PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN PURWOASRI
DESA TUGU

SURAT PERNYATAAN

----Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : ----------------------------------------------------

Nama : SAMIRAPIK, 10-12-1968
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Tugu RT/RW 003/002, Kec. Purwoasri, Kab. Kediri

----Dengan ini menyatakan bahwa yang tertulis pada :

- Kartu Tanda Penduduk (KTP) : SAMIRAPIK, 10-12-1968
- Kartu Keluarga (KK) : SAMIRAPIK, 10-12-1968
- Sertifikat : No. 148 Tugu : SAMIRAFIK, 01-01-1968

Adalah benar-benar nama satu orang dan orangnya adalah sama.

---- Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Kediri, 03 September 2020

Yang menyatakan,

SAMIRAPIK

Mengetahui,
Kepala Desa Tugu

H. MASHUDI
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KEDIRI
KECAMATAN ........................
DESA/KELURAHAN .......................

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa / Lurah ..................................

Kecamatan .............................. Kab/Kota Kediri .......... Propinsi Jawa Timur.
Menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah : Sertifikat Hak Milik Nomor : ........ tanggal ..................
Luas ....... M2, tertulis atas nama : .........................................................
dengan batas-batas tanah adalah sebagai berikut :
 Utara :
 Timur :
 Selatan :
 Barat :
2. Tanah tersebut tidak sedang dalam keadaan sengketa, tidak disita, tidak dijaminkan, dan
tidak sedang dalam pengikatan dengan pihak lain.
3. Menurut pasar wajar daerah setempat, harga tanah sbs Rp. .............................. m2
4. Apabila di atas tanah tersebut berdiri sebuah bangunan, maka menurut penelitian pasar
wajar, harga bangunan yang ada sbs Rp. ------------

Sehingga harga tanah dan atau bangunan adalah :

 Tanah : Rp.

 Bangunan : Rp.

 Jumlah : Rp.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian jaminan
untuk pengajuan kredit di Bank BRI Cabang Kediri
Kediri,
Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa/Lurah

__________ ________________