FORMULIR A

CALON KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)/KUASA PENGGUNA BARANG (KPB)

TAHUN ANGGARAN 2012

1) Nama SKPD : Bagian Umum & Protokol Setko Adm. Jakarta Barat
2) Kode Unit : 1.20.120 Kota Administrasi Jakarta Barat

A. Kepala SKPD
1. Nama : H. BURHANUDDIN
2. NIP/NRK : 195406291980011001
3. Pangkat/Golongan : IV/c
4. Tempat & Tanggal Lahir : Bima, 29 Juni 1972

B. 1. Calon KPA/KPB pada : H. HENDRA HIDAYAT

2. Jabatan Calon KPA/KPB : Kepala Bagian Umum & Protokol

Jakarta, 18 Oktober 2011

WALIKOTA JAKARTA BARAT,

H. BURHANUDDIN
NIP 195406291980011001
 FORMULIR A

CALON KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)/KUASA PENGGUNA BARANG (KPB)

TAHUN ANGGARAN 2012

1) Nama UKPD : Bagian Umum & Protokol Setko Adm. Jakarta Barat
2) Kode Unit : 1.20.120 Kota Administrasi Jakarta Barat

A. Kepala UKPD
1. Nama : H. HENDRA HIDAYAT
2. NIP/NRK : 197211191991011001
3. Pangkat/Golongan : IV/a
4. Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Nopember 1972

B. 1. Calon KPA/KPB pada : Bagian Umum & Protokol Setko Adm. Jakarta Barat
2. Jabatan Calon KPA/KPB : Kepala Bagian Umum & Protokol

Jakarta, 18 Oktober 2011

KEPALA BAGIAN UMUM & PROTOKOL

SETKO ADM. JAKARTA BARAT,

H. HENDRA HIDAYAT
NIP 197211191991011001
 FORMULIR B

CALON PENGURUS BARANG

DAN ATASAN LANGSUNGNYA TAHUN ANGGARAN 2012

1) Nama SKPD/UKPD : Bagian Umum & Protokol Setko Adm. Jakarta Barat
2) Kode Unit : 1.20.120 Kota Administrasi Jakarta Barat

A. Atasan Langsung
1. Nama
2. NIP/NRK
3. Pangkat/Golongan
4. Tempat & Tanggal Lahir
: H. HENDRA HIDAYAT
: 197211191991011001
: Kepala Bagian Umum & Protokol Setko Adm. JB
: Jakarta, 19 Nopember 1972

B. Calon Pengurus Barang

1. Nama : ZAENUDIN, S.Sos, MAP
2. NIP / NRK : 196401011985031023
3. Pangkat/Golongan : III/c
4. Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Januari 1965
5. Pendidikan Tertinggi : S2
6. Masa Jabatan Pengurus : 2012
Barang

Jakarta, 18 Oktober 2011

KEPALA BAGIAN UMUM & PROTOKOL

SETKO ADM. JAKARTA BARAT,

H. HENDRA HIDAYAT
NIP 197211191991011001
 FORMULIR C

CALON PENYIMPAN BARANG

DAN ATASAN LANGSUNGNYA TAHUN ANGGARAN 2012

1) Nama UKPD : Bagian Umum & Protokol Setko Adm. Jakarta Barat
2) Kode Unit : 1.20.120 Kota Administrasi Jakarta Barat

A. Atasan Langsung
1. Nama
2. NIP/NRK
3. Pangkat/Golongan
4. Tempat & Tanggal Lahir
: H. HENDRA HIDAYAT
: 197211191991011001
: IV/a
: Jakarta, 19 Nopember 1972

B. Calon Penyimpanan Barang

1. Nama : IYAN SOFHIYAN
2. NIP / NRK : 195707281983031000
3. Pangkat/Golongan : III/b
4. Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Juli 1957
5. Pendidikan Tertinggi : SLTA
6. Masa Jabatan Penyimpan : 2012
Barang

