PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN PASAR BAWAH
Jln.Gotong Royong Rt.04 Rw.02 lahat 31412

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : / PSW / X / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Edy Sahrun

Nip : 19621985031005

Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK.I / III d

Jabatan : Lurah Pasar Bawah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa barang – barang sebagaimana pada daftar dan fhoto terlampir memang benar rusak berat dan tidak
efisien lagi digunakan untuk kepentingan dinas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab

Lahat, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

 Lurah Pasar Bawah

Edy Sahrun

Nip.196209111985031005

Catatan :
‘- Buat daftar lampiran khusus yang Rusak Berat
‘- lengkapi foto asli sesuai dengan daftar lampiran barang dan tulis nama barang,
Nomor register, dan tahun perolehan barang tersebut.

PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN PASAR BAWAH
Jln.Gotong Royong Rt.04 Rw.02 lahat 31412
 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : / PSW / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edy Sahrun

Nip : 196209111985031005

Pangkat : Penata TK.I

Jabatan : Lurah Pasar Bawah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa barang – barang sebagaimana pada daftar terlampir memang tidak diketahui lagi keberadaan fisiknya / tidak
ada.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Lahat, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Lurah Pasar Bawah

Edy Sahrun

Nip.196209111985031005
 DAFTAR NAMA DAN NIK YANG DIAJUKAN UNTUK VAKSIN TAHAP I

OLEH ASN PADA KELURAHAN PASAR BAWAH

No Nama / NIP Pangkat / Gol Nama dan NIK yang diajukan sebagai peserta Vaksin Tahap I

Nama NIK

1. HELMANSYAH,SE 1.Jhon Kanedi Nik : 1604100903780008

Penata / IIIc
NIP.197508042008011001 2. Herlianan Nik : 3671094903770004

2. ISTI NURLELA,SE 1.Putriani Nik : 1604174610790003

Penata Muda TK.I /IIIb
NIP.196906241990032002 2. Sugiartini Nik : 1604105801760006

3. HERNAWATI,SE 1.Damran Nik : 1604100309510001

Penata Muda TK.I /IIIb
NIP.198609062007012002 2.Hikmah Nurfauzi Nik : 1604101208000014

4. JUNIA SANTI,SE 1.Maryati Nik : 1604104405740004

Penata Muda TK.I /IIIb
NIP.198106202010012002 2.Nurhayati Nik : 1604107112430040

5. SHERLY,SE 1.Yuliansyah Nik : 16041005027660008

Penata Muda TK.I /IIIb
NIP.197703032010012003 2.Abdul Rahman Nik : 1604101309730002

6. APRIANTI 1.Suhai Nik : 1604100107560121

Penata Muda / IIIa
NIP.197304222007012004 2.Jhon Kipli Nik : 1604101707840016

7. TANTI 1.Herlianah Nik : 1604 101007400001

Penata Muda / IIIa
NIP.198211062010012006 2.Yulpa Nik : 1604104106840016

8. DEDI SUPRIADI 1.A.Bahrun Nik : 1604101007400001

Pengatur Muda TK.I / IIb
NIP.1997311112012121002 2.Siti Khairiah Nik : 1604105509400002

Lurah Pasar Bawah

 DAFTAR NAMA DAN NIK YANG DIAJUKAN UNTUK VAKSIN TAHAP I
OLEH ASN PADA KELURAHAN PASAR BAWAH

Nama dan NIK yang diajukan sebagai peserta Vaksin Tahap I

No Nama / NIP Pangkat / Gol
Nama NIK

1. HELMANSYAH,SE 1.Jhon Kanedi Nik : 1604100903780008

NIP.197508042008011001 Penata / IIIc 2. Herlianan Nik : 3671094903770004

2. ISTI NURLELA,SE 1.Putriani Nik : 1604174610790003

NIP.196906241990032002 Penata Muda TK.I /IIIb 2. Sugiartini Nik : 1604105801760006

3. HERNAWATI,SE 1.Damran Nik : 1604100309510001

NIP.198609062007012002 Penata Muda TK.I /IIIb 2.Hikmah Nurfauzi Nik : 1604101208000014
4. JUNIA SANTI,SE 1.Maryati Nik : 1604104405740004
NIP.198106202010012002 Penata Muda TK.I /IIIb 2.Nurhayati Nik : 1604107112430040

5. SHERLY,SE 1.Yuliansyah Nik : 16041005027660008

NIP.197703032010012003 Penata Muda TK.I /IIIb 2.Abdul Rahman Nik : 1604101309730002

6. APRIANTI 1.Suhai Nik : 1604100107560121

NIP.197304222007012004 Penata Muda / IIIa 2.Jhon Kipli Nik : 1604101707840016

7. TANTI 1.Herlianah Nik : 1604 101007400001

NIP.198211062010012006 Penata Muda / IIIa 2.Yulpa Nik : 1604104106840016

8. DEDI SUPRIADI 1.A.Bahrun Nik : 1604101007400001

NIP.1997311112012121002 Pengatur Muda TK.I / IIb 2.Siti Khairiah Nik : 1604105509400002

Lurah Pasar Bawah,

HELMANSYAH, S.E
NIP. 197508042008011001