Halaman Satu-satunya

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANNA Beru PERANGIN ANGIN
Umur : 80 Tahun
Pekerjaan : Komisaris PT.PANCA PERANINTA BAHARI
Alamat : Jalan Abdul Hakim Gang Susuk V No.37, Kel.Padang Bulan Selayang I
Kec.Medan Selayang, Kota Medan.
Sebagai Pemilik SHM : 1. SHM No.223/Salim Pipit, seluas 18.400m2 (delapan belas ribu empat
ratus meter persegi) terdaftar an. ANNA Beru PERANGIN ANGIN
2. SHM No.241/Salim Pipit, seluas 19.848m2 (sembilan belas ribu delapan
ratus empat puluh delapanmeter persegi) terdaftar an. DHIYANISA
NADHIRA LUBIS
3. SHM No.272/Salim Pipit, seluas 20.000 m2 (dua puluh ribu meter persegi)
terdaftar an. DHIYANISA NADHIRA LUBIS
4. SHM No.245/Salim Pipit, seluas 19.454m2 (sembilan belas ribu lima ratus
empat puluh lima meter persegi) terdaftar an. DHIYANISA NADHIRA
LUBIS
5. SHM No.244/Salim Pipit, seluas 19.676m2 (sembilan belas ribu enam
ratus tujuh puluh enam meter persegi) terdaftar an. DHIYANISA
NADHIRA LUBIS
6. SHM No.251/Salim Pipit, seluas 13.381m2 (tiga belas ribu tiga ratus
delapan puluh satu meter persegi) terdaftar an. DHIYANISA NADHIRA
LUBIS
7. SHM No.248/Salim Pipit, seluas 15.150m2 (lima belas ribu seratus lima
puluh meter terdaftar an. DHIYANISA NADHIRA LUBIS
8. SHM No.243/Salim Pipit, seluas 19.923m2 (sembilan belas ribu sembilan
ratus dua puluh tiga meter persegi) terdaftar an. DHIYANISA NADHIRA
LUBIS
9. SHM No.250/Salim Pipit, seluas 13.432m2 (tiga belas ribu empat ratus tiga
puluh dua meter persegi), terdaftar an. DHIYANISA NADHIRA LUBIS
10. SHM No.239/Salim Pipit, seluas 20.000m2 (dua puluh ribu meter persegi)
terdaftar an. DHIYANISA NADHIRA LUBIS
11. SHM No.274/Salim Pipit, seluas 13.729 m2 (tiga belas ribu tujuh ratus
dua puluh sembilan meter persegi), terdaftar an. DHIYANISA
NADHIRA LUBIS
12. SHM No.246/Salim Pipit, seluas 16.000m2 (enam belas ribu meter
persegi) terdaftar an. DHIYANISA NADHIRA LUBIS
Alamat Tanah : Desa Salim Pipit, Kec.Babul Rahmah, Kab.Aceh Tenggara.
Dengan ini menerangkan:
Bahwa dengan ini saya melepaskan segala hak dan kepentingan atas nama tersebut diatas, sehingga
dengan demikian tanah dimaksud menjadi tanah yang dikuasai oleh tanah Negara.
Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya dan saya bubuhkan tanda tangan saya diatas materai yang cukup.
Kutacane, 14 Oktober 2021
Saya yang menyatakan,
Saksi-saksi:
1. ( )
2. ( )
DHIYANISA NADHIRA LUBIS
Nomor : /Leg/PTTSDBT/NSH/ /
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, NURSUHADI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris
berkedudukan di Kutacane Kabupaten Aceh Tenggara, Wilayah Jabatan Propinsi Aceh, menerangkan bahwa
isi surat ini telah saya jelaskan/terangkan kepada nyonya DHIYANISA NADHIRA LUBIS, tinggal di
Jl.Abdul Hakim, Gang Susuk V, No.37, Kelurahan Padang Bulan selayang I, Kecamatan Medan Selayang,
Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara, yang saya Notaris kenal, dan sesudah itu maka nyonya DHIYANISA
NADHIRA LUBIS tersebut membubuhkan tanda tangan/cap jari kirinya diatas surat ini dihadapan saya
Notaris.
Kutacane,
Notaris tersebut

- NURSUHADI, SH, M.Kn -