PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN BANYUASIN II

KEPALA DESA SUNGSANG II

SURAT PENGAKUAN HAK

( SPH )

KANTOR DESA SUNGSANG II KECAMATAN BANYUASIN II

KABUPATEN BANYUASIN
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH
Pada Hari ini Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan , kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rojali Ahmad

Jabatan / Pekerjaan : Koordinator Lapangan ( Kadus I Ulu ).
2. Nama : Ardiansyah
Jabatan / Pekerjaan : Koordinator Lapangan

Telah melakukan pemeriksaan atas Sebidang Tanah yang dimiliki :

Nama : Amintubillah
Tempat/Tgl Lahir : Cirebon,20 Mei 1971
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lrng.Serius Desa Sungsang II Kecamatan Banyuasin II.

Dari hasil Pemeriksaan dilapangan dan keterangan saksi – saksi yang tanahnya berbatasan
dengan tanah Pemohon :

1. Bahwa memang benar tanah pemohon tersebut adalah Miliknya Sendiri sejak
Tahun 2007, dengan ukuran Panjang 20 Meter dan Lebar 10 Meter.
2. Bahwa Tanah tersebut terletak Di Lr. Birik Darat Desa Sungsang II Kecamatan
Banyuasin II Kabupaten Banyuasin, dengan batas – batas sebgai berikut :
- Sebelah Utara Berbatasan dengan Tanah : H.Romli
- Sebelah Selatan Berbatasan dengan Tanah : Amit Sias
- Sebelah Timur Berbatasan dengan Tanah : H.Muhammad Jamal
- Sebelah Barat Berbatasan dengan : Sungai Benar Sungsang I
1. Bahwa saksi – saksi membenarkan Tanahnya yang dimiliki adalah Milik Pemohon
karena saksi – saksi batas menada tangan Berita Acara ini.
2. Bahwa Tanah yang dimiliki Pemohon tidak dalam Sengketa dengan Pihak lain atau
dijadikan Jaminan Hutang atau dalam Sitaan Pengadilan Negara.

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Tanah ini dibuat dengan mengingat sumpah dan
jabatan dan didasarkan pada keterangan saksi – saksi yang berbatasan dengan tanah pemohon
yang turut bertanda tangan dalam Berita Acara Pemeriksaan ini.

Saksi – saksi : Yang Melakukan Pemeriksaan Tanah

1. H.Romli : 1. …….. 1. Rojali Ahmad (Kadus) : 1. ………

2. Amit Sias : 2.......... 2. Ardian 2 ………

MENGETAHUI
KEPALA DESA SUNGSANG II

LUKMAN H. M. ZEN
 SURAT PENGAKUAN HAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amintubillah
Tempat/Tgl Lahit : Cirebon,20 Mei 1971
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lrng.Serius Desa Sungsang II Kec.Banyuasin II
.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Mempunyai Sebidang Tanah dengan ukuran Panjang 20 M dan Lebar 10 M yang

terletak di Lr. Birik Darat Desa Sungsang II Kecamatan Banyuasin II Kabupaten
Banyuasin.
2. Bahwa batas – batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
- Sebelah Utara Berbatasan dengan Tanah : H.Romli
- Sebelah Selatan Berbatasan dengan Tanah : Amit Sias
- Sebelah Timur Berbatasan dengan Tanah : H.Muhammad Jamal
- Sebelah Barat Berbatasan dengan Tanah : Sungai Benar Sungsang I
3. Bahwa tanah tersebut Saya miliki Sejak Tahun 2007.
4. Bahwa Tanah tersebut sejak saya miliki sampai sekarang tidak ada
sanggahan/gugatan, tidak ada sengketa, tidak dibebani hak – hak lain dan tidak dalam
keadaan disita / perkara pengadilan.
5. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Hak ini dari segala akibat
hukum yang mungkin timbul, baik karena saksi pidana maupun sanksi perdata tanpa
ada yang dikecualikan.
6. Surat Pengakuan Hak ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani bukan karena bujukan / paksaan dari siapapun juga dan tidak dipergunakan
untuk I’tikad buruk dan apabila saya memberikan Pernyataan / Pengakuan yang tidak
benar, saya bersedia dituntut / diajukan kepada pihak yang berwajib.

Sungsang II, 10 M aret 2008

Yang Membuat Pengakuan Hak

AMINTUBILLAH
Saksi – Saksi :

1. H.Romli : 1. ………
2. Amit Sias : 2. ………

SURAT PENGAKUAN HAK INI DIDAFTARKAN DIKANTOR SAYA UNTUK DIKETAHUI

Nomor : 594/ /BA.II/2008 Nomor : 594/ /SSG.II/2008
Tanggal : 12 M aret 2008 Tanggal : 12 Maret 2008

CAMAT BANYUASIN II KEPALA DESA SUNGSANG II

MULYADI, S.Sos. MM LUKMAN H. M. ZEN

NIP. 010213377
 SKET TANAH

Nama : Amintubillah
Luas Tanah : Panjang 20 M X lebar 10 M
meter

Utara : Tanah H.Romli

----- 10 M -----
U

Timur : Tanah H.Muhammad Jamal

Barat : Sungai Benar Sungsang I

---- 20 M ----
----- 20 M ----

----- 10 M -----

Selatan : Tanah Amit Sias

MENGETAHUI
KEPALA DESA SUNGSANG II

LUKMAN. H. M. ZEN
SKET /LOKASI TANAH
 MILIK

Nama : SIRO.
Panjang : 12 M Dan Lebar : 5,5 M
Luas : 66 M²

LR. BIRIK DESA SUNGSANG II

TANAH MILIK
KAMAL

TANAH MILIK TANAH MILIK

SIRO MINAN

TANAH MILIK
JAINUR

Nomor : 594/ /SSG. II/2007

Tanggal : 11 Juni 2007
MENGETAHUI
KEPALA DESA SUNGSANG II

LUKMAN. H. M. ZEN