LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : H. MAHMUD, S.Pd
b. NIP : 195912311982031533
c. Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina tingkat I. IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya/ Guru
e. Satuan Organisasi : SDN No. 051 Inp Lita Pute
f. Tempat/ Tanggal Lahir : Kambajawa/ 31 Desember 1959
g. Jenis Kelamin : Pria
h. Agama : Islam
i. Alamat : Napo, Kec. Limboro, Kab. Polman, Prov. Sulbar

Dengan ini diberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal : 27 Oktober 1985

b. Bertempat : di Napo, Kec. Limboro, Kab. Polman, Prov. Sulbar
2. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita sebagaimana tersebut dibawah ini :
a. Nama : Hj. Maemunah Yada, S.Pd
b. NIP :196212311982032282
c. Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina tingkat I. IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya/ Guru
e. Satuan Organisasi : SDN No. 051 Inp Lita Pute
f. Tempat/ Tanggal Lahir : Napo/ 31 Desember 1962
g. Agama : Islam
h. Alamat : Napo, Kec. Limboro, Kab. Polman, Prov. Sulbar
3. Sebagai Tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah buku nikah / akte perkawinan sebanyak 1 (satu) lembar
b. Pas Foto Suami/ Istri ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU/ KARIS bagi istri/ suami saya
5. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(H. MAHMUD, S.Pd)

NIP. 195912311982031533
 LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Hj. Maemunah Yada, S.Pd
b. NIP : 196212311982032282
c. Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina tingkat I. IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya/ Guru
e. Satuan Organisasi : SDN No. 051 Inp Lita Pute
f. Tempat/ Tanggal Lahir : Napo/ 31 Desember 1962
g. Jenis Kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat : Napo, Kec. Limboro, Kab. Polman, Prov. Sulbar

Dengan ini diberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal : 27 Oktober 1985

b. Bertempat : di Napo, Kec. Limboro, Kab. Polman, Prov. Sulbar
2. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria sebagaimana tersebut dibawah ini :
a. Nama : H. MAHMUD, S.Pd
b. NIP : 195912311982031533
c. Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina tingkat I. IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya/ Guru
e. Satuan Organisasi : SDN No. 051 Inp Lita Pute
f. Tempat/ Tanggal Lahir : Kambajawa/ 31 Desember 1959
g. Agama : Islam
h. Alamat : Napo, Kec. Limboro, Kab. Polman, Prov. Sulbar
3. Sebagai Tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah buku nikah / akte perkawinan sebanyak 1 (satu) lembar
b. Pas Foto Suami/ Istri ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU/ KARIS bagi istri/ suami saya
5. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(H. MAEMUNAH YADA, S.Pd)

NIP. 196212311982032282
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MELANGSUNGKAN PERKAWINAN PERTAMA/ JANDA/ DUDA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. MAHMUD, S.Pd
NIP : 195912311982031533
Tempat/ Tanggal Lahir : Kambajawa/ 31 Desember 1959
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina tingkat I. IV/b
Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya/ Guru
Unit Kerja : SDN No. 051 Inp Lita Pute
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melangsungkan perkawinan dengan kronologis sebagai
berikut :

No Nama Istri Tempat, Tanggal, Telah melangsungkan Tempat, Tanggal, No. KET
PNS Nomor Akte Perkawinan (1) Akte cerai/ meninggal (3)
Perkawinan dunia (2)
1 2 3 4 5 6
1 HJ.MAEMUNAH.Y, Napo, 27-10-1985 Di Napo, Kec. Limboro -
S.Pd No.432/15/XI/85 27-10-1985
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Napo, 17 November 2017

Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
Istri Pegawai Negeri Sipil

( HJ. MAEMUNAH YADA, S.Pd) ( H. MAHMUD, S.Pd )

NIP. 196212311982032282 NIP. 195912311982031533

MENGETAHUI
KEPALA SDN No. 051 INP LITA PUTE

( H. M. NUR. K, S.Pd SD)

NIP. 19601231 1982031685
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MELANGSUNGKAN PERKAWINAN PERTAMA/ JANDA/ DUDA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. MAEMUNAH YADA, S.Pd
NIP : 196212311982032282
Tempat/ Tanggal Lahir : Napo / 31 Desember 1962
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina tingkat I. IV/b
Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya/ Guru
Unit Kerja : SDN No. 051 Inp Lita Pute
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melangsungkan perkawinan dengan kronologis sebagai
berikut :

