Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : M. Aziz Khoiri S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : 25 Desember 1994
Pendidikan : S1 Pendidikan Seni Drama, Tari dan Musik
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Irian Ngasinan Jetis Ponorogo
Pekerjaan : Guru kelas SMPN 1 Jetis
Agama : Islam
No. HP : 085210398005

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggung jawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

19 September 2023
Yang Membuat Pernyataan

M. Aziz Khoiri S.Pd


SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : M. Aziz Khoiri S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : 25 Desember 1994
Pendidikan : S1 Pendidikan Seni Drama tari dan musik
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Irian Ngasinan Jetis Ponorogo
Pekerjaan : Guru kelas SMPN 1 Jetis
Agama : Islam
No. HP : 085210398005

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

19 September 2023
Yang Membuat Pernyataan

M. Aziz Khoiri S.Pd


SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI APARATUR PEMERINTAH DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : M. Aziz Khoiri S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : 25 Desember 1994
Pendidikan : S1 Pendidikan Seni Drama tari dan musik
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Irian Ngasinan Jetis Ponorogo
Pekerjaan : Guru kelas SMPN 1 Jetis
Agama : Islam
No. HP : 085210398005

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah sebagai
aparatur pemerintah desa Ngasinan, Kecamatan Jetis Kabupaten Ponorogo, baik di wilayah
Kabupaten Ponorogo dan/atau Kabupaten/Kota di seluruh Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

19 September 2023
Yang Membuat Pernyataan

M. Aziz Khoiri S.Pd


SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA SEBAGAI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : M. Aziz Khoiri S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : 25 Desember 1994
Pendidikan : S1 Pendidikan Seni Drama tari dan musik
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Irian Ngasinan Jetis Ponorogo
Pekerjaan : Guru kelas SMPN 1 Jetis
Agama : Islam
No. HP : 085210398005

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia sebagai
anggota badan permusyawaratan desa Ngasinan, Kecamatan Jetis, Kabupaten Ponorogo dan
apabila saya mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon anggota badan
permusyawaratan desa bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggung jawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

19 September 2023
Yang Membuat Pernyataan

M. Aziz Khoiri S.Pd

Anda mungkin juga menyukai