SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budi Prasetyo

Tempat, Tanggal lahir : Yogyakarta, 18 Juli 1993

Umur : 27

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jalan Setia Budi Indah No.33

Menyatakan bahwa:

Nama : Sintya Jayanti

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 4 Juli 1991

Umur : 29

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jalan Setia Budi Indah No.33

Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada tanggal 4
Agustus 2020 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk bertanggung
jawab sesuai hukum yang berlaku.

Bandung, 17 September 2020

Yang menyatakan

Thomas Alfonso

Saksi I

Ridwan Hasan

Saksi II

Bimo Aldian

Mengetahui,

Lurah

Edy Simangunsong