Plamir 4 Galon /5 Kg Kg 21 Rp. 13.000 Rp. 273.000
5 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 5.246.000
 4

1 2 3 4 5 6
IX.B PENGECATAN PLAPON M2 112
2 Cat Dasar Galon /5 Kg Kg 10 Rp. 13.000 Rp. 130.000
3 Cat Penutup Galon /5 Kg Kg 30 Rp. 18.000 Rp. 540.000
4 Plamir Galon /5 Kg Kg 12 Rp. 13.000 Rp. 156.000
5 Tenaga Kerja Hr 2 Rp. 750.000 Rp. 1.500.000
SUB TOTAL Rp. 2.326.000
X P’JAAN KUSEN ALUMUNIUM
1 Kusen Pintu + Pintu Utama Set 1 Rp. 3.500.000 Rp. 3.500.000
2 Kusen Jendela + Engsel Set 12 Rp. 750.000 Rp. 9.000.000
3 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp.16.250.000
XI P’JAAN INSTALASI LISTRIK Ttk 16 Rp. 255.000 Rp. 4.080.000
1 Kabel Rol 2 -
2 Saklar Bj 6 -
3 Stop Kontak Bj 6 -
4 Isolasi/Lakban Rol 4 -
5 Plapon Fiting Bj 11 -
6 Com Bj 12 -
7 Pipa Listrik 3m/Batang Btg 12 -
SUB TOTAL Rp. 4.080.000
XII P’JAAN AIR BERSIH
1 Membuat sumur Boor Ttk 1 Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000
2 Water Toren Set 1 Rp. 2.500.000 Rp. 2.500.000
3 Pipa 1 Inchi Btg 4 Rp. 30.000 Rp. 120.000
4 Pipa 1/2 Inchi Btg 6 Rp. 20.000 Rp. 120.000
5 Sambungan Pipa Bj 24 Rp. 5.000 Rp. 120.000
6 Lem Pipa Bh 3 Rp. 10.000 Rp. 30.000
7 Kran 1/2 Inchi Bh 10 Rp. 35.000 Rp. 350.000
8 Tempat Wudu dan WC M2 1 Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.000
9 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp.13.990.000
XII PERALATAN LAIN-LAIN
1 KP Set 4 Rp. 20.000 Rp. 80.000
2 Amplas M 15 Rp. 5.000 Rp. 75.000
3 Kwas Biasa 3” 4” 5” Bh 8 Rp. 20.000 Rp. 160.000
4 Kwas Rool Bh 3 Rp. 50.000 Rp. 150.000
5 Benang Rol 6 Rp. 5.000 Rp. 30.000
6 Bambu Btg 50 Rp. 5.000 Rp. 250.000
7 Tek Bloox 1,5 Cm Unt Beqisting Lbr 10 Rp. 15.000 Rp. 75.000
8 Paku 3 dan 5 Cm Unt Lis Propil Kg 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
9 Kunci Utama Unt Pintu Masuk Set 1 Rp. 200.000 Rp. 200.000
SUB TOTAL Rp. 4.770.000
XIV ANGGARAN PERSIAPAN
1 Pembuatan Gambar - -
2 Pembuatan Provosal - -
3 Lain-Lain - -
SUB TOTAL Rp. -
 REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIYAYA (RAB)
Rencana pekerjaan : Pembangunan mushola “ADZ-DZIKRA”
Lokasi kegiatan : Perumahan Griya Srimahi Indah
Mulai dibangun : Tahun 2023-2024
NO REKAPITULASI AKHIR SATUAN JUMLAH
1 2 3 4
I PEKERJAAN PERSIAPAN SUB TOTOL Rp. 3.673.000
II PEKERJAAN TANAH SUB TOTOL Rp. 3.930.000
III PEKERJAAN PONDASI SUB TOTOL Rp. 7.200.000
IV.A SLOOP 15/20 P 64 M SUB TOTOL Rp. 7.955.000
IV.B KOLOM PRAKTIS 15/15 P 94 M SUB TOTOL Rp. 7.360.000
IV.C RING BALK 15/15 P 80 M SUB TOTOL Rp. 7.360.000
IV.D TIANG TERAS DEPAN 20/30 SUB TOTOL Rp. 4.525.000
IV.E COR DAK TERAS DEPAN 20/30 SUB TOTOL Rp. 10.775.000
IV.F COR PONDASI TRS 65X65 CMX45 SUB TOTOL Rp. 3.610.000
V.A PEKERJAAN DINDING 1;5 SUB TOTOL Rp. 7.098.000
V.B P’JAAN PLESTERAN 1:4 (L+D) SUB TOTOL Rp. 6.750.000
V.C P’JAAN ACIAN (L+D) SUB TOTOL Rp. 4.850.000
VI PEKERJAAN KAP/ATAP SUB TOTOL Rp. 15.240.000
VII PEKERJAAN PLAPON SUB TOTOL Rp. 12.310.000
VIII PEKERJAAN LANTAI 1;4 SUB TOTOL Rp. 32.030.000
IX.A PENGECATAN DINDING (L-DLM) SUB TOTOL Rp. 5.246.000
IX.B PENGECATAN PLAPON SUB TOTOL Rp. 2.326.000
X P’JAAN KUSEN ALUMUNIUM SUB TOTOL Rp. 16.250.000
XI P’JAAN INSTALASI LISTRIK SUB TOTOL Rp. 4.080.000
XII P’JAAN AIR BERSIH SUB TOTOL Rp. 13.990.000
XIII PERALATAN LAIN-LAIN SUB TOTOL Rp. 4.770.000
XIV ANGGARAN PERSIAPAN SUB TOTOL Rp. 1.000.000
JUMLAH SUB TOTAL Rp. 181.328.000’
PPN 10 % Rp. 18.132.800’
JUMLAH Rp. 199.460.800’

DI BULATKAN Rp. 200.000.000’

Terbilang : Dua Ratus Juta rupiah

Bekasi, September 2023

Ketua Panitia

TARSAM
B. PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLA “NURUL HUDHA”
PENASEHAT :
PELINDUNG :
KETUA RW 08

KETUA : WAKIL KETUA :

TARSAM

SEKRETARIS : BENDAHARA :
UST JATMAN MUDZAKIR
ILYAS S PARNO
SEKSI-SEKSI

SIE. MATRIAL DAN LOGISTIK

SUPRIYATNA

SIE. HUMAS :
1. JOKO
ARISANDI
2. SAMAN
3.TARMIDI
 SURAT
PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA
HIBAH/BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tarsam
Alamat : Perumahan Griya Srimahi Indah Blok H2 No
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan

Dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : MUSHOLA ADZ-DZIKRA

Alamat : Perumahan Griya Srimahi Indah Blok G,H & I

Belum pernah menerima hibah/bantuan Sosial sejenisnya, untuk

kegiatan atau sarana yang sama pada tahun sebelumnya, baik berupa uang,
Jasa maupun Barang dari pemerintah Propinsi Banten,
Demikian pernyataan ini dibuat guna keperluan pencairan dana
Hibah/Bantuan Sosial dari pemerintah Propinsi Banten, tahun Anggaran
………….. dan apabila dikemudian hari terbuki persaratan kami ternyata tidak
benar, maka
kami sanggup mengembalikan bantuan yang kami terima ini ke rekening kas
umum daerah Propinsi Banten, dan bersedia menerima sangsi sesuai peraturan
yang berlaku.

Bekasi, September 2023

Ketua Panitia

Tarsam