No Nama Suami Tempat, Tanggal, Telah melangsungkan Tempat, Tanggal, No. KET
PNS Nomor Akte Perkawinan (1) Akte cerai/ meninggal (3)
Perkawinan dunia (2)
1 2 3 4 5 6
1 H.MAHMUD S.Pd Napo, 27-10-1985 Di Napo, Kec. Limboro -
No.432/15/XI/85 27-10-1985
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Napo, 17 November 2017

Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
Suami Pegawai Negeri Sipil

( H. MAHMUD, S.Pd ) ( HJ. MAEMUNAH YADA, S.Pd)

NIP. 195912311982031533 NIP. 196212311982032282

MENGETAHUI
KEPALA SDN No. 051 INP LITA PUTE

( H. M. NUR. K, S.Pd SD)

NIP. 19601231 1982031685
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : H. MAHMUD, S.Pd
2. NIP : 195912311982031533
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina tingkat I. IV/b
4. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya/ Guru
5. Satuan Organisasi : SDN No. 051 INP Lita Pute
6. Tempat/ Tanggal Lahir : Kambajawa/ 31 Desember 1959
7. Jenis Kelamin : Pria
8. Agama : Islam
9. Alamat : Napo, Kec. Limboro, Kab. Polman, Prov. Sulbar
II. SUSUNAN KELUARGA
A. ISTRI
JENIS TANGGAL TANDA TANGAN
NO NAMA ALAMAT KET
KELAMIN PERKAWINAN ISTRI
1 2 3 4 5 6 7
Napo, Kec.
HJ. MAEMUNAH.
Limboro, Kab.
1 YADA, S.Pd Pria 27 - 10 - 1985
Polman, Prov.
Sulbar

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA AYAH/ IBU KET
KELAMIN LAHIR
AHMAD KAFRAWI H. MAHMUD, S.Pd
1 Pria 22 - 06 - 1988
MAHMUD, S.Pd MSi HJ. MAEMUNAH. Y, S.Pd
H. MAHMUD, S.Pd
2 AHMAD FAJRIN, SKM Pria 23 - 09 - 1993
HJ. MAEMUNAH. Y, S.Pd
H. MAHMUD, S.Pd
3 NAMIRA APRIANA Wanita 06 - 04 - 2003
HJ. MAEMUNAH. Y, S.Pd
H. MAHMUD, S.Pd
4 PUTRI FAJRIAN Wanita 18 - 06 - 2005
HJ. MAEMUNAH. Y, S.Pd

Napo, 17 November 2017

MENGETAHUI Hormat Saya

KEPALA SDN NO. 051 INP LITA PUTE

( H. M. NUR. K, S.Pd SD ) ( H. MAHMUD, S.Pd )

NIP. 19601231 1982031685 NIP. 195912311982031533
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : HJ. MAEMUNAH. YADA, S.Pd
1. NIP : 196212311982032282
2. Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina tingkat I. IV/b
3. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya/ Guru
4. Satuan Organisasi : SDN No. 051 Inp Lita Pute
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Napo/ 31 Desember 1962
6. Jenis Kelamin : Wanita
7. Agama : Islam
8. Alamat : Napo, Kec. Limboro, Kab. Polman, Prov. Sulbar
II. SUSUNAN KELUARGA
A. SUAMI
JENIS TANGGAL TANDA TANGAN
NO NAMA ALAMAT KET
KELAMIN PERKAWINAN SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
Napo, Kec.
H. MAHMUD, Limboro, Kab.
1 Pria 27 - 10 - 1985
S.Pd Polman, Prov.
Sulbar

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA AYAH/ IBU KET
KELAMIN LAHIR
AHMAD KAFRAWI H. MAHMUD, S.Pd
1 Pria 22 - 06 - 1988
MAHMUD, S.Pd MSi HJ. MAEMUNAH. Y, S.Pd
H. MAHMUD, S.Pd
2 AHMAD FAJRIN, SKM Pria 23 - 09 - 1993
HJ. MAEMUNAH. Y, S.Pd
H. MAHMUD, S.Pd
3 NAMIRA APRIANA Wanita 06 - 04 - 2003
HJ. MAEMUNAH. Y, S.Pd
H. MAHMUD, S.Pd
4 PUTRI FAJRIAN Wanita 18 - 06 - 2005
HJ. MAEMUNAH. Y, S.Pd

Napo, 17 November 2017

MENGETAHUI Hormat Saya

KEPALA SDN NO. 051 INP LITA PUTE

( H. M. NUR. K, S.Pd SD ) ( HJ. MAEMUNAH YADA, S.Pd )

NIP. 19601231 1982031685 NIP. 196212311982032282