SURAT PERNYATAAN PERCERAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JHONSON SILITONGA

NIK : 1209230204750001

Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 02 April 1975

Agama : Islam

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

Nama : DARA ELVINA LUBIS

NIK : 1209236606800001

Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 26 Juni 1980

Agama : Islam

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Masing – masing Pihak menyatakan bahwa benar dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan
pihak manapun bahwasanya telah menikah sirih Tahun 1998
2. Masing – Masing Pihak menyatakan bahwa benar dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan
pihak manapun bahwasanya karena tidak ada kecocokan telah pisah pada Tahun 2012
3. Pihak I berjanji tidak akan menuntut apapun kepada Pihak II baik dari materi dan lain – lain
4. Surat Pernyataan ini sebagai bukti bahwa Pihak I dan Pihak II sudah tidak bersama / cerai

Demikian Surat Pernyataan Perceraian ini dibuat dengan pikiran waras dan tanpa ada tekanan
oleh pihak manapun

Kisaran, 14 September 2018

Pihak I Pihak II

JHONSON SILITONGA DARA ELVINA LUBIS

Saksi – Saksi

1. H. SILITONGA ( Orang Tua Pihak I ) ( ………………. )

2. SANGGAM S ( Abang Pihak I ) ( ………………. )
3. MURCIK ( Orang Tua Pihak II ) ( ………………. )
4. LILIANA LUBIS ( Kakak Pihak II ) ( ………………. )