Jakarta, 18 Oktober 2011

KEPALA BAGIAN UMUM & PROTOKOL

SETKO ADM. JAKARTA BARAT,

H. HENDRA HIDAYAT
NIP 197211191991011001
 FORMULIR D

CALON BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

DAN ATASAN LANGSUNGNYA TAHUN ANGGARAN 2012

1) Nama UKPD : Bagian Umum & Protokol Setko Adm. Jakarta Barat
2) Kode Unit : 1.20.120 Kota Administrasi Jakarta Barat

A. Atasan Langsung
1. Nama : H. HENDRA HIDAYAT
2. NIP/NRK : 197211191991011001
3. Pangkat/Golongan : IV/a
4. Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Nopember 1972

B. Calon Bendahara Pengeluaran Pembantu

1. Nama
2. NIP / NRK
3. Pangkat/Golongan
4. Tempat & Tanggal Lahir
5. Pendidikan Tertinggi
6. Masa Jabatan Bendahara
7. Tidak Pernah Terkena Peringatan
8. Jabatan
9. Masa Kerja
10 Sertifikasi Bendahara
: SRI WAHYUNINGRUM
: 196307011985092002
: III/b
: Wonosobo, 1 Juli 1963
: SLTA
: 1 tahun
: Staf Bagian Umum & Protokol Setko Adm. JB
: 26 Tahun
: Nomor .............. Tanggal ......................

Jakarta, 18 Oktober 2011

KEPALA BAGIAN UMUM & PROTOKOL

SETKO ADM. JAKARTA BARAT,

H. HENDRA HIDAYAT
NIP 197211191991011001
Nomor : / -078 Jakarta, 17 Oktober 2011
Sifat : Segera
Lampiran : 2 lembar
Hal : Penyampaian usulan KPA dan Kepada
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yth. Ka. Bag Keuangan
Tahun Anggaran 2012 Setko Adm. Jakarta Barat
di
Jakarta

Menanggapi surat Walikota Jakarta Barat Nomor 56/SE/2011

tanggal 3 Oktober 2011 hal Usulan Calon KPA/KPB, Bendahara
Penerimaan, Bendahara Pengeluaran, Bendahara Penerimaan Pembantu,
Bendahara Pengeluaran Pembantu, Pengurus Barang dan Penyimpanan
Barang Tahun Anggaran 2012, bersama ini saya sampaikan usulan
dimaksud sebagaimana terlampir

Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih

KEPALA BAGIAN UMUM & PROTOKOL

SETKO ADM. JAKARTA BARAT,

H. HENDRA HIDAYAT
NIP 197211191991011001
 FORMULIR B

CALON PENYIMPAN BARANG / PENGURUS BARANG (*

DAN ATASAN LANGSUNGNYA TAHUN ANGGARAN 2012

1) Nama SKPD/UKPD : Bagian Umum & Protokol Setko Adm. Jakarta Barat
2) Kode Unit : 1.20.120 Kota Administrasi Jakarta Barat

A. Atasan Langsung
1. Nama
2. NIP/NRK
3. Pangkat/Golongan
4. Tempat & Tanggal Lahir
: H. HENDRA HIDAYAT
: 197211191991011001
: Kepala Bagian Umum & Protokol Setko Adm. JB
: Jakarta, 19 Nopember 1972

B. Calon Penyimpanan Barang, Pengurus Barang (*

1. Nama :
2. NIP / NRK :
3. Pangkat/Golongan :
4. Tempat & Tanggal Lahir :
5. Pendidikan Tertinggi :
6. Masa Jabatan Penyimpan :
Barang/Pengurus Barang

Jakarta, 18 Oktober 2011

KEPALA BAGIAN UMUM & PROTOKOL

SETKO ADM. JAKARTA BARAT,

H. HENDRA HIDAYAT
NIP 197211191991011001
KPA : H. Hendra Hidayat
Bendahara Pengeluaran : Bu Ningrum
Pengurus Barang : Zaenudin, MAP
Penyimpanan Barang : Iyan Sofhiyan
Pengurus Barang Bag. Umum : Rahmat Rustandi