SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa:

Pihak I

Nama : Sufran W Daud

Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komo Luar Lingk.I Manado
Dalam hal ini disebut Pihak I yang meminta cerai.

Pihak II

Nama : Nurfika Kurniati Maliki

Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Ternate Tanjung Lingk.II
Dalam hal ini disebut Pihak II yang memberi cerai.

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah
sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan
atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk
apapun juga.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai
bukti cerai yang sah sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaan kedua
belah pihak tanpa ada paksaan dari siapapun juga untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manado,
2020

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I                                            Pihak II

Sufran W Daud            Nurfika Kurniati Maliki

Saksi Pihak I                                  Saksi Pihak II

1. Zaenab Hadi  ......................................                 1. Taufik

Maliki ........................................

2. Asikin Nur Hadi  .................................                 2. Julistia Mavaza

Maliki .........................