SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sebagai Pihak I :
Nama : MUH.ISHAK
Tempat / Tgl Lahir : Tuoy, 01 Agustus 1988
Alamat : Kel. Tobeu, Kec. Unaaha, Kab. Konawe
Agama : Islam
Suku : Tolaki

Sebagai Pihak II :
Nama : MADE DESI MARIANI
Tempat / Tgl Lahir : Lamoare, 25 Me 1995
Alamat : Desa loya, Kec. Lamoare Kab. Kolaka Timur
Agama : Hindu
Suku : Bali

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai pihak pertama bersedia di tuntut atau
dilaporkan apabila melakukan kekerasan atau berkata-kata yang merendahkan kepada
pihak kedua.

Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal kepada kedua bela pihak, maka saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan atau di pihak kepolisian.

Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Unaaha, Juni 2016

Pihak I Pihak II

MUH.ISHAK MADE DESI MARIANI

Saksi-saksi;
1. (..........................)

2. (..........................)

3. (..........................)