SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing – masing dari pihak
Pihak Kesatu
Nama : Euis Kartika
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 29 September 1976
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cipadung RT 05 RW 02 Kelurahan Cipadung Kecamatan
Cibiru Kota Bandung
Pihak Kedua
Nama : Herman
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 15 Februari 1973
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cipadung RT 05 RW 02 Kelurahan Cipadung Kecamatan
Cibiru Kota Bandung
Saksi
Nama : Agus
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 17 Agustus 1955
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cipadung RT 05 RW 02 Kelurahan Cipadung Kecamatan
Cibiru Kota Bandung
Pada hari ini …… tanggal ………… kami menyatakan yang sebenar – benarnya dihadapan saksi
bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga atas dasar keinginan kami
berdua tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikianlah surat pernyataan cerai ini kami buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani
Bandung,………………..

Menyetujui
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(HERMAN) (EUIS KARTIKA)

Mengetahui
SAKSI

(AGUS)