Nomor : Kepada
01/Pan.PMB/XI/2011 Lamp : 1( Yth. Bpk. Gubernur
Satu) Bendel Nusa Tenggara
Hal : Permohonan Sumbangan Dana Barat di-
Mataram
Mengetahui,
Reg No:……………………
Kepala Desa Tegal Maja
Tanggal:……………………
Camat Tanjung
Mengetahui,
Reg No:……………………
Kepala Desa Tegal Maja
Tanggal:……………………
Camat Tanjung