PMNA/KBPN 3/1997

Pasal 76 (3) Lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(SPORADIK)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : RUDIANA HUSEN
TTL / Umur : Malambigu, 17 Agustus 1958 / 59 Tahun
Pekerjaan : URT
Alamat : Jl. DR. MOH. Hatta Lrg. Ujung Pandang Baru Kelurahan Baru
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan Itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : : Lrg. Ujung Pandang Baru
Lingkungan : RW IV
Kelurahan : Baru
Kecamatan : Baolan
Kabupaten : Tolitoli
Status Tanah : MILIK SENDIRI
Dipergunakan untuk : Rumah Tinggal
Luas : 105 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan tanah : Sdr. NUR MALIA
Sebelah Timur berbatasan dengan tanah : Sdr. RAHMAN BADO
Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : Sdr. HANA SUPRAPTI (Toko Jamu Sehat)
Sebelah Barat berbatasan dengan tanah : Jalan

Bidang tanah tersebut berasal dari tanah Negara bekas tanah swapraja yang dikuasai langsung oleh Sdr.
HAMSAH LADJAMA pada tahun 1980 dan dialihkan kepada Sdr. SALEH ALATAS pada tahun
2010, kemudian dijual kepada Sdr. RUDIANA HUSEN pada tahun 2014 dan sampai saat ini dikuasai
secara terus menerus tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.

1. Bahwa surat-surat yang dilampirkan / tanpa surat adalah sebagai berikut ;

- Surat Keterangan Kepala Desa Baru No. 95/DB/1980 Tanggal 15 Januari 1980
- Kwitansi Pembelian Tanggal 25 Agustus 2014
2. Bahwa penguasaan tanah tersebut tidak pernah diganggu gugat.
3. Bahwa tanah tersebut tidak ada sengketa dengan pihak lain.
4. Bahwa tanah tersebut sudah/ belum mempunyai sertifikat.
5. Bahwa apa bila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka hakim secara
pidana karena memberikan keterangan palsu.
Pernyataan ini disaksikan oleh 3 (tiga) orang saksi yaitu :
1. Nama : IDRIS K
TTL/Umur : Sulbar, 17 Oktober 1957
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan Kelurahan Baru
Pekerjaaan : Tukang Kayu
2. Nama : DIDU J
TTL/Umur : Parepare, 02 Agustus 1950
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan Kelurahan Baru
Pekerjaaan : URT
3. Nama : KUNDING
TTL/Umur : Ujung Palanro, 5 Mei 1955
Alamat : Jl. DR. MOH. Hatta Lrg. Ujung Pandang Baru Kelurahan Baru
Pekerjaaan : Ketua RT IV Kelurahan Baru
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Membuat Pernyataan

RUDIANA HUSEN
Saksi-saksi :

1. IDRIS K ( .......................................... )

2. DIDU J ( .......................................... )

3. KUNDING ( .......................................... )

Register No. : 593 / 01.17 / Pem.

Tanggal : 24 Mei 2017
Mengetahui :

KEPALA KELURAHAN BARU

MOH. TAUFIQ, S.Sos

Penata Muda Tkt I (III/b)
Nip.19770701 200904 1 002