PEMERINTAH KOTA SERANG

KECAMATAN CURUG
KANTOR KELURAHAN CIPETE

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor : 470/82/XII/2018

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, adalah ahli waris dari almarhum H. SUPRIAN
Bin H. WASID.

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Almarhum almarhum H. SUPRIAN

Bin H. WASID telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 26 November 2018 di Kp.
Bunyuh Kel. Cipete Kecamatan Curug Kota Serang dan semasa hidupnya telah menikah
dengan Hj. RUBIAH Binti REBIN dari pernikahan tersebut mempunyai anak sebanyak 2 (dua)
orang anak, yakni :

NO. NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR ALAMAT

1. SARTUNAH (meninggal dunia) (meninggal dunia)
2. ETI SURYATI 41 TH Kp. Bunyuh Kel. Cipete
3. - -
-

Anak-anak tersebut masih hidup semua kecuali Nomor 1 (satu) telah meninggal dunia di
Kp. Bunyuh Kel. Cipete dan mempunyai anak :

NO. NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

1. AHMAD NASURI 22 - Kp. Bunyuh – Kel. Cipete
2. SAHRULLAH 17 PELAJAR Kp. Bunyuh – Kel. Cipete
- - - -
- - - -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun

Curug, 27 Desember 2018

Kepala Kelurahan Cipete Yang memberi kuasa
1. ETI SURYATI ( …………. )

2. AHMAD NASURI ( …………. )

______________________________
3. SAHRULLAH ( …………. )
NIP. ...................................

Mengetahui;
Camat Curug

______________________________
NIP. ..............................................
 PEMERINTAH KOTA SERANG
KECAMATAN CURUG
KANTOR KELURAHAN CIPETE

SURAT KUASA WARIS

Nomor : 470/82/XII/2018

Yang bertanda Tangan di Bawah ini :

NO. NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR ALAMAT

1. HJ. RUBIAH 56 TH Kp. Bunyuh – Kel. Cipete
2. ETI SURYATI 41 TH Kp. Bunyuh – Kel. Cipete
3. AHMAD NASURI 22 TH Kp. Bunyuh – Kel. Cipete
4. SAHRULLAH 17 TH Kp. Bunyuh – Kel. Cipete

Adalah ahli waris dari H. SUPRIAN Bin H. WASID.

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : EEN HERYAH

Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Bunyuh RT. 10 RW. 04 Kel. Cipete Kec. Curug Kota Serang

Untuk menandatangani/mengambil Tabungan di PT. BANK RAKYAT INDONESIA (BRI)

Britama Cabang Serang, Atas nama alm. H. SUPRIAN Bin H. WASID.

Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan bilamana
diperlukan serta berani di angkat sumpah atas kebenarannya.

Curug, 27 Desember 2018

Yang Menerima Kuasa Yang memberi kuasa :
1. HJ. RUBIAH ( …………. )

2. ETI SURYATI ( …………. )

EEN HERYAH
3. AHMAD NASURI ( …………. )

4. SAHRULLAH ( …………. )

Saksi-Saksi : Mengetahui;
Kepala Kelurahan Cipete
1. ..............................
2. ..............................
________________________
NIP. ..........................................
Mengetahui;
Camat Curug

______________________________
NIP. ....................................................