SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :

Nama : Rini
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 19 Oktober 1975
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen
Alamat : Dsn Gampingan RT 032 RW 006 Wonokerto Bantur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Mengajukan Gugatan cerai kepada suami saya atas nama :
Nama : Lukman Hakim
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 11 Agustus 1971
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Kristen
Alamat : Perum Asri Pratama Blok C23 /10 RT 003 RW 008
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan alasan – alasan sebagai berikut :

1. Suami tidak memberi nafkah lahir batin kurang lebih 14 Tahun.

2. Suami melakukan Kekerasan dalam rumah tangga secara fisik.
3. Suami tidak memberi nafkah pada anak kandungnya.
4. Suami tidak di ketahui keberadaannya.

Demikian alasan-alasan permohonan saya, Semoga bapak dapat memberi izin perceraian ini
dan atas perkenaan bapak ibu kami ucapkan terima kasih.

Malang, 23 Mei 2023

PIHAK PERTAMA

RINI

SAKSI-SAKSI
Saksi 1 Saksi 2

Ariesa Indah Ana Maria

Mengetahui,
Pejabat Kepala Desa Wonokerto Bantur

( .......................................)